肛管内超声检查肛周脓肿和肛瘘

住院医师规范化培训肛管内超声检查肛周脓肿和肛瘘住院医师规范化培训课件日期2026年9月课程导览01解剖基础正常肛管超声解剖与检查技术02脓肿声像肛周脓肿分期与分型的超声特征03肛瘘分型Parks四型分型及超声表现04内口定位内口定位标准与三维超声价值05鉴别对比鉴别要点与超声MRI互补解剖基础读懂正常，才能识别异常正常肛管五层结构与腔内超声检查技术正常肛管五层结构与腔内超声检查技术01肛管解剖分区与标志由肛瓣和肛柱下端组成，呈锯齿状，是解剖与临床的关键分界标志齿状线是直肠与肛管的交界线，又称梳状线掌握齿状线与肛管分段，是理解脓肿、瘘管定位的先决条件肛管分段对比2类解剖学肛管齿状线至肛缘3～4cm临床最常用外科肛管肛缘至肛管直肠环平面较长较少使用五层结构由内向外黏膜层第1层·最内黏膜下层第2层肛门内括约肌第3层联合纵肌第4层肛门外括约肌第5层·最外肛管壁四层声像图分层层次回声特征皮下组织中等回声层，齿状线水平黏膜不可见内括约肌低回声层，年长者增厚且回声增强、纹理不均纵形肌层中等回声层，纤维基质增加使其回声增强肛门外括约肌混合回声，结构不易分辨年龄相关提示：年长群体内括约肌失去均质性，是识别时的重要干扰因素直肠壁五层声像层次腔内超声扫查直肠壁，可分辨以下五个层次5层高回声界面腔内液体和黏膜之间低回声深黏膜层包含固有层加黏膜肌层高回声黏膜下界面黏膜层与肌层之间的强回声反射界面低回声肌层少数情况可再分为内环层与外纵层高回声界面直肠壁与直肠周围脂肪组织或浆膜之间上述层次是判断病变累及深度、区分黏膜下与括约肌间病灶的解剖基础。检查技术与操作规范检查前准备患者排空大便，必要时清洁肠道，以减少粪便对图像的干扰。体位选择采取膀胱截石位或侧卧位，充分暴露肛门与会阴部。探头选择选用高频探头，分辨率高、图像清晰；联合多普勒技术检测血流信号。操作要点探头套一次性无菌保护套，涂耦合剂后轻柔插入，旋转探头多角度观察。检查体验时长约5～10分钟，无创无辐射，多数患者仅有轻微坠胀感。动态观察可动态观察肛门收缩与放松状态下的结构变化。脓肿声像从液化到纤维化的声像演变肛周脓肿三阶段分期与五型解剖分型肛周脓肿三阶段分期与五型解剖分型02脓肿典型声像图特征周边血流丰富而内部无血流是判断液化程度与炎症活跃性的关键要点脓肿内部3项低回声或无回声暗区圆形、裂隙状或不规则形，边界模糊，后壁回声稍强形成期不规则液性暗区内细小点状回声；有气体时见气体强回声，后方伴声影一般无血流信号内部因坏死液化组织及脓细胞脓肿周边2项丰富血流信号非液化炎症区域可探及呈条状分布血流信号分布形态脓肿三阶段分期演变从液化到纤维化的声像演变低回声区→液性暗区→混合型团块

的声像演变演变主线低回声区→液性暗区→混合型团块阶段1早期：化脓前期低回声区内部回声分布不均匀，范围较小，边界欠清晰，与正常组织无明显分界临床要点触痛明显，无压缩性，尚未形成脓腔阶段2中期：脓肿形成期液性暗区部分组织已液化，出现均匀或不均匀液性暗区，边界清晰，壁厚而内壁毛糙临床要点内部有稀疏或密集光点，后壁回声增强，有波动性阶段3晚期：迁延日久混合型团块多表现为低回声条索状团块或强低回声混合型团块，边缘清晰临床要点纤维组织增生，腔壁或管壁形成，提示已进入慢性阶段肛周脓肿五型分型根据解剖位置，肛管直肠脓肿分为以下五型：分型发病率位置特点肛门周围脓肿40%～45%最常见类型坐骨直肠窝脓肿20%～25%深部间隙感染括约肌间脓肿2%～5%位于内外括约肌间肛提肌上脓肿不足

2.5%相对少见黏膜下脓肿无明确统计位于黏膜下，源于肛管隐窝感染脓毒症可经不同肛周间隙扩散至其他部位，形成马蹄形感染肛瘘分型分型决定术式，超声先行Parks四型分型标准与声像图对应Parks四型分型标准与声像图对应03肛瘘定义与解剖构成肛管直肠瘘是肛周皮肤与肛管或直肠黏膜之间形成的病理性通道少数肛瘘仅有内口和瘘管，属于特殊类型内口入口▸多位于肛管内▸常为单个瘘管通道▸即原发瘘管▸可继发性延伸或形成盲瘘外口出口▸位于肛周皮肤▸可为一个或多个肛瘘声像图特征核心判读原发性瘘管呈条索状低回声通道，边界清晰，走行可追踪管道结构条索状低回声通道，形态规则或不规则，边界清晰管壁征象两条平行低回声线，识别管道样结构的重要线索内部回声液性暗区或点状回声，代表脓液或分泌物气体征象部分病例可见瘘管内气体强回声复杂形态多个低回声管道互相交通，可见多个分支瘘管鉴别要点与脓肿不同，典型肛瘘瘘管边界相对清晰，走行可追踪Parks分型：间型与经型关键差异：间型仅穿越内括约肌，经型同时穿越内外括约肌——受累范围决定术式选择括约肌间型低位肛瘘55%～70%最常见类型，属低位肛瘘瘘管穿过内括约肌经括约肌间平面到达皮肤仅最表浅部分穿过皮下仅最表浅部分穿过皮下的外括约肌内口位置内口一般位于相应肛隐窝处经括约肌型高位/低位55%～70%可为高位或低位肛瘘穿过内外括约肌瘘管同时穿过内括约肌和外括约肌，经坐骨直肠窝到达皮肤累及程度由瘘管高低决定瘘管高低决定其累及括约肌的程度手术方案依据受累范围手术方案需依据括约肌受累范围决定Parks分型：上型与外型括约肌上型与括约肌外型均为复杂高位肛瘘，手术处理难度大。上括约肌上型发病率1%～3%走行瘘管最初走行类似括约肌间型，向头侧穿行；随后在耻骨直肠肌以上、肛提肌以下走行，再向下横穿坐骨直肠窝到达皮肤难度属复杂高位肛瘘，手术处理难度大外括约肌外型发病率2%～3%走行特征为会阴与直肠直接相通，而与肛管无关难度最为罕见复杂的肛瘘类型，内口位于肛提肌平面上方相关病因常与克罗恩病相关、特殊感染、创伤或既往手术相关肛瘘其他分类维度Parks分型未列入黏膜下瘘，因其极浅表、不累及括约肌，常由克罗恩病或痔切除等手术所致按瘘管位置2型以外括约肌深部为界划分高位肛瘘瘘管位于外括约肌深部以上低位肛瘘瘘管位于外括约肌深部以下解剖分界按瘘管形状3型直瘘呈直行条索状弯瘘呈弯曲状马蹄形瘘肛门左右两侧均有外口，瘘管呈马蹄铁状形态特征按瘘口与瘘管数目2型单纯性肛瘘仅存在单一瘘管复杂性肛瘘存在多个瘘口和瘘管瘘口数量内口定位找到内口，就找到了治愈关键Cho内口定位标准与三维超声的精准价值Cho内口定位标准与三维超声的精准价值04内口的临床意义肛瘘根治的核心在于找到并切除内口，内口隐匿或判断失误是复发的主要原因超声表现超声下内口表现为肠壁上的缺损或凹陷，可清晰显示其位置和形态。血流信号内口处血流信号丰富，有助于判断内口的活跃程度。精准切除内口定位准确，才能实现精准切除瘘管加闭合内口，显著提高治愈率。术前评估术前明确内口位置、瘘管数目与走行及与括约肌的关系，是降低复发率的关键。Cho内口定位三标准“根据Cho的观点，肛瘘内口位置的超声标准有三条”—诊断定位核心框架超声定位三标准根样出芽型：由括约肌间瘘管形成，且与肛门内括约肌相连根样出芽型：肛门内括约肌缺如上皮下破坏：通过内括约肌缺如部位，连于括约肌间瘘管三条标准均围绕内括约肌的连续性变化展开，识别内括约肌缺损是定位内口的核心线索。三维超声内口定位优势三维超声成功定位内口112例，二维超声定位100例，三维准确率显著更高内口定位成功例数对比（共118例）超声检查方式对比三维超声立体成像优势诊断准确率显著高于二维超声，差异有统计学意义。三维成像统计学差异更显著完整立体显示瘘管与内外括约肌、肛提肌的关系。三维超声结构显影价值三维超声对瘘管与脓肿显影精准，准确率达100%100%主管定位准确率共

118例100%支管定位准确率共

52例100%肛周脓肿显示准确率共

55例三维超声显影细节常规体检漏检

53例，漏检率高达

96%三维成像多角度、多切面观察，清晰显示弯曲瘘管形态与走行马蹄型肛瘘

56例

均清晰显示三维超声对瘘管与脓肿显影精准，实现超声精准显影。腔内超声诊断效能数据基于50例肛瘘患者术前超声与手术结果对照主管灵敏度最高达

96%，支管仅

60%，是定位难点鉴别对比选对影像，精准决策鉴别诊断要点与超声MRI互补策略鉴别诊断要点与超声MRI互补策略05脓肿与肛瘘的鉴别声像图差异肛周脓肿回声低回声或无回声区边界边界不清晰，与周围组织粘连肛瘘回声条状低回声管道结构边界边界清晰，走行可追踪疾病演变关系肛周脓肿是肛瘘的初期表现，肛瘘是脓肿的后期病变脓肿未及时治疗易形成肛瘘；瘘管长期存在又易反复感染引起脓肿30%～70%的肛周脓肿患者伴发肛瘘，大部分脓肿引流后也会演变为肛瘘与其他肛周疾病鉴别核心鉴别对象：肛裂

vs

肛瘘▦声像图差异肛裂超声下可见肛管皮肤层中断；内括约肌回声减弱或消失肛瘘无此表现其他需鉴别的肛周疾病肛乳头瘤与肛周囊肿通过超声下形态、回声及与周围组织的关系进行鉴别藏毛窦炎表现为臀上方小脓肿，与括约肌丛无关坐骨肛门间隙脓肿位于坐骨直肠间隙，同样与括约肌丛无关鉴别关键在于判断病灶

是否与括约肌复合体相关联超声与MRI互补策略活动期肛瘘T2WI高信号、增强明