部分脾栓塞治疗脾亢

部分脾动脉栓塞术:

历史及现实状况

部分脾栓塞治疗脾亢第1页

脾功效亢进(hypersplenism)是一个病理性灌注过分,可有各种原因引发,造成脾肿大、一个或各种血细胞降低,产生严重后果。

临床上曾用脾切除术治疗内科治疗无效脾功效亢进,不过脾切除术往往伴有机体免疫功效下降,易并发感染和出血。部分脾栓塞治疗脾亢第2页PSE历史1973年Maddison首先使用自体血凝块栓塞脾动脉,成功治疗了一例重复发生食道静脉曲张出血病人,之后许多研究者尝试采取脾栓塞来治疗脾功效亢进。splenicarterialembolization(SAE)部分脾栓塞治疗脾亢第3页PSE历史

因为前期均采取对脾脏进行100%栓塞，而且没有使用抗生素。伴随脾脓肿、感染性休克、脾破裂、严重肺部感染和死亡等严重并发症发生，脾栓塞在脾亢当中应用得到了限制。部分脾栓塞治疗脾亢第4页PSE历史1979年,Spigos等推荐在脾栓塞术前预防性使用抗生素,术中降低栓塞面积,术后细心护理,可减低脾栓塞术后并发症发生。伴随这些办法应用,PSE术后严重并发症发生率显著减低。PSE（partialsplenicembolization)指是经过置入脾动脉导管在脾内血管床注入栓塞材料而进行部分性脾实质栓塞。部分脾栓塞治疗脾亢第5页PSE历史尽管脾栓塞术有很好疗效,但TIPS出现,使得PSE在对门脉高压病人治疗中不成为主要选择。PSE在门脉高压原因以外脾亢治疗中得到了广泛应用。部分脾栓塞治疗脾亢第6页PSE治疗脾亢机制PSE是采取脾动脉插管,经导管注射栓塞剂,使脾脏对应区域缺血、坏死、萎缩,将脾脏增多血管去除,减弱其吞噬、破坏血细胞能力,由此改进外周血象。另外PSE在减轻脾功效亢进同时又保留了脾脏免疫功效,对机体细胞免疫和体液免疫均不会造成影响。部分脾栓塞治疗脾亢第7页PSE方法:主干和分支栓塞部分脾栓塞治疗脾亢第8页主干栓塞部分脾栓塞治疗脾亢第9页PSE适应症肝硬化门脉高压相关疾病:可单独或与其它方法联合治疗,如内镜静脉曲张结扎术(endoscopicvaricealligation,EVL)、经皮经肝曲张血管栓塞术(percutaneoustranshepaticvaricesembolization,PTVE)等血液系统疾病部分脾栓塞治疗脾亢第10页肿瘤性疾病:肝癌合并肝硬化脾肿大支持治疗,脾脏肿瘤性疾病靶向治疗;肝移植辅助治疗:治疗肝移植前后脾功效亢进,可降低脾切除所致围手术期并发症风险,以及治疗脾动脉盗血综合征以改进移植后肝脏灌注;脾外伤及脾血管性病变;其它:巨脾所致疼痛综合征,及患者不愿手术而要求非手术治疗者。部分脾栓塞治疗脾亢第11页PSE禁忌症碘过敏;凝血机制显著障碍有严重黄疸血浆白蛋白极度低下顽固性腹水伴原发性腹膜炎部分脾栓塞治疗脾亢第12页肝功效ChildC级,极度衰竭心、肺、肾主要脏器严重功效不全继发性脾肿大、脾功效亢进,其原发性疾病已达终末期脓毒血症,脾栓塞有发生脾脓肿高危险性部分脾栓塞治疗脾亢第13页PSE疗效评定

PSE术后脾脏大小改变:PSE术后2～4周CT扫描可显示梗死形成和液化,为分界清楚花斑状梗死灶。1个月内几乎没有脾脏皱缩,2个月后显示液化组织吸收,整个脾脏体积显著减小并保持稳定。部分脾栓塞治疗脾亢第14页部分脾栓塞治疗脾亢第15页部分脾栓塞治疗脾亢第16页PSE术后外周血像改变血小板改变:

在术后12～24h开始升高,1～2周内加速上升,可到正常水平下限以上,之后出现轻微下降,2月后可稳定在比栓塞前高2倍水平。

血小板计数上升率与脾梗死体积正相关。部分脾栓塞治疗脾亢第17页红细胞改变:

红细胞术后近期升高不显著,6个月后红细胞数量显著增加,可连续7.5年。

红细胞数目标增加,首先因为PSE术后红细胞生存时间延长，另首先PSE可使曲张静脉出血发生率降低。部分脾栓塞治疗脾亢第18页白细胞改变

全部病人在PSE后都有白细胞反应,术后24h即可上升,3d后可到达正常水平,之后有所降低,并稳定在正常范围下限之上。部分脾栓塞治疗脾亢第19页PSE术后血流动力学改变

肝硬化门脉高压患者脾动、静脉血流量可达正常人3～4倍，门静脉血流量达正常人2倍左右，门静脉血流有60％~70％来自脾静脉(正常人为20％～30％)。

闭塞脾动脉主干使脾静脉血流降低，门静脉压力马上下降约17％;其脾动脉血流量约占心排血量19％[正常人为(6.9±1.5)％]，脾动脉栓塞后可降至2.6％，肝动脉血流量则从栓塞前2.6％增加至15.4％[正常人为(8.8±3.0)％]。部分脾栓塞治疗脾亢第20页PSE术后肝功效改变PSE术后脾静脉血流降低,可使得肝动脉、肠系膜上动静脉血流得到代偿性增加。新循环方式将给肝脏带来更多营养,同时肝脏从肠道取得细胞活素也就增多。免疫机制也可能对肝功效改进起到一定作用。

但这种肝功效改变临床意义并未得到确认。PSE术对胆碱酯酶、总胆固醇、总蛋白、白蛋白、PT改进得到了确定。但PSE术对更能反应肝细胞损害ALT、AST改进并不明确。有研究发觉PSE最少在短期内对ALT、AST有改进,但也有一些研究发觉PSE对ALT、AST并无显著改进。部分脾栓塞治疗脾亢第21页

严重并发症与栓塞面积及肝功效相关,ChildB级和C级肝硬化可增加手术期间死亡率和长久败血症风险。Sakai等对失代偿性肝硬化行PSE后严重并发症均发生在ChildB级。但Han等报道4例ChildC级而无严重并发症发生。

所以,在适当控制栓塞面积时,肝功效较差并非绝对禁忌证(但可能引发严重并发症)。部分脾栓塞治疗脾亢第22页PSE其它作用逆转HCV肝硬化患者抗胰岛素性（37个患者在PSE后2周36个空腹血糖正常、无需控制血糖)可能机制：脾静脉血流降低、小肠静脉血流对应增加使肝脏糖吸收改进；显著降低HCV病毒负荷。Shimizu,etalInterMed48:747-751,部分脾栓塞治疗脾亢第23页PSE其它作用消除肝移植后顽固性腹水（6例中5例在栓塞后49.5天后腹水完全消失)可能机制:降低门静脉压力QuintinietalLIVERTRANSPLANTATION,Vol.17,No.6,部分脾栓塞治疗脾亢第24页影响PSE效果原因栓塞范围选择

过小→达不到治疗效果;

增大→疗效越好,但并发症→增加。

对各种病因引发脾脏栓塞范围当前无统一标准，但绝大多数认为：

为降低或减轻并发症，一次性栓塞范围不应超出70％。但应视病人疾病、全身情况及耐受程度综合考虑。部分脾栓塞治疗脾亢第25页栓塞部位选择

全脾周围性栓塞，在脾脏外周形成"盔甲”样纤维化，限制术后脾脏增生，降低复发。

脾下极动脉栓塞，能有效减轻左上腹疼痛和降低左侧胸膜反应、肺炎等并发症，并能预防脾动脉分支短期再通，较准确地预计栓塞范围。部分脾栓塞治疗脾亢第26页栓塞材料选择

很多，如：明胶海绵、钢圈、自体血凝块、PVA.Y型硅粒、Embosphere栓塞微粒、.另外，还有汇报使用可脱球囊、无水乙醇、鱼肝油酸钠、碘化油、真丝线、可吸收缝合线、凝血酶、平阳霉素等。部分脾栓塞治疗脾亢第27页两种惯用栓塞材料比较部分脾栓塞治疗脾亢第28页PSE术后并发症栓塞后综合症肝、肾功效损害穿刺部位出血和血肿肺炎、肺不张及胸腔积液脾脓肿急性胰腺炎脾—门静脉血栓形成麻痹性肠梗阻部分脾栓塞治疗脾亢第29页并发症防治熟练技术严格无菌操作抗生素合理使用栓塞面积控制主动地镇痛合理选择病人部分脾栓塞治疗脾亢第30页结论PSE能保留脾脏部份免疫功效，防止了外科行切除术后无脾脏状态引发机体免疫功效失调或低下。

另外，PSE在缩短住院时间、降低住院费用及保持脾脏免疫功效方面更有优势，且适应证更广。

有一定并发症发生率!!!