教学病例讨论记录 (一)

教学病例讨论记录

科室感染科日期2013年6月5日

患者姓名病案号

诊断血行播散性结核病，骨髓纤维

主持人职称主任医师

周大明主任医师、宗文宏副主任医师、丁明东副主任医师、姜继军主治医师、张韵

参与人员

主治医师、张伟住院医师、沈雷住院医师，实习医生****、*****。

探讨目的一例“血行播散性结核病,骨髓纤维化〃患者诊治经过

主要内容：

科主任周大明主任医师：11床是一位“发热，肝脾大缘由侍查〃入院患者，已经住院35天，

现在诊断为“血行播散性结核病，骨髓纤维化〃。现在请实习医生王亚南汇报病史，管床医生张伟

住宅医师补充。实习医生孙晓梅体格检查，主治医师姜继军进展指导和订正。

实习医生王亚南汇报病史：患者，男，40岁，因“连续左上腹痛5年，发热40天〃入院。患

者5年前出现进食后左上腹饱胀感，此后每1〜2年于饮酒后出现1次左上腹痛，不放射，平卧加重，

1〜2小时后可自行缓解。1.5年前患者大量饮酒后再次出现左上腹猛烈难受，持续不缓解。当地医

院谡部CT示：双侧少量胸腔积液，肝大，脾脏明显增大，增加后见脾内不匀称低密度区，考虑脾堵

塞，不除外淋巴瘤。3天后病人腹痛渐渐自行缓解。个人史：近10年与患肺结核的挚友有亲密接触。

吸烟20年，每日20支；饮白酒20年，约250g/d。

患者无诱因发热40天，午后至晚间体温可升至400C,伴畏求、盗汗，当地医院查血常规

WBC4.5X109—5.2X109/L,N83%〜85%,Hb84〜104g/L,血小板计数正常。1个月首腹部

CT显示：肝脏明显增大，巨脾，少量腹水，右侧胸腔积液。骨髓活检：髓内可见结节伴纤维组织轻

度增生。外院予抗感染及退热治疗（具体不详）效果不佳。右侧胸腔穿刺抽出黄色混浊胸水（共5次总

量1500ml）,胸水黎氏试验（+）,WBC1.25X109/L,N68%,L32%。因不除外结核感染，遂加

用利福平450mgqd,异烟叫300mgqd,乙胺丁醇250mgtid,毗嗪酰胺250mgtid,

5天后病人自行停药，胸水无明显增多。此后病人仍为每日发热，先后于头抱唾节钠、左乳藏沙星、

甲硝喳等多种抗生素治疗无好转，乏力明显，5年体重减轻15kgo

管床医生张伟住院医师补充：患者个人史中10年前曾在湖北当兵，有血吸虫疫水接触史。无

药物过敏史。无家族性遗传病史C

主治医师姜继军：实习医生王亚南汇报病史还是比拟具体的，患者的病程可以大致分为两个阶

段：5年来肝脾增大；近40天有午后高热、盗汗，右侧渗出性胸腔积液，多种抗生素治疗无效。下

面请实习医生孙晓梅做体格检至。

实习医生孙晓梅体格检查结果："C,P102次/分，R20次/'分，BP135/85mmHg;养分差，体

型消瘦，轻度贫血貌，未见皮疹、黄染、出血点及蜘姝痣。双侧颌下、颈部、锁骨上可及多个绿豆

大小质软淋巴结，双侧腋下各及2枚、左滑车上可及1枚黄豆大小质软淋巴结，无触痛，活动。右

F肺叩诊浊音、呼吸音低，木闻及干湿罗音。腹膨隆、软，无压痛，肝右肋F12cm,剑F卡及，

有触痛；脾大肋下15cm;肝区、脾区、双肾区叩痛。移动性浊音（一），肠鸣音正常。双下肢不肿。

主治医师姜继军：该患者体检主要要留意全身浅表淋巴结和腹部的检查，特殊是肝脾的体格检

查,全身浅表淋巴结检查的描述较好，腹部的体检要全面中表达重点。例如腹部的视诊包括：腹部

外形、腹部呼吸运动、腹壁静脉、胃肠型和胃肠蠕动波、上腹部血管的搏动以及腹部皮疹、色素、

腹纹、瘢痕、疝、脐部和腹部体毛等，不能漏查。听诊要留意摩擦音：脾堵塞，肝脾四周炎，可在

深吸气时于各相应部位听到摩擦音。叩诊包括：肝叩诊：〔1〕肝上界叩诊：由右锁骨中线各肋间从

上至下叩诊，叩诊音由清音转为浊音即肝上界。正常人位于第5肋间，正常肝浊音区〔右锁骨中线〕

为971cm。当触及肝下缘时，应叩肝上界明确肝脏是否真正肿大。〔2〕肝下界叩诊：肝下界与结

肠、胃等空腔脏器重叠，叩诊精确性差。〔3〕肝区叩击痛：可见于肝脓肿、肝炎；胃泡鼓音区叩

诊；脾叩诊：正常在左腋中线9-11肋间为脾浊音区，前缘不是过腋前线，宽度为4-7cm;肾叩诊：

正常无肾叩击痛，当肾炎、肾盂肾炎、肾结石、肾结核及肾四周炎时，可有不同程度叩击病。膝胱

叩诊：一般从脐下叩至耻骨联合上方，了解膀胱充盈度。有无移动性浊音叩诊：依据游离腹水随体

位转换而发生浊音区的变更，用来检查有无腹水的存在，一般在1000ml以上才能扣出。触诊，该

病人的肝脾触诊很重要。触诊内容：1］腹壁惊慌度：正常腹壁松软，惊慌度增加见于腹膜炎、血

腹、大量腹水：2〕压痛及反跳痛：正常人无压痛及反跳痛，当腹腔脏器炎症未累及壁层腹膜时仅有

压痛，假设累及壁层腹膜即可引起反跳痛，腹膜炎三联征包括腹肌惊慌度增加、压痛及反跳病。3）

肝脏：正常人肋下不能扪及，少数人可触及肝下绿，但不超过肋下1cm,剑突下小尸3cm,质软光滑

无压痛。肝大呼见于肝炎、肝肿斓、肝脓肿、肝淤血等。应留点肝大小、质地、压痛、外表杉态、

边缘、搏动及摩擦感；4〕胆囊：正常人不能触及，如在右肋下腹直肌外缘触及一梨形或卵圆形张

力较高的包块，随呼吸上下移动，即为肿大的胆囊，见于胆囊炎、癌及结石，壶腹痛引起的胆囊肿

大无压痛。Murphy征阳性和Courvoisier征阳性的区分。5〕睥脏：正常人脾脏不能触及，脾肿大

的测量法，临庆将脾肿大分为轻、中、高三度。轻度肿大时，脾下界在左肋下2cm以内；中度肿大

时，超过2cm至脐水平以上；超过脐水平线或前正中线为高度肿大。

该患者腹膨隆、软，无压痛，无腹壁静脉曲张。肝右肋下12cm,剑下未及，质韧，外表有

结节感，缘钝，触痛：脾大：1线（甲乙线）19cm,2线（甲丙线）21cm,3线（丁戊线）+7cm,质

初，外表有结节感，缘钝，触痛；肝区、脾区、双肾区叩痛，可闻及肝区脾区摩擦音。

管床医生张伟住院医师：患者入院诊断：发热，肝脾大缘日待查。查体见患者处于消耗状态，

多发浅表淋巴结肿大，但较小质软，经外科会诊活检有肯定难度，考虑可能为反响性增大。入院后

试脸室检查血常规：Hb89〜103g/L,WBC4.42X109—8.OX109/L,N86%,PLT216X109〜

444X109/L,网织红细胞（Ret）2.2%〜3.1%,红细胞平均血红蛋白浓度（MCHC）304〜317g/L,平均红

细胞容积（MCV）89.8〜90.4fl,红细胞平均血红蛋白量（MCH）27.3〜28pg：血涂片分类正常，红细胞

大小不等，可见泪滴样红细胞，晚幼红细胞1个/100个WBC。血免疫电泳：在IgG及K区除正常蛋

白外还可见一条含量不高的单克隆区带。血蛋白电泳：ALB49.7%,a14.2%（正常值1.4〜3.5%）,

Y29.4与（正常值10.6与〜23.5%）,A/G0.99,Y区可见寡克隆区带。血lg：lgG19.5g/L（正常

值7〜17g/L）,IgA、IgM、IgE、IgD正常。血尿轻链定量：血K1880mg/dI（正常值598〜

1329mg/dl）,入650mg/dI（正常值280〜665mg/dI）；尿K26.8mg/dI（正常值＜5.1mg/dl）,

0.322g/24hr,X14.4mg/dl（正常值＜5.Omg/dl）,0.173g/24h。碱性磷酸酶积分：外周血

114分，阳性率57%；骨髓110分，阳性率55%;（正常值积分40〜100,阳性率35%〜73%）外周

血液性磷酸酶染色（-）。骨髓涂片：德后上林屋次骨髓干抽。胸骨骨髓涂片：增生活泼，M：E=2.05:1,

红细胞大小不等，局部形态不规那么，可见个别大红细胞。余大见明显异样。骨髓像大致正常。骨

髓活检：骨髓组织中可见上皮样细胞结节，未见明确坏死，纤维组织轻度增生。免疫组化：

CDIa（-）,S-100C-）；特殊染色：网织（+）,抗酸染色（-）。头颅及骨盆X片未见溶骨性变更。直肠

黏摸活检刚果红染电（-）。尿常规PRO0.3g/Lo24小时尿蛋白：0.61g（正常值＜0.15g）。B超：双

肾赠大，构造尚清，肾盂无犷张,进一步检查：感染方面：乙肝五项、丙肝病毒抗体（HCV-Ab）、戊

肝病毒抗体（HEV）-Ab、HIV-Ab.EB病毒抗体（EBV-Ab）、巨细胞病毒抗原（CMVpp65）、梅毒反响素试

脸（RPR）均阴性：血涂片找疟原虫（-）：血吸虫检查：便找虫卵X2次（-）：血吸虫酶标试睑（-）：直

胸黏膜压片找血吸虫卵（一）;血沉（ESR）和C反响蛋白（CRP）正常：结核菌素蛋白打生物皮试（FPD）、

结核抗体（TB-Ab）均阴性；胸部增加CT显示：两肺充满栗粒结芍，左肺下叶胸膜下散在结节，右肺

下叶炎症，纵膈淋巴结增大。右例胸腔少量积液。消化系统：使常规+潜血（-）;肝功能：ALB3.1〜

3.5g/dl,丫-谷氨酰转移酶（GGT）69〜82U/L,乳酸脱氢酶（LDH）263—304U/L,余正常。

甲胎蛋白（AFP）、IV型胶原㈠。腹部B超：肝大、脾大，胆囊息肉。腹部血管彩超：门静脉增宽1.5cm,

管壁光滑，主干流速增加34〜45cm/s,为入肝血流；脾辞脉增宽1.4cm：腹部增加CT:肝大，

脾大，脾堵塞不除外。门静脉及脾静脉塔粗。脾前方侧支血管形成。

科主任周大明主任医师：实习医生王亚南讲讲引起巨大肝脾的有哪些疾病？

实习医生王亚南：引起巨大肝脾的可见于淋巴瘤、肝硬化、疟疾等疾病：

科主任周大明副主任医师：讲得不错。患者5年前出现连续左上腹痛，无明显发热，腹部CT提

示：肝大，脾脏明显增大，增加后脾脏内部见不勺称低密度区，而肝大，巨脾亦为此次就诊的缘由

之一。应考虑引起巨大肝脾的如下几类疾病：（1）血液系统疾病：骨髓纤维化、淋巴瘤、多毛细胞白

血病及脾淋巴病伴绒毛状淋巴细胞，这些疾病需行血常规、外周血涂片、骨髓涂片及活检，甚至肝

脾活检来证明。（2）消化系统疾病：各种缘由引起的肝硬化可致门脉高压造成巨脾，但肝大少见。可

行肝功能检查、蛋白电泳、IV型胶原等检查来明确有无肝硬化；行胃镜检查有无静脉曲张。（3）感

染性疾病：患者有血吸虫疫水接触史，此外疟疾、黑热病也可以出现肝脾肿大。该患者除了巨大

肝睥，还有“高热、盗汗、体重减轻、渗出性胸腔积液〃，请实习医生孙晓梅讲讲高热、盗汗、体

重减轻、渗出性胸腔积液结合该患者首先考虑什么疾病？

实习医生孙晓梅：高热、盗汗、体重减轻、渗出性胸腔积液应首先考虑特殊类型的感染如结核

感染。

科主任周大明副主任医师：不错，患者有结核接触史。结核病在我国是引起渗出性胸腔积液的

一个主要缘由，骨髓涂片见结节应警觉血行播散性结核侵扰骨髓的可能。但结核感染很少会出现如

此巨大的肝脾，长达5年的病程不好用结核感染“一元论〃来说明。上面提到的其他几种感染性疾

病虽然都可以出现发热、肝脾大，但很少在肝脾大数年后才有发热，也不好说明胸水的产生。还是

应当考虑有类似表现的血液系统疾病如淋巴瘤、多毛细胞白血病等恶性肿瘤性疾病。假如用“一元

论”难以说明应考虑共病的可能，如在骨髓纤维化的根底上合并其他感染性疾病。患者有巨脾，但

血WBC,PLT不低，无明显脾亢，与肝硬化门脉高压症不符合。下面请主治医师姜继军和副主任医师

宗文宏谈谈入院后我科诊治过程。

姜继军主治医师：入院后病人承受了血液系统的相关检查，从外周血涂片及骨髓涂片活检中未

找到异样形态的肿痫细胞，碱性磷酸酶积分和酸性璘酸酶染色都为阴性，可以根本解除多毛细胞白血

病及脾淋巴瘤伴绒毛状淋巴细胞等血液系统恶性疾病。但从上面的结果可以诊断骨髓纤维化，支持

点为患者有贫血，外周血涂片见泪滴红细胞和有核红细胞，星次骨髓干抽，骨髓活检网染阳性，患

者病程中慢性进屐性增大的脾脏为代偿造血的结果,连续发生的腹痛可能为巨脾局部供血障碍而导

致弹堵塞的结果。但是骨髓纤维化可以继发于多种疾病如淋巴制，浆细胞骨髓瘤，播撒性结核病等。

患者血蛋白电泳的Y区可见寡克隆区带，血IgG轻度上升，尿轻链轻度上升，尿蛋白阳性，双肾增

大，应警觉有无多发性骨髓瘤或淀粉样变性的可能。但未见溶骨性变更，直肠黏膜活检刚果红染色

阴性可根本解除上述可能。另外，多种疾病都可以引起继发性单克隆丙种球蛋白血症，如自身免疫

性疾病、肿瘤、感染性疾病、肝病、代谢性疾病等等，且骨髓纤维化不能说明近期的高热，应进一

步险查有无合并其他疾病的可能、

姜继军主治医师：进一步检查：感染方而：乙肝五项、丙肝病毒抗体(HCV-Ab)、戊肝病毒抗体

(HEV)-Ab.HIV-Ab.EB病毒抗体(EBV-Ab)、巨细胞病毒抗原(CMVpp65)、梅毒反响素试脸(RPR)均阴

性；血涂片找疟原虫(-)：血吸虫检查：便找虫卵X2次(-)；血吸虫酶标试验(一)；直肠黏膜压片找

血吸虫卵(-)：血沉(ESR)和C反响蛋白(CRP)正常：结核菌素蛋白衍生物皮试(PPD)、结核抗体(TB-Ab)

均阴性；胸部增加CT显示：两肺充满栗粒结节，左肺下叶胸膜下散在结节，右肺下叶炎症，纵膈淋

巴结增大。右侧胸腔少量积液。消化系统：便常规+潜血(一)；肝功能：ALB3.1—3.5g/dl,丫-

谷氮酰转移酶(GGT)69〜82U/L,乳酸脱氢酶(LDH)263—304U/L,余正常。甲胎蛋白(AFP)、

IV型胶原(一)。腹部B超：肝大、脾大，胆囊息肉。腹部血■管彩超：门静脉增宽1.5cm,管壁光滑，

主干流速增加34〜45cm/s,为入肝血流；脾殍脉增宽1.4cm：腹部增加CT:肝大，脾大，脾堵

塞不除外。门静脉及脾静脉增粗，脾前方侧支血管形成。上述的检查结果给出了新的线索，尤其是

胸部增加CT高度提示栗粒性肺结核的可能。结合患者有结核接触史，有高热，乏力，盗汗，消瘦的

临床表现，血蛋白电泳的丫区可见寡克隆区带，外院X线的片检查提示胸腔积液，的膜增厚，的水

检蚕为渗出液，骨髓活检见上皮样结节，亦提示患者结核感染的可能性很大，并且不仅仅局限于肺

部,虽然2次ESR、CRP、PPD、TB-Ab均阴性,但是在血行播撒性结核病上述检验结果很可能因为患

者免疫功能高度受抑制而表现为阴性。

宗文宏副主任医师：当时虽无细菌学及病理学的干脆证据，仍应高度疑心血行播撇性结核病。

患者无明显呼吸道病症，痰液的检查难以取得标本，可以肝穿刺活检求证。同时，层次外周血涂片

找疟原虫阴性，结合患者的热型，呼以根本除外疟疾。直肠黏膜压片找血吸虫卵是推断有无以吸虫

感染敏感性和特异性都很高的检查，可以解除血吸虫病。此外患者有纵膈淋巴结肿大，骨髓活检见

上皮样结节，还要考虑到结节病的可能，但结节病很少有渗出性晌腔积液和巨大肝脾，必要叶可进

一步查血