中国良性前列腺增生症诊疗指南（2025版）

中国良性前列腺增生症诊疗指南（2025版）一、疾病概述与流行病学良性前列腺增生症是中老年男性常见的泌尿系统疾病，其本质是前列腺移行带和尿道周围区域的腺体及基质成分的增生。随着年龄增长，男性体内的性激素平衡发生改变，尤其是双氢睾酮的持续作用，被认为是导致前列腺细胞增殖与凋亡失衡、进而引发增生的核心病理生理机制。该病并非恶性病变，但其引起的下尿路症状及可能出现的并发症，严重影响患者的生活质量。流行病学数据显示，本病的发病率与年龄呈显著正相关。男性在40岁以后，前列腺开始出现组织学上的增生改变，但此时可能并无临床症状。至60岁时，超过50%的男性会出现组织学上的前列腺增生，其中约半数会发展为有临床意义的下尿路症状。到了80岁，组织学增生的比例可高达80%以上。随着我国社会人口老龄化进程加速，以及民众健康意识与就诊率的提升，良性前列腺增生症的临床诊疗需求日益凸显，已成为泌尿外科最常见的慢性病之一。二、临床表现与诊断评估患者的临床表现主要源于增大的前列腺对尿道产生的机械性压迫，以及由此引发的膀胱功能改变。症状可分为储尿期症状、排尿期症状及排尿后症状。储尿期症状包括尿频、尿急、夜尿增多及急迫性尿失禁；排尿期症状包括排尿踌躇、排尿费力、尿线变细、射程缩短及间断排尿；排尿后症状主要指排尿不尽感、尿后滴沥。症状的严重程度可通过国际前列腺症状评分问卷进行量化评估，该评分将症状分为轻度、中度、重度三个等级，是指导治疗决策的重要工具。全面的诊断评估旨在明确症状是否由前列腺增生引起，并排除其他疾病，同时评估疾病的严重程度及有无并发症。基础评估应包括：1.病史询问与IPSS评分、生活质量评分。2.体格检查，特别是直肠指检，可初步了解前列腺的大小、质地、有无结节。3.尿常规检查，排除尿路感染、血尿等。4.血清前列腺特异性抗原检测，主要用于筛查前列腺癌，尤其是在直肠指检发现异常、PSA水平升高或预期寿命较长的患者中。5.超声检查，包括经腹或经直肠前列腺超声，可准确测量前列腺体积、计算残余尿量，并了解肾脏有无积水。前列腺体积是选择治疗方案（尤其是考虑手术时）的重要参考。对于症状严重、考虑进行有创治疗或诊断存在疑问的患者，可进一步进行尿流率测定、排尿日记、压力-流率测定（尿动力学检查）等。膀胱镜检查并非常规，主要用于计划进行手术干预前，以明确尿道、前列腺及膀胱颈的解剖情况，或用于血尿、怀疑膀胱内病变的评估。三、治疗原则与策略治疗应遵循个体化原则，综合考虑患者的症状严重程度（IPSS评分）、生活质量受影响程度、前列腺体积、PSA水平、尿流率改变、残余尿量、是否存在并发症以及患者的整体健康状况与治疗意愿。治疗目标在于缓解下尿路症状，改善生活质量，延缓疾病进展，预防并发症发生。（一）观察等待适用于症状轻微（IPSS评分≤7）或症状虽较明显但生活质量未受明显影响，且无并发症的患者。观察等待并非消极等待，而是包括健康教育、生活方式指导、定期监测在内的积极管理。应建议患者调整液体摄入（如减少睡前及酒精、咖啡因摄入），优化排尿习惯（如放松排尿、二次排尿），避免使用加重排尿困难的药物（如部分感冒药、抗胆碱能药），并定期随访。（二）药物治疗药物治疗是中重度症状患者的一线治疗选择。常用药物包括：1.α1-肾上腺素能受体阻滞剂：如坦索罗辛、多沙唑嗪、特拉唑嗪等。通过松弛前列腺和膀胱颈部的平滑肌，快速改善排尿症状，通常在用药数天至数周内起效。是改善症状效果最显著的药物类别。2.5α-还原酶抑制剂：如非那雄胺、度他雄胺。通过抑制睾酮向双氢睾酮的转化，缩小前列腺体积，从而改善症状、降低急性尿潴留风险及需要手术干预的风险。起效较慢，通常需服用3-6个月后方显效，长期服用效果更佳。3.M受体拮抗剂：如索利那新、托特罗定。主要用于以储尿期症状（如尿频、尿急）为主的患者，通过阻断膀胱逼尿肌的M受体，缓解膀胱过度活动症状。需注意其可能加重排尿困难、增加残余尿的风险，适用于无显著梗阻、残余尿量不多的患者。4.β3-肾上腺素能受体激动剂：如米拉贝隆。同样用于改善储尿期症状，通过激活膀胱逼尿肌的β3受体使其舒张，增加膀胱容量。其导致尿潴留的风险低于M受体拮抗剂。5.植物制剂：如普适泰等。其作用机制尚未完全明确，可在一定程度上缓解症状，但疗效证据强度通常低于上述处方药物。6.联合治疗：对于前列腺体积较大、症状较重的患者，α1-受体阻滞剂与5α-还原酶抑制剂的联合治疗是常用策略，在快速缓解症状的同时，长期控制疾病进展，降低并发症风险。M受体拮抗剂或β3受体激动剂也可与α1-受体阻滞剂联合用于以储尿期症状为主的混合性症状患者。（三）外科与微创治疗当出现以下情况时，应考虑外科或微创干预：反复尿潴留（至少一次拔管后不能排尿或两次尿潴留）；反复血尿，药物治疗无效；反复泌尿系感染；膀胱结石；继发性上尿路积水（伴或不伴肾功能损害）；中重度症状经药物治疗效果不佳或患者不愿长期服药。经典的外科手术是经尿道前列腺切除术，目前TURP仍是手术治疗的金标准。其他手术与微创治疗方法包括：经尿道前列腺切开术：适用于前列腺体积较小（<30ml）且无中叶增生的患者，疗效接近TURP，但术后逆行射精发生率较低。经尿道前列腺剜除术：包括等离子剜除、激光剜除（钬激光、铥激光等），能更完整地切除增生腺体，术中出血更少，尤其适用于大体积前列腺，长期复发率可能更低。激光汽化/消融术：如绿激光、铥激光汽化术，通过激光能量将前列腺组织汽化去除，止血效果好，适用于高龄、高危患者。前列腺动脉栓塞术：一种血管介入技术，通过栓塞前列腺供血动脉使增生组织缺血萎缩，属于保留器官的治疗，但远期疗效及适应证选择需进一步研究明确。其他微创治疗：如经尿道微波热疗、前列腺支架等，主要适用于不能耐受麻醉或手术的高危患者，作为姑息性治疗选择。四、随访管理与并发症防治良性前列腺增生症是一种慢性进展性疾病，无论选择何种初始治疗，规律的随访都至关重要。随访内容包括评估症状变化（IPSS评分）、生活质量、药物副作用、直肠指检、尿常规、PSA（如基线升高或服用5α-还原酶抑制剂者需注意PSA变化特点）、超声检查残余尿量和前列腺体积等。随访频率根据病情和治疗阶段而定。观察等待者建议每年随访一次；药物治疗初期（如前3-6个月）应评估疗效和副作用，之后病情稳定可每6-12个月随访；接受手术或微创治疗的患者，术后需进行短期和长期随访，评估疗效及有无并发症。并发症的防治是全程管理的关键环节。急性尿潴留需紧急导尿，并评估后续治疗方案。对于反复泌尿系感染，需确保排尿通畅，必要时抗感染治疗。膀胱结石多需手术取出并处理梗阻原因。肾功能损害一旦出现，需积极解除梗阻，保护肾功能。长期下尿路症状及治疗过程可能对患者心理状态产生影响，应给予必要的解释、支持和疏导。五、特殊人群考量1.高龄与共病患者：治疗决策需更加谨慎，全面评估手术风险与获益。药物治疗需注意药物间的相互作用及对心脑血管的影响。微创治疗可能更具优势。2.合并膀胱过度活动症患者：应仔细评估储尿期症状与梗阻的关系，可考虑联合使用α1-受体阻滞剂与M受体拮抗剂或β3受体激动剂，并密切监测残余尿量。3.前列腺增生伴慢性前列腺炎/慢性盆腔疼痛综合征患者：症状可能重叠且相互影响，治疗需兼顾，可能需联合使用α-受体阻滞剂、抗炎药物甚至理疗等。4.长期服用抗凝/抗血小板药物患者：如需手术，需在多学科协作下精细管理围手术期抗凝策略，选择出血风险更低的术式（如激光手术）。六、患者教育与生活方式干预强化患者教育是提高治疗依从性和效果的基础。应向患者及家属详细解释疾病的性质、自然病程、各种治疗方案的利弊。鼓励患者记录排尿日记，客观反映症状。生活方式干预贯穿始终，包括：饮食调整：增加蔬菜水果摄入，限制辛辣刺激食物及酒精、咖啡因。饮水管理：保证每日充足饮水，但睡前适当限制以减少夜尿。排便习惯：保持大便通畅，避免久坐和长时间憋尿。体育锻炼：适度进行盆底肌肉锻炼（凯格尔运动）可能有助于改善部分症状。保暖：注意下半身保暖，避免受凉导致症状加重。七、疗效评估与数据记录规范化的疗效评估有助于优化治疗决策。以下表格为常用评估参数的示例：评估项目评估工具/方法评估时机与意义症状严重度国际前列腺症状评分问卷、生活质量评分治疗前基线评估，治疗后定期（如3、6、12个月）评估，是评价疗效的核心主观指标。排尿功能尿流率测定（最大尿流率、平均尿流率）、排尿日记（次数、单次尿量）客观评估排尿通畅程度和排尿模式改变。残余尿量经腹或经直肠超声检查评估膀胱排空能力，残余尿量持续>100ml提示膀胱功能受损，是考虑干预的重要指标。前列腺体积经直肠超声检查（计算体积）基线评估用于选择治疗方案（如5α-还原酶抑制剂适应症），随访中用于评估药物对体积的影响或术后改变。血清PSA血液检测基线用于筛查前列腺癌，服用5α-还原酶抑制剂者，PSA值会下降约50%，需用基线值校