建设工程安全报监书

监督注册号:

建设工程安全报监书

工程名称:

建设单位:

监督单位:

年月日

新疆生产建设兵团第五师建设工程质量安全监督站制

本表说明

一、按《建设二程安全生产管理条例》建设工程在领取

施工许可证前建设单位应申请办理安全监督备案。

二、本表由建设单位填写一式两份，并提交以下备案资

料：

1.已备案的工程项目中标通知书（原件、复印件）；

2.备案后的工程建设合同中已按规定列明安全防护、

文明施工措施费用预付、支付计划（原件、复印件）；

3.危险性较大分部分项工程清单；

4、建设、施工、监理单位法定代表人及项目负责人安

全生产承诺书；

5、施工总承包企业、分包企业安全生产许可证、项目

经理、现场专兼职安全员安全考核合格证（原件、复印件）;

6、施工单位为从业人员办理的意外伤害保险证明；

7、新建、扩建、在建工程周边环境安全情况评估报告;

8、包含有安全生产责任体系、制度、机构及经施工企

业审批、监理单位亩查同意的专项安全施工方案的安全施工

措施资料（复印件）；

9、开工前安全生产条件检查表。

三、申报资料核查符合要求并取得施工许可证，监理单

位签发开工令后，施工单位方可开工建设。

四、以上备案资料核查原件，复印件应装订成册。

建设工程安全监督备案申请表

工程名称监督编号

工程地点

法定

单位名称

建代表人

设

单通讯地址姓名

位项目

负责人

联系电话邮编电话

工程造价建筑面积

工

结构类型基础类型

程

概

况层数创建文明工地

计划开工

计划竣工日期

日期

建设单位

对现场安全生产承诺

建设单位申报意见，

准确提供施工现场及毗邻区域的相关资

料，不对施工、监理等单位提出不符合安全

法律法规和强制性标准的要求，不压缩中标

价及合同约定的工期，按合同预付、支付安

全防护、文明施工措施费用，提供建设工程

有关安全施工措施资料，对违法发包工程承

担安全生产责任。

建设项目负责人：（章）

（章）年月日

单位名称法定代表人

勘察

资质等级专业资质证号

单位

项目负责人联系电话

单位名称法定代表人

设计

资质等级专业资质证号

单位

项目负责人联系电话

单位名称法定代表人

监

理

单

位资质等级专业资质证号

项目总监联系电话

单位名称安全生产许可证

资质等级法定代表人

安全机构负

施工安全考核合格证

单位责人及电话

项目经理

安全考核合格证

联系申•话

专职安全员安全考核合格证

单位名称安全生产许可证

分包

法定代表人资质等级

单位

项目负责人联系电话

单位名称安全生产许可证

分包法定代表人资质等级

单位

项目负责人联系电话

监督审查意见：

受

站

审

理

意

批

他

见（盖章）

年月日

监督注册号:

建设工程安全监督告知书

工程名称:

建设单位:

监理单位:

施工单位:

XXXXXXXX建设工程质量安全监督站制

建设工程安全监督告知书

_______________________________工程建设各方：

根据《中华人民共和国建筑法》、《安全生产法》、《建设工程安全

生产管理条例》、《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督工作规

程》、自治区（市）有关法律法规及规范性文件要求，规范及统一建

设工程安全生产工作，制定本工程施工安全监督告知书。

一、工程项目基本情况

工程名称监督注册号

工程地址建筑面积

结构类型层数

工程造价工程类别

开工时间也］竣网间

二、监督人员组成

成员姓名联系方式备注

责任监督员

三、应遵守的主要法律法规

（一）根据国务院393号令颁布《建筑工程安全生产管理条例》

第二章、第三章、第四章、第五章、第六章、第七章的规定，建设单

位、勘察单位、设计单位、施工单位、工程监理单位应明确承担对建

设工程安全生产的责任和义务。

（二）施工单位必须遵守相关施工技术标准。

（三）监理单位必须遵守《建设工程监理规范》。

四、施工企业和监理企业必须建立安全保证体系，并运行实施。

企业应当建立文件化的安全管理体系，以便监督检查。主耍包

括：1、安全方针和安全生产目标；2、安全生产管理体系的说明；3、

安全生产管理制度；4、安全管理制度的支持性文件；5、安全管理的

各项记录。

五、工程安全生产抽查内容

监督人员在日常监督抽查中，将根据工程实际情况对安全防护用

品、临时用电、脚手架搭设、深基坑支护、模板支撑体系、特种设备

等安全生产情况和安全生产标准化开展情况进行随机监督抽查。工程

项目危险性较大分部分项工程作为重点抽查内容。

六、工程安全生产行为抽查

在工程施工过程中，监督人员将采用不定期的随机抽查方式，对

工程建设各方责任主体的安全生产行为进行监督抽查，主要抽查以下

内容：1、对工程基本建设程序执行情况、各责任主体资质和人员资

格情况、履行国家法律法规情况、遵守国家强制性标准情况等进行检

查。

2、按规范进行各阶段危险性较大分部分项工程验收情况的检查,

主要检查组织程序、参加验收人员资格、验收结论、验收安全生产情

况及相关资料收集整理情况。

3、企业安全保证体系的建立和落实情况。主要检查安全生产管

理制度，安全生产管理的各项记录等。

七、安全监督规定

（一）监督人员在抽查过程中发现工程项目施工现场存在安全生

产隐患的，应当责令立即整改；无法立即整改的，下达《限期整改通

知书》，责令限期整改：安全牛产隐患排除前或排除过程中无法保证

安全的，下达《停工整改通知书》，责令从危险区域内撤出作业人员。

对抽查中发现的违反相关法律、法规规定的行为，依法实施行政处罚

或移交有关部门处理。

（二）被责令限期整改、停工整改的工程项目，施工单位应当在

排除安全隐患后，由监理单位组织验收，验收合格后形成安全隐患整

改报告，经建设、施工、监理单位项目负责人签字并加盖单位公章，

提交监督机构。监督机构收到施工单位提交的安全隐患整改报告后进

行查验，必要时进行现场抽查。经查验符合要求的，监督机构向停工

整改的工程项目，发放《恢复施工通知书》。责令限期整改、停工整

改的工程项目，逾期不整改的，监督机构应当按权限实施行政处罚或

移交有关部门处理。

（三）工程项目因故中止施工的，建设单位应当向监督机构申请

办理中止施工安全监督手续，并提交中止施工的时间、原因、在施部

位及安全保障措施等资料。监督机构收到建设单位提交的资料后，经

查验符合要求的，应当在5个工作日内向建设单位发放《中止施工安

全监督告知书》。监督机构对工程项目中止施工期间不实施施工安全

监督。

（四）中止施工的工程项目恢复施工，建设单位应当向监督机构

申清办理恢复施工安全监督手续，并提交经建设、监理、施工单位项

目负责人签字并加盖单位公章的复工条件验收报告。监督机构收到建

设单位提交的复工条件验收报告后，经查验符合复工条件的，应当在

5个工作日内向建设单位发放《恢复施工安全监督告知书》，对工程

项目恢复实施施工安全监督。

（五）工程项目完工办理竣工验收前，建设单位应当向监督机构

申请办理终止施工安全监督手续，并提交经建设、监理、施工单位确

认的工程施工结束证明，施工单位应当提交经建设、监理单位审核的

项目安全生产标准化自评材料。监督机构收到建设单位提交的资料

后，经查验符合要求的，在5个工作日内向建设单位发放《终止施工

安全监督告知书》，同时终止对工程项目的施工安全监督。

八、其它告知事项

1、建设单位应在收到本监督告知书后及时组织各方责任主体进

行通告，并形成书面记录。

2、工程项目有创文明工地计划的应将申报计划报监督机构，以

便对工程项目开展培优工作。在主体形象进度达到50%时由施工单位

向监督机构提交XXX级文明工地申报表，监督机构受理后对工程项目

进行文明工地核定评分。

3、工程使用的建筑安全防护用具（品）应按规定见证取样送检,

委托专业检测机构进行各项性能检测。

4、施工单位应将工程项目基坑开挖、主体封顶、装饰装修及超

过一定规模的危险性较大的分部分项工程作为阶段安全控制点进行

安全验收,验收合格后2个工作日内将安全阶段验收记录报监督站备

案。现场安全生产标准化验收（主体一层部位）应在验收前2个工作

日内将验收告知书（安全生产标准化工地验收申请表）报监督站，监

督站采取同步验收监督抽查方式,施工现场安全生产标准化不符合要

求的不得进行下道工序施工。

5、安全生产监督抽查是执法检查，不代表安全生产验收。增加

抽查项目或抽查频率由监督组根据动态安全生产情况进行确定，一旦

在安全生产监督抽查时发现问题，监督机构将按执法程序对责任单位

及责任人作出严肃处理。

6、监督人员如在安全生产监督、抽查时，存在违法违规行为的,

工程建设各方可向安全生产监督机构或级部门投诉，投诉电话：

XXXXXXXXXXo

XXXXX建设工程质量安全监督站（盖章）

年月日

签收人:

建设单位：监理单位：施工单位：

项目负责人：总监：项目经理：

（盖章）（盖章）（盖章）

年月日年月口年月日

说明：本告知书一式四份，送工程建设单位、监理单位、施工单位各

一份，安全监督机构存档一份。

建筑安全阶段验收记录

工程名称：施工企业：验收阶段:

验收项目名称实得分验收项目名称实得分

安全管理（10分）高处作业（10分）

文明施工（15分）施工用电（10分）

物料提升机与施工

脚手架（10分）

升降机（10分）

塔式起重机与起重

基坑工程（10分）

吊装（10分）

模板支架（10分）施工机具（5分）

总计得分评定等级

验收意见：

验收组成员签字：

总包企业安全负责人：

（分管经理或安全科长）

总包项目经理：项目专职安全员：

分包项R经理：分包专职安全员：

（公章）

年月日

监理评价意见：

总监理工程师：

（公章）

年月日

本验收记录抄送所在地质量安全监督站

3-1危险性较大的分部分项工程清单

工程名称结构层次

施工单位项目经理

监理单位总监理工程师

分部分项工程内容预计实施时间

□开挖深度超过3m（含3m）的基坑（槽）支护、降水工程

一、基坑支护、降

□虽未超过3m但地质条件和周围环境复杂的基坑（槽）

水工程

支护、降水工程

□土方开挖深度超过31n（含3m）的基坑（槽）的土方

二、土方开挖工程

开挖工程

□各类工具式模板工程：包括滑模、爬模、大模、

飞模等工程

□混凝土模板支撑工程：搭设高度5nl及以上；搭设

三、模板工程

跨度10m及以上；施工总载荷10KN/m?及以上；集中

及支撑体系

线荷载15KN/nf及以上；高度大于支撑水平投影宽度

且相对独立无联系构件的混凝土操板支撑工程。

□承重支撑系统：用于钢结构安装等满堂支撑体系

□采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在

四、起重吊装安装1DKN及以上的起重吊装工程

拆卸工程□采用起重机械进行安装的工程

□起重机械设备的安装、拆卸

□搭设高度在24nl及以上的落地式钢管脚手架工程

□附着整体和分片提升脚手架工程

□悬挑脚手架工程

五、脚手架工程

□吊篮脚手架工程

□自制卸料平台、移动操作平台工程

□新型及异型脚手架工程

□冠筑物、构筑物拆除工程

六、揶N燃虹程

□采用爆破拆除工程

□建筑幕墙安装工程

□钢结构、网架、索模结构安装工程

□人工挖孔桩工程

七、其他□地下暗挖、顶管及水下作业工程

□预应力工程

□采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相

关技术标准的危险性较大的分部分项工程

安全管理措施（可另附页）:

项目经理（签字）：总监理工程师（签字）：项目负责人（签字）：

施工单位（盖章）监理单位（盖章）建设单位（盖章）

年月口年月口

年月Id

填写本项目工程所含的危险性较大的分部分项工程，应在以上栏R所列的相应分部分项

说明工程前的“口”内打上“J”,没有的应在“口”内打“X”

3-2超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单

工程名称结构层次

施工单位项目经理

监理单位总监理工程师

分部分项工程内容预计实施时间

□开挖深度超过5m（含5m）的基坑（槽）的土方开挖、支护、

降水工程

一、深基坑

□开挖深度虽未超过5m,但地质条件、周围环境和地下管

工程

线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑（槽）的

土方开挖、支护、降水工程

□工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模工程

□混凝土模板支撑工程：搭设高度8m及以上；搭设跨

二、模板工程度18m及以上，施工总载荷15Kx/行及以上，集中线载荷

及支撑体系20KN/m及以上

□承重支撑系统：用于钢结构安装等满堂支撑体系，承

受单点集中荷载700kg以上

□采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100KN

三、起重吊装安以上的起重吊装工程

装拆卸工程□起重量300KN及以上的起重设备安装工程、安装高度

200m及以上内爬起重设备的拆除工程

□搭设高度50m及以上的落地式钢管脚手架工程

四、脚手架□提升高度150m及以上附着式整体和分片提升脚手架

工程工程

□架体高度20m及以上悬挑脚手架工程

□采用爆破拆除工程

□码头、桥樊、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有

毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的

五、拆除、爆破特殊建、构筑物拆除工程

工程□可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、

构筑物安全的拆除工程

□文物保护建筑、优秀历史建筑历史文化风貌区控制范

围的拆除工程

□施工高度501n及以.上的建筑幕墙安装工程

□跨度大干36m及以上的钢结构安装T程:跨度大干60m

及以上的网架和索模结构安装工程

六、其他□开挖深度超过161Tl的人工挖孔桩工程

□地下暗挖、顶管及水下作业工程

□采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技

术标准的危险性较大的分部分项工程

安全管理措施（可另附页）：

项目经理（签字）：总监理工程师（签字）：项目负责人（签字）：

施工单位（盖章）监理单位（盖章）建设单位（盖章）

年月日年月日年月日

填写本项目工程所含的危险性较大的分部分项工程，应在以上栏目所列的相应分部分项工程前

说明的“口”内打上“J”，没有的应在“口”内打“X”

4-1

建设单位法定代表人安全生产承诺书

本人承诺：在_____________________________________

工程建设过程中认真履行下列职责，并承担相应安全生产责

任。

1、坚持“安全第一、预防为主、综合治理”，认真贯

彻落实安全生产的方针政策和法律法规，严格履行建设单位

安全生产职责，规范建设行为，全面加强安全管理，提高安

全管理水平。

2、履行法定基本建设程序。及时办理项目选址、用地

规划许可、建设工程规划许可、项目施工图审查和备案、质

量安全监督、合同各案、开工安全生产条件审查等手续，领

取施工许可证（含依法分项发包工程）后方开工建设。

3、依法发包。遵守有关工程发包、招投标的法律法规

及规定，将工程发包给具有相应资质等级及具备安全生产条

件的施工、监理等些位，对规定必须招标的工程项目严格依

法依规进行招标，式将建设工程肢解发包，不强迫承包方以

低于成本价竞标。二程中标后严格执行合同约定。对有依法

分项发包的工程，及时办理安全监督手续。

4、委派建设单位代表严格落实建设方项目安全生产管

理责任。

5、不对勘察、设计、施工、工程监理等单位提出不符

合建设工程安全生产法律、法规和强制性标准规定的要求，

不随意压缩合同约定的工期。

6、依法确定建设工程安全作业环境及安全施工措施所

需费用，并保证资金按照合同足额支付、落实。

7、不明示或者暗示施工单位购买、租赁、使用不符合

安全施工要求的安全防护用具、机械设备、施工机具及配件、

消防设施和器材。

8、法律法规及标准规范规定的其他安全责任。

建设单位法定

承诺人签名：

代表人

年月日

身份证号码

单位（公章）：

年月日

联系方式

注：本承诺书一式二份，一份在办理安全监督手续时，报安全监督机

构备案；一份由建设单位收集管理。

4-2

建设单位项目负责人安全生产承诺书

本人承诺：本人经单位法定代表人授权为

工程建设项目负责人，并认真履行下列职责，承担项目在建

设过程中相关安全责任。

1、坚持“安全第一、预防为主、综合治理”，认真贯

彻落实安全生产的方针政策和法律法规，在施工中代表建设

单位严格履行有关安全生产职责

2、工程开工前依法向有关部门查询施工现场及相邻区

区域内各类地下管线资料、气象和水文观测资料、相邻建筑

物和构筑物及地下工程的有关资料。整理好后，开工前及时

向施工单位移交，并保证资料的真实、准确、完整；开工后

督促施工单位采取有效保护措施。

3、工程项目实施过程中，不向勘察、设计、施工、监

理等单位提出不符合建设工程安全生产法律法规和强制性

标准规定的要求，不压缩合同约定的工期。

4、严格执行发包合同约定，及时向施工单位拨付建设

工程安全作业环境及安全施工措施所需费用。

5、施工过程中不向施工单位明示或暗示购买、租赁、

使用不符合安全施工要求的安全防护用具、机械设备、施工

机具及配件等。

6、及时协调处理各承包单位间的安全生产工作，严格

要求监理、施工单位履行安全职责。

7、督促施工、监理单位加强对施工现场重大危险源管

理，履行建设单位对超过一定规模的危险性较大分部分项工

程专项施工方案的审批程序。

8、项目建设过程中，严格执行安全监督程序，及时办

理安监机构要求的相关手续；工程竣工前办理终止安全监督

手续。

9、组织和督促项目监理、施工单位开展安全生产检查

及隐患整改，落实各级部门安全生产相关文件、会议要求。

10、其他法律法规规定的职责。

建设单位项目

承诺人签名：

负责人

年月日

身份证号码

单位（公章）：

年月日

联系方式

注：本承诺书一式二份，一份在办理安全监督手续时，报安全监督机

构备案；一份由建设单位收集管理。

4-3

施工单位法定代表人安全生产承诺书

本人承诺：在工程

建设过程中认真履行下列职责，并承担相应安全生产责任。

1、坚持“安全第一、预防为主、综合治理”，认真贯

彻落实安全生产的方针政策和法律法规，履行施工单位安全

生产职责，落实企业安全生产主体责任，建立健全本企业安

全生产责任制及各项管理制度和操作规程，并切实加强工程

项目安全管理，确保法律法规、规范标准及本公司各项制度

和操作规程在本项目上得到认真落实。

2、遵守法定基本建设程序，积极协助建设单位完善安

全监督备案、施工许可证办理等手续，并保证本单位提供资

料的真实、完整、有效，在建设单位取得施工许可后方开工

建设。

3、加强项目班子建设和管理，按照工程规模、施工技

术难度和工程管理需要等情况，组建精干高效的项目管理班

子，明确项目部安全管理目标和职责，配备安全生产管理机

构，加强对项目管理班子安全生产履职情况的检查监督，保

证项目安全体系运转正常，项目安全管理工作扎实有效开

展。

4、依法承发包工程，不违法转包、出借、挂靠资质，

合法专业分包、劳务分包，并在本单位资质许可范围内承建

项目，并保证安全生产条件的符合法定要求。

5、建立健全企业安全技术管理制度，落实本企业对该

项目安全技术措施、专项施工方案，特别是危险性较大分部

分项工程专项施工方案的编制、审核、批准制度，确保方案

切实可行、安全可靠并严格实施。

6、建立健全企业设施设备管理制度，落实本企业对该

项目各种大型设备、设施实施严格管理，确保安拆使用安全。

7、建立健全企业安全检查制度，落实本企业对工程项

目开展定期安全检查和专项检查，严格落实企业负责人定期

带班检查规定，并对企业检查中发现的问题和隐患落实整改

到位。

8、建立健全企业分包施工队伍管理制度，落实本企业

对分包队伍的安全管理。对属于建设单位另行分项发包的工

程，落实本企业与之签订安全生产责任书，明确权利、义务、

责任范围，并协调实施。

9、建立健全企业安全投入保障制度，保证项目安全作

业环境及安全施工措施所需费用的投入，全部用于施工安全

防护用具及设施的兴购和更新、安全施工措施的落实、安全

生产条件的改善等，不挪作他用。

10、建立健全本企业安全文明施工标准化和工程项目重

大危险源登记管理制度，落实重大危险源跟踪监控及企业标

准在该项目得到有效实施，全力遏制生产安全事故的发生。

11、组织制定事故应急预案，建立应急组织、做好应急

准备，一旦项目发生事故，立即向主管部门和有关部门报告,

做好事故救援、现场保护及善后工作，最大限度减少事故损

失和影响，并对有关责任人员进行严肃处理。

12、建立企业三级安全教育、技术交底、意外伤害保险

等制度及法律法规及标准规范规定的其他安全责任。

施工单位法定

承诺人签名：

代表人

年月日

身份证号码

安全A证号

单位（公章）：

年月日

联系方式

注：本承诺书一式二份，一份在办理安全监督手续时，报安全监督机

构备案；一份由施工单位收集管理。

4-4

施工单位项目经理安全生产承诺书

本人承诺：在____________________________________

工程建设过程中认真履行下列职责，并承担相应安全生产责

任。

1、在组织管理本项目生产过程中，贯彻执行安全生产

方针、政策、法律法规和本单位的安全生产责任、安全生产

规章和操作规程及事故应急预案。高度重视并切实加强项目

安全生产工作，坚决做到不安全不生产，以安全保生产，杜

绝安全生产方面的违法、违规、违章、违纪行为。

2、落实完善项目安全生产保障体系，建立健全项目安

全生产责任制和安全生产管理措施，并认真组织落实。

3、保证项目安全投入，确保安全文明施工措施费的有

效使用，并负责制定资金使用计划，落实使用情况，防止资

金被挪作他用。按规定配备安全防护用品和劳动保护用品，

做好施工现场安全防护。

4、严格落实项目负责人现场带班制度，认真履行工作

职责，加强项目安全组织机构管理，建立项目安全管理体系，

配备专职安全管理人员。

5、根据工程特点组织制定项目安仝施工技术措施和施

工方案，并严格落实，及时消除事故隐患，保护作业人员生

命财产安全。

6、全面加强施工现场安全文明施工管理，做到安全防

护标准化、场容场貌秩序化、项目管理规范化。认真组织定

期、不定期安全生产检查及分部分项工程、安全设施检查验

收，对检查中发现的问题认真及时组织落实整改，发现隐患

定人、定时间、定措施进行整改，发现危及人身安全的紧急

情况，立即下令停止作业，撤出人员，全力遏制事故发生。

7、加强对分包队伍的安全管理，严格落实分包队伍资

质审查制度，并对分包单位的施工开展经常性安全检查、教

育。对于建设单位分项直接发包的工程，按照安全协议内容

进行管理。

8、组织开展项目安全教育及安全技术交底工作，经常

向职工进行劳动纪律、规章制度和安全知识、操作技术教育,

严格落实执行特种作业人员持证上岗制度。

9、对进入现场的建筑材料、构配件、设备等进行检验,

未经检验或检验不合格，不使用；对涉及结构安全的试块、

试件以及有关材料进行取样检测，送检试样不弄虚作假，不

篡改或者伪造检测报告，不明示或暗示检测机构出具虚假检

测报告。不使用国家明令淘汰、禁止使用的危及施工质量安

全的工艺、设备、材料。

10、对施工现场“四口五临边”、施工起重机械、临时

用电设施、脚手架、爆破物及有害危险气体和液体存放处等

危险部位，组织落实设置明显的安全警示标志，安全警示标

志必须符合国家标准。

11、根据不同施工阶段和周围环境及季节、气候的变化,

组织在施工现场采取相应的安全施工措施。施工现场暂时停

止施工的，组织做好现场防护。

12、认真组织实施施工组织设计中的安全技术措施和专

项施工方案，掌握木项目存在的重大危险源，组织制定重大

危险源监控管理措施，并严格实施监控管理。组织编制、论

证和实施危险性较大分部分项工程专项施工方案，并严格按

照工程设计图纸和方案施工。

13、认真落实设备管理制度，加强施工现场重点设备管

理。在起重机械安装、拆卸等危险性较大分部分项工程施工

期间现场带班；组织起重机械使用前验收，未经验收或验收

不合格，不得使用；组织起重机械使用过程日常检查，不使

用安全保护装置失效的起重机械。

14、建立项目职工职业健康安全管理制度。临时设施布

置科学、合理，施工现场的办公、生活区与作业区分开设置,

并保持安全距离；办公、生活区的选址符合安全性要求。职

工的膳食、饮水、休息场所等应当符合卫生标准。不在尚未

竣工的建筑物内设置员工集体宿舍。

15、落实执行有关环境保护法律、法规的规定，在施工

现场采取措施，防止或者减少粉尘、废气、废水、固体废物、

噪声、振动和施工照明对人和环境的危害和污染。

16、建立并落实项目消防安全责任制度，确定消防安全

责任人，制定用火、用电、使用易燃易爆材料等各项消防安

全管理制度和操作规程，设置消防通道、消防水源，配备消

防设施和灭火器材，并在施工现场入口处设置明显标志。

17、组织制定实施项目事故应急救援预案，做好应急救

援的充分准备。一旦发生事故，立即向主管部门和有关部门

报告，做好事故救援、现场保护及善后工作，最大限度减少

事故损失和影响。

18、服从住房城乡建设行政主管部门及安全监督机构的

监督管理，对主管部门及安全监督机构检查反馈的安全问题

和隐患立即整改，及时消除安全隐患。

19、落实项目施工安全技术档案收集整理工作。

20、其他法律法规规定的项目负责人安全职责。

项目经理

承诺人签名：

年月日

身份证号码

执业资格证号

安全B证号单位（公章）：

年月日

联系方式

注：本承诺书一式二份，一份在办理安全监督手续时，报安全监督机

构备案；一份由施工单位收集管理。

4-5

监理单位法定代表人安全生产承诺书

本人承诺：在____________________________________

工程建设过程中认真履行下列职责，并承担相应安全生产责

任。

1、坚持“安全第一、预防为主、综合治理”，认真贯

彻落实安全生产的方针政策和法律法规，严格履行监理单位

安全职责。积极协助建设单位完善安全监督备案、施工许可

证办理等手续，并保证本单位提供资料的真实、完整、有效。

2、严格按照资质等级和业务范围承担监理任务，不转

包监理业务，与本二程施工单位以及建筑材料、建筑构配件

和设备供应单位无或属关系或其他利害关系。

3、严格依照法律、法规以及有关规定和建设工程监理

合同，落实单位代表建设单位实施监理，并承担相应责任。

4、严格按规定委派符合要求的总监理工程师并组建项

目监理机构。

5、落实项目监理机构严格履行安全监理职责，加强施

工现场重大安全隐患的排查整改。

6、落实监理机构认真编制实施监理规划和监理实施细

则。

7、落实监理机构严格按照法律、法规和工程建设强制

性标准实施监理。

8、落实监理机构严格审查施工组织设计中的安全技术

措施或者专项施工方案。

9、其他法律法规规定的监理单位法定代表人相应安全

职责。

监理单位法定

承诺人签名：

代表人

年月日

身份证号码

执业资格证号

单位（公章）：

年月日

联系方式

注：本承诺书一式二份,一份在办理安全监督手续时，报安全监督机

构备案；一份由监理单位收集管理。

4-6

监理单位项目总监理工程师安全生产承诺书

本人承诺：本人经单位法定代表人授权为

工程建设项目负责人，并认真履行下列职责，承担项目在建

设过程中相关安全责任C

1、坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，

认真贯彻落实安全生产的方针政策和法律法规。在施工中代

表监理单位严格履行总监理工程师相关安全生产职责。

2、严格按规定组建项目监理机构，配备相应安全监理

人员，并保证在岗履职。

3、认真落实监理规划和监理实施细则的编制，明确安

全管理责任和目标，针对工程特点、周边环境和施工工艺等，

制定安全监理工作流程、方法和措施。

4、认真审查工程开工条件。对不符合开工条件的，明

确表明不同意开工，已开工的及时向有关主管部门报告。

5、监理实施过程中，认真落实、履行监理安全职责，

严格按照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理。发现

存在安全事故隐患的，及时要求施工单位整改；情况严重的，

要求施工单位暂时停止施工，并及时报告建设单位。施工单

位拒不整改或者不停止施工的，及时向住房城乡建设主管部

门及其工程安全监督机构报告。

6、严格审查施工组织设计中的安全技术措施或者专项

施工方案，特别是危险性较大分部分项工程专项施工方案，

是否符合工程建设强制性标准，确保方案切实可行、安全可

靠，并对专项方案实施情况进行现场监理。

7、对施工现场组织安全隐患排查,做好安全检查记录。

监督施工单位各类安全隐患整改并履行复查验收程序。对施

工项目重大危险源实施重点监理并跟踪监控，全力遏制生产

安全事故的发生。

8、对涉及施工安全的安全防护用具、设施设备、施工

机具、购配件、材料及危险性较大分部分项工程等按照相关

规定要求履行验收或查验程序。

9、监督施工单位安全作业环境及安全施工措施费用投

入情况，若发现问题及时报告建设单位或住建部门和安监机

构。

10、协调施工项目各承包及分包单位的安全生产工作，

一旦项目发生事故，立即向主管部门和有关部门报告。

11、严格审查项目承包及分包单位资质及安全生产条

件，定期核查各施工单位安全生产保证体系其及运行情况。

12、其他法律法规规定的监理安全职责。

总监理工程师

承诺人签名：

年月日

身份证号码

执业资格证号

单位（公章）：

年月日

联系方式

注：本承诺书一式二份，一份在办理安全监督手续时，报安全监督机

构备案；一份由监理单位收集管理。

监督注册号:

XXXXXXXXXXXXXX建设工程

安全生产监督计划

工程名称：________________________

建设单位：________________________

施工总承包单位：________________________

监督单位：________________________

年月日

xxxxxxxxxx建设工程质量监督总站监制

编写说明

一、监督计划具体由责任监督员根据工程项目特点、结构类型、企业

安全信誉及当地安全监管情况编写。

二、本表工程名称填写以施工图纸图签内工程名称为准。

三、监督注册号要规范有序、不得重复。

四、监督计划经站领导审批，监督小组执行

五、监督计划仅用于监督机构内部管理使用。

六、监督计划应在工程竣工后，归入安全监督档案内。

一、工程项目基本情况

工程名称监督注册号

工程地址工程类别

工程造价结构类型

建筑面积层数

开工时间计划竣工时间

创优计划

二、监督小组成员

成员姓名联系方式各注

责任监督员

三、工程实体安全抽查内容

（一）文明施工现场（安全生产标准化）抽查

根据本工程特点，监督小组抽查频次不得少于4次；抽查部位

分别为基坑开挖、现场安全生产标准化验收（主体一层部位）、主体

封顶、装饰装修部位。

（二）超过一定规模的危险性较大分部分项工程抽查

根据本工程特点，无超过一定规模的危险性较大分部分项工程。

（三）三宝、扣件等安全用品抽查

在监督抽查中，凡发现工程使用的三宝、扣件质量不符合标准

要求时，责令责任方负责委托具有资质的检测单位进行相应产品的复

检，复检结果不合格的不得使用。

四、工程安全行为抽查

在工程施工过程中，监督人员将采用不定期的随机抽查方式，

对工程建设各方责任主体的安全行为进行监督抽查，主要抽查以下内

容：（一）对工程基本建设程序执行情况、各责任主体资质和人员资

格情况、履行国家法律法规情况、遵守国家强制性标准情况等进行检

查。（二）按规范进行各阶段危险性较大分部分项工程验收情况的检

查，主要检查组织程序、参加验收人员资格、验收结论、验收安全生

产情况及相关资料收集整理情况。（三）检查企业安保体系及制度建

设的执行情况。

五、终止施工安全监督

工程项目完工办理竣工验收前，建设单位应当向监督机构申请

办理终止施工安全监督手续，并提交建设、监理、施工单位确认的工

程施工结束证明，施工单位应当提交经建设、监理单位审核的项目安

全生产标准化自评材料。监督机构收到建设单位提交的资料后，经查

验符合要求的，在5个工作日内向建设单位发放《终止施工安全监督

告知书》，同时终止对工程项目的施工安全监督。

六、培优计划

受监工程项目计划创XXXXX文明工地，监督小组在地基与基础、

主体前期阶段进行文明工地创建指导。

监督小组（签字）：

日期：

审批人（签字）：

第五师建设工程质量安全监督站

年月日

建设工程恢复施工通知书

你单位工程，我站于

发出“建设工程项目生产安全隐患责令暂停施工整改通知

书”（第号），对部位停止施

工。已按有关程序进行整改处理，整改内容：

已经报我站审查通过。现通知你单位恢复施工。希望你

单位能够吸取本次教训，做好后续工作。

项目监督负责人：

签发人：

XXXX建设工程质量安全监督站

年月日

接受人签字：

注：本单一式四份，建设、监理、施工和监督站各执一

份。

中止施工安全监督告知书

XXXXXXX：

接你单位XXXXXXXXXXXX工程的《中止施工安全监督申

请》，经审核符合中止施工条件。同意中止施工，中止施工

的时间自2015年10月22日起。你单位应做好中止施工期

间的安全保障措施。此复。

XXXXXX建设工程质量安全监督站

年月日

注：依据建质(2014)154号文件第十二条工程项目因故中止施工的，建

设单位应当向监督机构申请办理中止施工安全监督手续，并提交中止施工的时

间、原因、在施部位及安全保障措施等资料。

监督机构收到建设单位提交的资料后，经查验符合要求的，应当在5个工作

日内向建设单位发放《中止施工安全监督告知书》。监督机构对工程项目中止施

工期间不实施施工安全监督。

恢复施工安全监督告知书

你单位工套，我站于

发出“中止施工安全监督告知书”（第号），中止时间

为年月日。根据你单位提交的《复工条件验收报

告》，经查验符合复工条件，同意恢复对你单位的施工安全

监督，恢复时间为年月日。

项目监督工程师：

签发人：

XXXXXX建设工程质量安全监督站

年月日

接受人签字：

注：本单一式四份，建设、监理、施工和监督站各执一

份。

终止施工安全监督告知书

接你单位的《终止施工安全

监督申请》，经查验具备条件。同意终止施工安全监督，终

止监督时间，自你单位签收此告知之日起。

特此告知。

签发人：

XXXXX监督工程质量安全监督站

年月日

签收人：

建设单位项目负责人：（签字）

建设单位（签章）

注：依据建质（2014）154号文件第十四条工程项目完工办理竣工验收前,

建设单位应当向监督机构申请办理终止施工安全监督手续，并提交经建设、监理、

施工单位确认的工程施工结束证明，施工单位应当提交经建设、监理单位审核的

项目安全生产标准化自评材料。监督机构收到建设单位提交的资料后，经查验符

合要求的，在5个工作日内向建设单位发放《终止施工安全监督告知书》，同时

终止对工程项目的施工安全监督。监督机构应当按照有关规定，对项目安全生产

标准化作出评定，并向施工单位发放《项目安全生产标准化考评结果告知书》。

XXXXXXXX建设工程安全监督抽查记录表

工程所在（市、县）：_____________________________

工程名称工程地点

抽查日期年月日时形象进度

工程类别工程造价

结构类型建筑层数

建筑面积

容

单位名称

单位

建设单位

施工单位

监理单位

抽查内容及要求：抽查工程安全资料及安保体系资料情况（注明抽查资料的名称、内容等）;

抽查安全防护用品质量情况（注明抽查材料的名称、抽查部位）；抽查施工现场文明施工和

安全生产标准化开展情况（注明抽查的部位、内容等）；抽查各方责任主体和有关机构的安

全行为。

存在的问题:

处理意见：

监督小组：日期：

参建单位应当针对本检查提出的问题全面自查并整改该项目存在的安全问题。

监理单位（签字）：

施工单位（签字）：

相关责任单位（签字）:

日期:

工程安全监饵工作流程图

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下发公将台知

核每小组：现场监督抽我7、趟科站：工程安全陵管甘典

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安全行为总竹r程安全充X工程安全

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