急性肾损伤RIFLE分级标准量表

急性肾损伤RIFLE分级标准量表一、文档定位与适用范围本量表是急诊、ICU、肾病内科、心内科、外科等科室识别和分级急性肾损伤（AcuteKidneyInjury,AKI）的床旁决策工具。RIFLE是Risk（危险）、Injury（损伤）、Failure（衰竭）、Loss（丧失）、ESRD（终末期肾病）的缩写，前三级（R/I/F）为AKI严重程度分级，后两级（L/ESRD）为预后结局分级。读本文档的人需要在10分钟内完成一次分级判断，并据此决定监测频率、会诊时机和用药调整；因此本文档以「可查表、可计算、可追溯」为编写目标，全部分级指标直接给出数值判据与操作步骤。适用对象：年满18岁的住院及急诊患者。不适用于：出生至18岁以下人群（应采用pRIFLE或儿科KDIGO修正标准）、慢性肾脏病5期长期透析患者（此类患者仅在透析间期出现新发AKI时参照评估）、肾移植患者（参照移植专科标准）。依据文件：AcuteDialysisQualityInitiative（ADQI）工作组2004年发布的RIFLE共识标准，以及《急性肾损伤诊断与防治中国专家共识》。本量表与后续KDIGO（2012）标准的对应关系见第五节，两套标准不得在同一病历中混用。二、分级判据总表2.1核心量表分级依据两条主线，任一条达标即入该级别，取两者中较重者定级：•血清肌酐（SCr）标准：以基线肌酐为参照计算变化幅度•尿量（UO）标准：以连续计时尿量为准分级血肌酐标准尿量标准预后分级Risk（危险，R）SCr升高至基线的1.5倍；或GFR下降>尿量<0.5—Injury（损伤，I）SCr升高至基线的2.0倍；或GFR下降>尿量<0.5—Failure（衰竭，F）SCr升高至基线的3.0倍；或SCr≥4.0 mg/dL（353.6 μ尿量<0.3—Loss（丧失，L）——肾功能完全丧失持续>4ESRD（终末期肾病，E）——肾功能完全丧失持续>32.2关键定义•基线肌酐：优先取本次发病前7~90天内最近一次门诊或住院检测的SCr值。若无此数据，按ADQI建议用MDRD公式反推，设定基线GFR为75 •肾功能完全丧失（Loss/ESRD判据）：GFR<15•单位换算：SCr的1 2.3定级操作步骤（床旁5步法）1.确认基线肌酐：查询近90天检验记录；查不到则用MDRD反推，并在病历中注明「估算基线」。2.计算比值：本次SCr÷基线SCr，得到倍数。3.核对尿量：是否留置尿管或使用称重式尿袋；未监测尿量的非少尿患者按SCr单线定级，同时在护理记录中注明「尿量未监测」。4.按总表逐级比对，R/I/F取SCr与尿量两条标准中较重的一级。5.在病程记录中书写格式：RIFLE-F（SCr3.2倍于基线；尿量标准未达标），写明定级依据，禁止只写「AKI」。三、分级判定中的易错点与纠偏规则分级错误的主要来源不是记不住数值，而是参照系选错、单位混用和时间窗失控，本章给出逐条纠偏规则。3.1基线肌酐选择的优先顺序优先本次发病前7~90天内的实测SCr；若不具备，其次查询同次住院更早时段的最低SCr（前提是患者当时无AKI证据）；均不具备则用MDRD反推（假设基线GFR为75 3.2尿量标准的执行细节•体重取入院实测体重，禁止用患者自报体重或历史体重，肥胖患者误差可达20%以上，直接导致R级与I级误判。•尿量必须按「每小时、每公斤」折算，不能只看24小时总量——24小时总量720mL的患者若均匀分布并不达F级，若集中在前4小时排出而后12小时无尿，则已达无尿标准。•未留置尿管的患者可使用称重尿垫（每1g湿重约等于1mL尿量）估算；严禁为评估AKI而常规留置导尿管（导尿管本身是尿路感染和继发AKI的危险因素）。3.3混淆排除•必须先排除肾前性假象：脱水、利尿剂使用后24小时内的肌酐浓度性升高（血容量浓缩而非真实GFR下降），可在补液试验（0.9%氯化钠250~500mL在30~60分钟内输注）后2小时复测SCr，若回落至基线1.5倍以内则不定为AKI。•慢性肾脏病基础上叠加AKI（AKI-on-CKD）患者照常使用本量表，但必须在定级后标注「CKD基础，基线肌酐为CKD期水平」，此类患者的R级也可能已具临床危险性。四、分级后的处置要求分级本身不治疗患者，分级的价值在于触发对应强度的处置动作。各级别的处置要求如下，出问题时的回退与升级路径一并给出。4.1Risk（R级）•处置：停用/减量所有肾毒性药物（NSAIDs、氨基糖苷类、对比剂、ACEI/ARB需结合血压评估）；核对液体出入量，目标维持尿量≥0.5•责任：主管医师在4小时内下达上述医嘱并记录停用药物清单。•升级路径：若48小时内SCr涨幅≥0.3 mg/dL4.2Injury（I级）•处置：完成病因三分类鉴别（肾前性/肾性/肾后性）：肾前性行补液试验；肾后性4小时内完成泌尿系超声查梗阻；肾性结合尿沉渣、尿钠、用药史判断。SCr每12小时复查，血钾每12小时复查（血钾≥6.0•会诊：24小时内请肾内科会诊；ICU患者由ICU团队直接处置并在病程记录中体现。•升级路径：出现F级任一判据，或出现容量过负荷（体重较基线增加>104.3Failure（F级）•处置：评估RRT指征——经典指征为顽固性高钾血症（药物处理后血钾仍≥6.5 mmol/L•监护：转入具备连续监护条件的病区，每小时记录尿量与生命体征。•回退路径：RRT期间每24小时评估脱离指征；SCr回落至基线2倍以内且尿量>0.54.4Loss与ESRD（结局分级）进入F级且肾功能未在4周内恢复的患者，由肾内科门诊建立随访档案，按周评估GFR；持续超过3个月者判定为ESRD，转入肾脏替代治疗长期管理路径（血液透析/腹膜透析/移植评估），并在病历中将结局归档为RIFLE-L或RIFLE-E。五、与KDIGO标准的对应关系KDIGO（2012）标准在RIFLE基础上增加了「48小时内SCr绝对升高≥0.3RIFLE分级对应KDIGO分期差异要点RiskAKI1期KDIGO1期额外包含48h内SCr绝对升高≥0.3InjuryAKI2期判据基本一致FailureAKI3期KDIGO3期额外包含RRT启动与GFR<35 mL/(min·1.73mLoss/ESRD—KDIGO不设结局分级，需另行记录六、质量控制与登记科室每月由质控员抽取10份AKI病历核查三项指标：基线肌酐选择是否合规、定级依据是否在病程记录中写明、各级处置时限（R级4小时医嘱、I级24小时会诊、F级RRT评估）是否达成。任一项不合规即登记入《AKI分级质控整改表》，主管医师5个工作日内完成整改说明，质控员复核后归档；连续2个月同一问题重复出现者，纳入科室培训计划再考核。七、附录A：RIFLE分级登记表（样表）项目内容患者姓名/住院号张某某/XXXXXXXX年龄/性别/体重岁/男·女/kg（入院实测）基线SCr（来源）μmol/L本次SCr及检测时间μmol/L，__年月日SCr/基线倍数倍近6/12/24h尿量mL→折算mL/(kg·h)RIFLE定级R/I/F/L/E（圈选）定级依据（SCr/尿量，取较重者）肾毒性药物停用清单会诊及时间复查计划（SCr/血钾/尿量频率）记录医师签名/时