连云港市地方重点工程项目基本表格及用表说明AB

连云港市公路工程项目

工程监理文书签批程序

报送范围

编号名称驻地监理总监代份数备注

总监承包人

工程师表

A-1施工组织设计报审表O■△4

A-2动员预付款支付申请表OO•△4

A-3施工技术方案报审表O■△4

A-4施工放样报验单■◎△3

A-5建筑材料报验单•◎△3

A-6进场设备报验单•◎△3

A-7分包申请OO•△4

A-8工程开工申请单•O•△3

A-9承包人每旬工作计划•◎△3

A-10中间检验申请单•◎△3

A-1I工程报验单•©△3

A-12合同外工程单价申报表OO■△4

A-13计日工月计量申报表O■

A-14材料价格调整中报表OO•△4

A-15工程计量表OO•△4

A-16计量支付数量汇总表OO•△5

A-17合同外工程计量申报表OO■△4

A-18合同工程月计量申报表OO•△4

A-19计日工月计量申报表O•

A-20索赔申请表OO•△5

A-2I复工申请OO•△4

A-22阴|变殛审表（­般理）OO•△5

A-23事故报告单OO•△4

A-24延长工期申报表OO■△4

A-25竣工报验单OO■△4

A-26那缄懒幽m悯蝉OO•△4

A-27承包人中报表（通用）。或••△3

说明：1、承包人发出的文件主送驻地监理工程师。

2、表中符号：△•发件，。•审杳，•-审批，◎-报备（交工时一次报备），口-收件。

连云港市公路工程项目

工程监理文书签批程序

报送范围

编号名称驻地监理总监代份数备注

总监承包人

工程师表

B-1监理工程师通知（通用）□。或••□3

R-2合同外工程通知单□O•□4

B-3计日工通知单4

B-4设计变更通知□◎•□3

B-5工程检验认可证书△◎□3

B-6移交证书O•□4报业主1份

B-7缺陷责任期终止证书O•□3

B-8索赔审批书□O■□4

B-9工程暂时停工指令△•□3

重大工程暂时停工指令△O•□4

B-10复工指令△•□3

重大工程复工指令△O•4

B-I1现场指令△◎□3

B-12工地指令△◎□3

B-13变更指令O•□4

B-14工程监理报告单△O•△2

E-1工程进度表OO•△4

E-2中期支付证书OO•△5

E-3付款申请OO•△5

E-4清单支付月报表■◎■△5

E-5计日工支付月报表

E-6工程变更一览表•◎△5

E-7合同材料价格i臊费汇总表OO•△5

E-8单价翅蟀•◎△5

E-9合同楙4月融良觊场洞表•◎△5

E-10洞设备H法•◎△5

E-1I扣回动员预付款一览表•◎△5

E-12扣回材料预付款一览表•◎△5

E-13中间计量表•◎△5

E-14中由总/■◎△5

说明：1、承包人发出的文件主送拄地监理工程师。

2、表中符号：△-发件，O-审查，•-审批，◎-报备（交工时一次报备），口-收件。

承包人用表

（编号A）

目录

1、用表说明

2、施工组织设计报审表-------------------------------------A-1

3、动员预付款支付申请表-----------------------------------A-2

4、施工技术方案报审表-------------------------------------A-3

5、施工放样报验单------------------------------------------A-4

6、建筑材料报验单------------------------------------------A-5

7、进场设备报验单------------------------------------------A-6

8、分包申请------------------------------------------------A-7

9、工程开工申请单------------------------------------------A-8

10、承包人每旬工作计划-------------------------------------A-9

11、中间检验申请单-----------------------------------------A-10

12、工程报验单----------------------------------------------A-11

13、合同外工程单价申报表-----------------------------------A-12

14、计日工月计量申报表-------------------------------------A-13

15、材料价格调整申报表-------------------------------------A-14

16、工程计量表----------------------------------------------A-15

17、计量支付数量汇总表-------------------------------------A-16

18,合同夕卜工程计量申报表-----------------------------------A-17

19、合同工程月计量申报表-----------------------------------A-18

20、计日工月计量申报表-------------------------------------A-19

21、索赔申请表----------------------------------------------A-20

22、复工申请------------------------------------------------A-21

23、设计变更报审表------------------------------------------A-22

24、事故报告单----------------------------------------------A-23

25、延长工期申报表------------------------------------------A-24

26、竣工报验单----------------------------------------------A-25

27、缺陷责任期终止工程报验单-------------------------------A-26

28、承包人申报表（通用）-----------------------------------A-27

承包人用表说明

1、A—1施工组织设计报审表

承包人在合同签订后的28天内应提交两套工程的实施性总体施工组织设

计，由驻地监理工程师审查后报总监理工程师审批c

2、A—2动员预付款支付申请表

此表由承包人按合同条件有关条款规定填写，报总监理工程师代表审核

后报总监理工程师及业主批准。

3、A—3施工技术方案报审表

技术方案包括特殊技术方案和特殊工艺方案等，由承包人报给驻地监理

工程师审查，由驻地监理工程师审核后报备总监理工程师代表批准。

4、A—4施工放样单

每项工程开工前或某道重要工序施工前，承包人必须将测量放样的结果

报驻地监理工程师验证，并报备总监理工程师代表；以至发现差错得到纠正。

5、A-5建筑材料报验单

进场前的建筑材料，承包人按合同条款的规定，在自检合格的基础上必

须及时报验，由驻地监理工程师检查测试后，签署证明，未经检验合格的建

筑材料不准在本工程上使用，并于2日内清退出场。

6、A-6进场设备报验单

某项工程开工前，承包人按合同条款的规定必须将使用在该工程上的进

场设备的品种、技术状况等向驻地监理工程师报验，由驻地监理工程师根据

“规范”要求进行查验。对不能满足施工要求的设备，可要求承包人更换或

补充，直至驻地监理工程师满意为止。

7、A—7工程开工申请单

承包人在做好本项目的开工准备后，应提出单位工程开工申请，经驻地

监理工程师审查后，报总监理工程师代表审核，报总监理工程师审批；对承

包人提出的单位工程开工申请，经驻地监理工程师审查后，报总监理工程师

代表审批，对于承包人提出的分项工程的开工申请，由驻地监理工程师审批,

并报备总监理工程师代表。

8、A—8承包人每旬工作计划

承包人必须在每逢4日下午向驻地监理工程师报告下一旬的工作计划，

以便驻地监理工程师安排工作和随时掌握工程进度计划，由驻地监理工程师

在24小时内签发。此表由承包人填写，一式三份，批准后退承包人一份，报

总监代表一份。

9、A—9中间检验申请单

承包人在某道工序、隐蔽工程或某一重要部位完成以后，必须按合同规

定，报驻地监理工程师检验合格后方能进入下一道工序或继续施工。驻地监

理工程师对此的审查结果将作为工程验收的依据。此表由承包人填写，一式

三份，由驻地监理工程师签发后，报备总监理工程师代表，退承包人一份。

10、A—10工程报验单

承包人自检合格的单项工程或根据工程量清单项目可以计量的某一部分

工程完工后，以本表报验，经驻地监理工程师查验后，合格工程签发工程认

可书，不合格工程则由驻地监理工程师签署处理意见。

11、A-11计量支付数量汇总表

承包人根据每月的合同工程计量表，按本表进行汇总，报驻地监理工程

师审批，作为合同工程月计量申报的附件。

12、A—12合同工程月计量申报表

13、A—13合同外工程月计量申报表

14、A—14材料价格调整申报表

15、A—15工程计量表

承包人在接到驻地监理工程师批准的《中间检验申请单》或《工程检验

认可书》后，通知监理组进行现场计量，按本表填写，由驻地监理工程师批

准。此表作为月计量支付的依据。

16、A—16计量支付数量汇总表

承包人根据每月的合同工程计量表，按木表进行汇总，报驻地监理工程

师审批，作为合同工程月计量申报的附件。

17、A—17合同工程月计量申报表

18、A—18合同外工程月计量申报表

19>A—19计日工月计量申报表

20、A—20索赔申报表

21、A—21复工申请

本表用于被监理工程师指令暂停工程的复工申请，由承包人根据合同规

定提出，总监理工程师代表在认为复工条件具备时批准，并签发复工指令。

22、A—22设计变更报审表

本表用于在施工过程中，承包人若有足够的理由对工程的某部分提出变

更要求，经驻地监理工程师初审后，报总监理工程师代表审核，由总监理工

程师签发，部分变更须经业主确认。影响工程规模、标准的重大变更设计由

业主批准。

23、A—23事故报告单

在施工期间，工地所发生的一切重大工程质量事故或人员伤亡事故，承

包人应用最快的方式报告总监理工程师代表，同时采取必要的应急措施，并

报送《事故报告单》二份，事后应立即组织调查事故原因，对事故进行认真

处理，并提出详细的事故报告和今后的安全防范措施报总监理工程师代表，

由总监理工程师代表报总监理工程师。

24、A—24延长工期申报表

承包人根据合同通用条款认为有理由时.，在和延期有关的情况发生28天

内提出，报送总监理工程师代表审核后报总监理工程师批准。

25、A—25竣工报验单

承包人在对完成工程自检合格的前提下报验，总监理工程师代表进行夏

查认为已符合合同要求后报总监理工程师，签发移交证书，对未完工程及缺

陷修补要限期完成，批准进入缺陷责任期。

26、A—26缺陷责任期终止工程报验单

缺陷责任期结束时，由承包人提出报验，经总监理工程师代表查验合格

后，报总监理工程师签发缺陷责任期终止证书。此件作为完成合同工程全部

项目的通知，是最终结算依据。

27、A—27承包人申报表（通用）

本表适用于没有专用表格，但根据合同规定和监理要求，承包人必须书

面向监理工程师提出的申请，报审、报批、请示、申报和报告等。

注：本说明中驻地监理工程师均指驻地监理组组长。

连云港市干线公路工程项目

承包单位合同号

监理单位编号

施工组织设计报审表

A-I

致（总监埋，程师代表）：

现报上工程的实施性总体

施工组织设计及附件，请予审查和批准。

附件：I、施工进度计划、CPM网络图/条形图

2、详细施工方法、顺序、时间

3、材料、设备、人员进场计划、资源的安排

4、资金流动计划

5、项目管理组织设置及人员分工

6、施工安排和方法总说明

7、质量控制方法、手段

8、重点工程施工措施

承包人：年月日

驻地监理工程师审杳意见：

同意不同意修改后再报

驻地监理工程师：年月日

总监理工程师代表审查意见：

同意修改后再报不同意

总监理工程师：年月日

连云港市干线公路工程项目

承包单位合同号

监理单位编号

动员预付款支付申请表

A—2

致（总监理工程师）：

我已向业主提交了经过认可的履约保函和预付款保函，现根据合同条款要求支付动员预付款（合

同总价的—%）元，请予审核批准。

附件：1、履约保函

2、预付款保函

3、投标书附件

承包人：年月H

总监理工程师代表意见：

经审核，同意支付动员预付款元，所余款项在开工后两个月付清。

总监理工程师代表：年月日

总监理工程师意见：

总监理工程师：年月日

业主：年月日

连云港市干线公路，工程项目

承包单位.合同号.

监理单位编号

施工技术方案报审表

A—3

致（总监理工程师代表）______________________:

现报上_____________________________________________________________工程的技术、工艺方案，方

案详细说明和图表见附件，请予审查和批准。

附件：技术、工艺方案说明和图表。

承包人：年月日

驻地监理工程师审杳意见：

同意修改后再报不同意

驻地监理工程师：年月日

总监理工程师代表审杳意见：

同意修改后再报不同意

总监理工程师：年月日

连云港市干线公路，工程项目

承包单位合同号

监理单位.编号.

施工放样报验单

A—4

致（测量监理工程师）______________________:

根据合同要求，我们己经完成___________________________________________________________

（起点桩号或工程部位名称）的施工放样工作，清单如下，请予查验。

附件：1、测量及放样资料2、导线点、水准点调整情况一览表3、控制桩及控制点的护桩设置一

览表及草图

承包人：年月日

桩号或位置工程或部位名称放样内容备注

查验结果：

测量员：年月日

测量监理工程师意见：

合格纠正差错后再报纠正差错后合格

测量监理工程师：年月日

连云港市干线公路工程项目

承包单位合同号

监理单位编号

建筑材料报验单

A—5

致（试验监理工程师）_________________:

下列建筑材料经自检试验符合技术规范要求，报请验证，并准予进场。

附件：1、材料出厂质量保证书

2、材料自检试验报告

承包人：年月日

材料名称

材料来源、产地

材料规格

用途（用在何工程或部位）

本批材料数量

试样来源

承

取样方式

包

人试样数量

的取样地点、日期

试

试验」期、操作人

验

试验结果

材料预计进场日期

致（承包人）_____________

我证明上述材料的取样、试验等是符合/不符合合同要求的，经抽验复查，试验的结果

表明，这些材料符合/不符合合同技术规范要求，可以/不可以进场，在指定工程部位上使用。

试验监理工程师：年月日

连云港市干线公路工程项目

承包单位合同号

监理单位______________________编号

进场设备报验单

A——6

致（道路、结构监理工程师）____________________:

下列施工设备已按合同规定在场，请查验签证，请予在______________________________

工程中使用。

承包人：年月日

设备名称规格型号数量进场H期技术状况拟用何处备注

附件：机械的主要技术指标及最大生产能力。

致（承包人）:以上设备，经查验

I、性能、数量能满足施工需要的设备：（准予进场地的设备）

（由承包人更换后再报的设备）

2、性能不符合施工要求的设备:

（由承包人补充的设备）

3、数量或能力不足的设备：

道路/结构监理工程师:年月日

连云港市干线公路工程项目

承包单位.合同号.

监理单位编号.

分包申请

A—7

致（总监理工程师）______________________:

我要求同意下列分包，我证切执行这项分包工程的单位是有经验的、有能力胜任的，并且保证工

程将按合同文件的规定进行。

承包人：年月日

附件：分包单位资质、经验、能力、信誉、财务、主要人员经历等资料

分包单位名称：分包人姓名

分包工程名

项目号单位数量单价分包金额占合同价的%

称

合计

分包工程开工日期：分包工程预计竣工日期：

驻地监理工程师意见总监理工程师代表意见总监理工程师意见

同意分包同意分包同意分包

不同意分包不同意分包不同意分包

签字：签字：签字：

年月口年月日年月口

连云港市干线公路工程项目

承包单位______________________合同号

监理单位编号

工程开工申请单

A—8

致（监理工程师）：

根据合同要求，我们已经做好.工程

的开工前的一切准备工作，现要求该项工程正式开工，请予批准。

计划开工日期：_________________________

计划竣工日期：_________________________

本项工程现场负责人姓名：

附件：I、施工组织设计报审表

2、施工技术方案报审表

3、施工放样报验单

4、建筑材料报验单

5、进场设备报验单

6、分项工程月进度计划

承包人:年月日

道路结构监理工程师意见试验监理工程师意见测量监理工程师意见

本项工程可以/不可以开工本项工程可以/不可以开工本项工程可以/不可以开工

签字：签字：签字：

年月日年月日年月日

驻地监理工程师意见总监理工程师代表意见总监理工程师意见

本项工程可以/不可以开工本项工程可以/不可以开工本项工程可以/不可以开工

签字：签字：签字：

年月日年月日年月日

连云港市干线公路工程项目

承包单位合同号

监理单位编号

承包人每旬工作计划表

A—9

致（驻地监理工程师）_________________:

现报上分项工程________________________________________的_________月________日至

________月________日施工安排：请批准。

承包人：年月日

计划施丁项目要求监理安排

施工项目说明

桩号部位检叁试验测量

上述计划满足总的施工进度计划要求/不满足总的施工进度计划要求，可以按此计划施工/不可按

此计划施工，需按总进度计划修改。

同意修改后再报不同意

驻地监理工程师：年月日

连云港市干线公路.工程项目

承包单位.合同号.

监理单位编号.

中间检验申请单报睑单

A—10

致（驻地监理工程师）___________

下例作业内容已按合同要求完成.作业内容已按合同要求完成，检验。

工程项目

检验部位地点及桩号检验内容要求到现场检验时间备注

承包人：年月日

现场监理意见

附件：检验资料

道路、结构工程师试验工程师测量工程师

签字：签字：签字：

年月日年月日年月日

以上工作内容按合同要求检验合格/不合格，可以/不可以继续进行

驻地监理工程师：年月日

连云港市干线公路工程项目

承包单位合同号

监理单位编号

工程报验单

A—11

致（驻地监理工程师）：

按合同和规定要求，己完成，并经自验合格,

报请查验。

附件：自验资料

承包人：年月日

查验结果：

查验项目查验点数合格点数""合格率~查验结果

附：查验资料

检查员：年月日

专业监理工程师意见：

专业监理工程师：年月日

驻地监理工程师：年月日

注：合格工程将由驻地监理工程师另发工程检验认可书。

连云港市干线公路工程项目

承包单位合同号

监理单位编号

单价变更申报表

A—12

致（总监理工程师）________________________:

根据第__________号变更令二曾加的合同外工程，除标书中已有单价的项目参照标书执行外，对下

例项目内容采用申请的单价，请审查核准。

附件：工程单价计算表，计律依据及说明。

承包人：年月日

项目工程总监哩工程师代表总监哩工程师

项目号单位申报单价

名称及内容审定单价核准单价

连云港市干线公路工程项目

承包单位______________________合同号

监理单位编号

计日工单价申报表

A—13

连云港市干线公路工程项目

承包单位______________________合同号

监理单位编号

材料价格调整申报表

A—14

致（总监理工程师）_________________:

根据合同__________________规定，我要求调整下列材料价格，报请审批。

附件：价格调整计算，有关证明文件及资料。

承包人：年月日

序单材料进调价起调价数

材料名称单价调整值（+、-）调整总额（+、-）

号位场时间讫日期量

1

2

3

4

驻地监理工程师审查意见：

驻地监理工程师：年月日

总监理工程师代表审核意见：

总监理工程师代表：年月口

总监理工程师审定和批准

本项批准的调价总额作为承包人申请付款的依据。

总监理工程师：年月日

连云港市干线公路工程项目

承包单位合同号

监理单位________________________编号

工程计量表

A—15

支付项目编号项目名称

起使桩号部位

图号质检单编号

计算草图及几何尺寸：

计算式：

计量单

工程数量

位

承包人工地负责人：年月日现场监理：年月日

监理评语

承包人：年月日

计量监理工程师：年月F1

驻地监理工程师：年月日

连N港市+线公路_______________，工程项目

承包单位______________________合同号

监理单位编号

计量支付数量汇总表

A—16

项目编号项目名称凭证号单位数量单价金额（元）

本页小计

累计

承包人:年月1-1

计量监理工程师:年月日

驻地监理工程师: