临床静脉留置针输液后引发静脉血栓事件RCA分析

血管的“隐形杀手”一例静脉留置针输液后引发静脉血栓事件RCA分析外一科——目录01020304WHATWHYHOWACTION个案发生过程近端原因分析根本原因确认开展改善行动第一阶段第二阶段第三阶段第四阶段个案发生过程近端原因分析根本原因确认开展改善行动事件回顾2月27日下午3月5日09:00左右2月25日3月3日3月4日17:00左右4月4日↓↓↓↓↓输注赖氨匹林时出现患者出院，拔针时穿患者入院当日，护士因左上肢输注不畅，患者完成全部静脉治患者复诊，主诉右上疗用药。输注不畅、穿刺部位责任护士拔针后，在刺点发红，无肿胀、肢原扎针处有条索状在患者右侧前臂中段分泌物，按压稍痛，肘正中静脉行普通留发红，无肿胀、分泌右侧前臂上段（距2硬结（长约4cm），置针输液。输注液体物，按压稍痛，无硬月25日穿刺点上方3-无硬结及条索；责任按压微痛，无红肿、结及条索。立即拔除4cm处）更换正压留护士告知患者回家后分泌物；行超声检查，(0.9%氯化钠250ml+七叶皂甙钠留置针，选择对侧上置针穿刺，输注液体对穿刺部位冷敷，后示：右侧肘正中静脉与此前一致。10mg（1次/日）、肢重新穿刺输液，给续未对患者进行跟踪血栓形成；治疗方案甘露醇注射液125ml予患肢冷敷，并外用随访。(利伐沙班10mg/次、（1次/日）、0.9%氯喜辽妥（按说明书使1次/日口服；多磺酸化钠100ml+赖氨匹用），处理后患者局粘多糖乳膏外用2-3部症状缓解，无疼痛。次/日；双氯芬酸二林1g（2次/日）。乙胺乳胶剂外敷3-4次/日）。处理：拔针、右侧处理：拔针、换对处理：口服+外用处理：仅告知患者核心要点：无异常。核心要点：无异常。侧穿刺、冷敷+喜》处理：仪告知息冷敷，未随访。上肢新部位更换正药物，告知注意事辽妥→症状缓解。压留置针穿刺。项，上报不良事件。第一阶段第二阶段第三阶段第四阶段个案发生过程近端原因分析根本原因确认开展改善行动步步惊心药物成分理化性质利伐沙班是多磺酸粘多糖双氯芬酸二乙胺作用通过抑制FXa，减少凝血酶的产生，从而达到预防或减少血栓形成的作用抗血栓的作用，能够防止浅表血栓的形成，并且能够促进它们的吸收，还能够阻止局部炎症的发展和加速血肿的吸收，以促进正常结缔组织的再生过抑制前列腺素合成，减轻局部红肿、疼痛及炎症反应。方法10mg/次，每日1次在静脉炎面积区域中点的上方挤出3~4cm长的喜辽妥软膏，延静脉炎血管的走势方向以螺旋式的于法轻轻涂抹清洁皮肤后取适量药膏（约3-5厘米）涂抹于患处，轻柔按摩至吸收。第一阶段第二阶段第三阶段第四阶段个案发生过程近端原因分析根本原因确认开展改善行动严重程度矩形分析（SAC）频率/结果严重重度中度轻度轻微数周11233一年数次112341-2年一次122342-5年一次123445年以上23344严重重度中度轻度轻微非疾病因素死亡，或有以下之状:1.手术部位或病人身份错误2.院内自杀3.器物或物料留置体内需手术移除4.血管内气栓塞致死或导致严重神经学后遗症5.输血相关之溶血反应6.药物错误致死7.产妇致死或因生产所致之严重后遗症8.新生儿遗失或抱错婴儿9.现行法律所规定须报告的事项病人因非疾病因素造成永久性功能丧失或有以下情况:1.因医疗意外致容貌毁2.心智障碍病人走失3.对病人发生身体或语言恐吓或威胁事件病人因非疾病因素造成永久性功能障碍，或有以下情况:1.因医疗意外事件造成住院时间延长2.因医疗意外事件需后续之手术处置病人因非疾病因素导致医疗照护增加，包括以下情况:1.再评估或诊断2.额外的医疗处置3.转至其他医疗机构病人虽发生意外事件，但未造成任何伤害也无需额外医疗照护。根据严重度评估分级（SAC）评估为轻度伤害，发生频率为1-2年一次，SAC等级为3级，需启动RCA进行深度分析这一类型的错误一旦发生，后果不容忽视，因此需要及时采取改进措施第一阶段第二阶段第三阶段第四阶段个案发生过程近端原因分析根本原因确认开展改善行动组织RCA成员以及问题提出事件（WHAT）姓名：薛某某年龄：53岁性别：女患者因“颈痛”入院，留置针输液治疗，期间曾出现输注不畅、穿刺点发红及按压痛，经拔针、换侧穿刺、冷敷等处理后缓解；出院时仍有局部发红和压痛，仅被告知冷敷但未随访。术后一月复查时，原穿刺处发现条索硬结（长约4cm），超声确诊为右侧肘正中静脉血栓形成，随后给予口服及外用药物治疗，并上报不良事件。维度内容何时（WHEN）2026.2.25~2026.4.4何地（WHERE）病区影响人员(WHO)患者、护士为何进行RCA(WHY)经严重程度矩形分析（SAC）判定此次不良事件为3级不良事件职务姓名科室年龄学历职称工作内容组长张*蕾外一科40本科主管护师组织、协调组员韩*庆外一科38本科主管护师事件追踪、数据收集牛*外一科32本科主管护师事件追踪、措施落实陈*外一科31本科主管护师资料收集，措施落实袁*乐外一科29本科护师数据收集、措施落实马*云外一科28本科护师措施落实、标准化与总结池*融外一科25本科护士措施落实马*外一科25本科护士措施落实倪*婷外一科25大专护士措施落实第一阶段第二阶段第三阶段第四阶段个案发生过程近端原因分析根本原因确认开展改善行动事件回顾资料收集以及时间序列表人员访谈流程追溯总结要点查看医嘱单及随访本对输液工具的选择及输注液根据事件出现的漏洞提寻找事件漏洞体的PH值等浓度等进行调查出针对性的整改措施通过人员访谈了解事通过流程追溯发现关头脑风暴，对事件发生件的概括键问题环节的全过程，进行总结记录查看重点改进设备药品调查时间事件补充材料正确做法问题点2月25日患者入院，右侧前臂留置针输液七叶皂苷钠、甘露醇、赖氨匹林无异常-2月27日下午输注赖氨匹林时出现输注不畅、穿刺点发红、按压痛拔针、换对侧穿刺、冷敷+喜辽妥→症状缓解无异常-3月3日左侧输注不畅，更换正压留置针继续输液更换穿刺部位为右侧前臂上段（原穿刺点上方3-4cm）应更换血管穿刺违反“同一侧上肢反复穿刺”的原则，未评估右侧上肢原有穿刺部位的血管恢复情况3月4日17:00左右完成全部静脉治疗-无异常3月5日09:00左右出院拔针时穿刺点发红、按压痛仅告知冷敷，未后续跟踪随访及时跟踪随访，早期干预治疗未及时随访了解患者情况4月4日术后复诊：诉原穿刺处条索硬结，超声确诊：右侧肘正中静脉血栓形成。利伐沙班口服+外用药物，告知注意事项无异常-第一阶段第二阶段第三阶段第四阶段个案发生过程近端原因分析根本原因确认开展改善行动近端原因分析为什么静脉留置针输液后会引发静脉血栓？高渗性及强刺激性液体叠加使用药品使用高刺激性液体未及时发现、处置穿刺部位异常出院环境居家缺乏专业护理指导公众号·中卫护研院料人患者依从性差高渗性及强刺激性患者输液工具选液体叠加使用用药知识风险意识工作安排重点时段择不合理掌握不全薄弱血管条件差药品监管松懈不合理输液护士工具使用高刺激性液体留置针材质差静脉炎分日常药物相关宣教不到位级不掌握知识培训不足未落实随访随访制度内交接班落实穿刺侧肢体未及时发现、处容不健全不到位制度缺乏活动置穿刺部位异常流程与_住院方法制度环境出院环境未选择合适冲封管护理安全管理制度，的穿刺部位不规范可操作性不强居家缺乏专业法环第一阶段第二阶段第三阶段第四阶段个案发生过程近端原因分析根本原因确认开展改善行动特性要因评价表特性要因评价表问题小组成员打分汇总排名选主题中原因小原因张蓓蓓韩言庆牛娜陈娜袁乐乐马卓云倪云彬马丽池冰融静脉留置针输液后引发静脉血栓特性要因患者患者依从性差31313113117血管条件差33533153127护士工作安排不合点时段监管松药知识掌握不全555553555431☆风险意识薄弱553155355374日常药物相关知识培训不足31333313323基础知识薄弱31533131323静脉炎分级不掌握35333313125住院环境穿刺侧肢体缺乏活动33511333123出院环境未及时发现、处置穿刺部位异常31331331321居家缺乏专业护理指导33333333327输液工具输液工具选择不合理555535553412☆留置针材质品高渗性及强刺激性液体叠加使用31311313117使用高刺激性液体33333333327流程与制度随访制度内容不健全555335553393☆未落实随访制度33533533331护理安全管理制度，可操作性不强553155355374☆方法交接班落实不到位31331311319未选择合适的穿刺部位35133313123组员按照1分：不重要，3分：一般重要，5分：非常重要进行评分。依照28法则得分36分以上的为要因。第三阶段第一阶段第二阶段第四阶段个案发生过程近端原因分析根本原因确认开展改善行动根本原因分析输液后出现静脉血栓WHY?随访制度内容不护理安全管理制度，可操用药知识掌握不全输液工具选择不合理冲封管不规范作性不强健全WHY?WHY?WHY?WHY?WHY?WHY?对穿刺部位血栓未按规范流程进未强调出现不适日常培训不足缺乏预见性风险意识不足禁止自行用药行WHY?WHY?WHY?WHY?出院后未及时对冲封管标准未缺乏法律意识简化宣教标准相关知识欠缺随访掌握WHY?WHY?WHY?WHY?WHY?随访制度落实冲封管培训缺乏常静脉输液标准掌握风险意识与法律安全教育不到位不到位态化不全第一阶段第二阶段第三阶段第四阶段个案发生过程近端原因分析根本原因确认开展改善行动风险意识与法律安全教育不到位冲封管培训缺乏常态化分析二分析一分析三分析四随访制度落实不到位静脉输液标准第一阶段第二阶段第三阶段第四阶段个案发生过程近端原因分析根本原因确认开展改善行动拟定改善行动WhatWhyHow决策判定对策编号WhenWhoWhere根本原因解决对策可行性经济性效益性总分实施日期负责人实施地点为什么风险意识与法律安全教育不到位进行案例分析，提高护士安全意识414139121♥对策一长期(定期)韩*庆疼痛科加强护士法律意识培养393939117♥通过护理安全培训讲解静脉输液不良反应的防范措施393739115♥不定期通过应急演练强化应急处理能力393939117♥冲封管培训缺乏常态化严格进行床边交接，共同查看患者穿刺部位情况414139121♥对策二长期牛*疼痛科明确交接的内容，确保交接完整性374141119♥护士长加强监督工作393939117♥随访制度内容不健全开展冲封管实操培训393739115♥对策三长期(定期)张*蕾疼痛科随机抽查护士冲封管操作393939117♥将冲封管规范率纳入护理质量指标353333101×不定期进行考核，不通过者强化培训393939117♥静脉输液标准掌握不全输液前后明确告知禁止自行用药、出现不适及时告知医护374141119♥对策四完善后持续运行马*云疼痛科采用反馈式宣教，要求患者或家属复述关键内容414139121♥对高风险患者进行强化宣教393939117♥第一阶段第二阶段第三阶段第四阶段个案发生过程近端原因分析根本原因确认开展改善行动拟定改善行动对策一对策名称提升护士安全意识与应急处理能力根本原因风险意识与法律安全教育不到位【改善前】护士对静脉输液风险与法律责任认知模糊【对策内容】1.进行案例分析，提高护士安全意识2.加强护士法律意识培养3.通过护理安全培训讲解静脉输液不良反应的防范措施4.通过应急演练强化应急处理能力【对策实施】负责人：韩言庆实施时间：完善后持续执行实施地点：疼痛科病区【对策实施过程】1.收集相关案例进行分析，提升护士安全意识。2.结合静脉输液的实际案例讲解相关法律法规，讨论如何合法合规应对。3.梳理静脉输液常见不良反应如过敏等情况，模拟不良事件发生前兆，训练如何快速响应。4.16/6科室组织护士进行静脉输液相关应急演练，强化应急处理能力。【对策处置】1.该对策确认为有效，须持续进行，形成常态化。【对策效果】1.护士风险与法律意识增强，应急处理能力提升，应对更规范。第一阶段第二阶段第三阶段第四阶段个案发生过程近端原因分析根本原因确认开展改善行动拟定改善行动对策二对策名称强化随访制度及落实情况根本原因随访制度落实不到位【改善前】护士对特殊患者随访不完善【对策内容】1.细化特殊患者筛查标准，明确随访全覆盖范围2.统一随访流程标准，规范随访核心内容3.落实包干责任制，压实岗位工作职责4.开展专项培训考核，提升随访专业能力5.健全督查考核机制，实现闭环管理【对策实施】负责人：牛娜实施时间：完善后持续运行实施地点：疼痛科病区【对策实施过程】1.梳理制度标准，统一工作规范。2.开展专项培训，强化责任意识。3.严格落地执行，规范日常随访。4.常态化质控督查，动态优化整改。【对策处置】1.该对策确认为有效，须持续进行，形成常态化。【对策效果】1.随访工作制度流程全面规范，特殊患者随访落实质量全面达标。2.护士随访意识与专业能力显著提升。3.实现随访工作闭环管理，提升患者满意度。第一阶段第二阶段第三阶段第四阶段个案发生过程近端原因分析根本原因确认开展改善行动拟定改善行动对策三对策名称加强冲封管操作培训与考核根本原因冲封管培训缺乏常态化【改善前】冲封管操作管理较弱、培训与考核不足【对策内容】1.开展冲封管实操培训2.随机抽查护士冲封管操作3.不定期进行考核，不通过者强化培训【对策实施】负责人：张蓓蕾实施时间：完善后持续运行实施地点：疼痛科病区【对策实施过程】1.组织冲封管操作培训，确保护士掌握标准操作流程。2.护士长随机观察护士冲封管操作，并进行当场指错。3.不定期安排输液后的实操冲封管考核，考核不通过者强化培训，确保全体掌握。【对策处置】1.该对策确认为有效，须持续进行，形成常态化。【对策效果】1.护士冲封管操作规范，减少了因操作不当引发的血栓风险。第一阶段第二阶段第三阶段第四阶段个案发生过程近端原因分析根本原因确认开展改善行动拟定改善行动对策四对策名称完善静脉输液安全宣教标准根本原因静脉输液标准掌握不全【改善前】护士对静脉输液风险与工具选择认知模糊【对策内容】1.梳理输液标准体系，明确规范学习重点2.开展分层专项培训，夯实专科理论基础3.落实带教督导机制，规范临床实操行为4.建立考核测评机制，巩固培训学习成效5.强化案例警示教育，筑牢安全防控意识【对策实施】负责人：马卓云实施时间：完善后持续运行实施地点：疼痛科病区【对策实施过程】1.梳理规范标准，统一科室执行依据。2.开展专项集中培训，补齐知识短板。3.强化日常督导管控，规范临床实操。4.落实双向考核，闭环整改提升。【对策处置】1.该对策确认为有效，须持续进行，形成常态化。【对策效果】1.全员标准认知全面夯实，知识短板彻底补齐。2.临床输液操作更加规范，选型准确率大幅提升,输液风险防控能力增强，不良事件有效减少。第一阶段第二阶段第三阶段第四阶段个案发生过程近端原因分析根本原因确认开展改善行动补偏救弊整改措施：科室层面（一）人员层面：专科能力与风险意识不足(二)流程层面：操作流程不规范、缺乏个体化标准流程优化输液工具选择无标准化流程特殊患者随访流程风险患者知情告知书药物名称p值数量项目名称项目编号七味对称性肝炎634.5(氮化)29-30mGen/g中心酶肺硬化，肝炎期延长2天五味对称性肝炎634.5(氮化)-中心酶肺动脉的血症，肝气管病死之2天五味对称性肝炎(20%)53+13108mG/mL,类别中心酶利尿病期期，肝功能已获得肾病期，已结束五味对称性肝炎口服液<41(氮化)-中心酶腹腔病期，肝功能已获得肾病期，五味对称性肝炎12-72-外膜酶肝功能正常，肝功能期满2个月后，胃止五味对称性肝炎<41(总叶)-外膜酶肝功能正常，肝功能期满2个月后，