2026年四川省护理文件书写规范试题及答案

2026年四川省护理文件书写规范试题及答案一、单项选择题（共20题，每题1分，总计20分）1.根据2026版《四川省护理文件书写规范》要求，护理文件书写的首要核心原则是（）A.及时性B.客观性C.规范性D.完整性答案：B解析：新版规范明确客观性为护理文件书写的核心原则，要求所有记录必须基于患者实际病情变化、护理操作落实的客观事实，禁止主观臆断、推测性描述，所有记录需可追溯、可验证。2.新入院患者的体温单首次记录要求完成时限是患者入院后（）A.1小时内B.2小时内C.4小时内D.6小时内答案：C解析：2026版规范调整了新入院患者首次生命体征记录时限，要求责任护士在患者入院4小时内完成体温单首次信息录入，包括入院时体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、入院时间等基础信息，急诊抢救患者可先记录抢救相关生命体征，待病情稳定后2小时内补全体温单基础信息。3.下列关于体温单40~42℃栏记录要求，表述正确的是（）A.手术时间需精确到分钟，统一使用红色水笔记录B.患者出院时间记录在40~42℃栏对应日期栏内，标注“出院”字样后无需记录具体时间C.患者转科时间由转出科室护士记录，接收科室无需重复记录D.患者死亡时间以家属确认死亡的时间为准，记录格式为“死亡于X时X分”答案：A解析：选项B错误，出院时间需精确到分钟，标注为“出院于X时X分”；选项C错误，转科需转出、接收科室分别在各自体温单上记录转出、转入时间；选项D错误，死亡时间以医师正式宣布死亡的时间为准，而非家属确认时间。4.按照新版规范要求，危重患者护理记录单的记录频率最低要求是（）A.每1小时记录1次B.每2小时记录1次C.每4小时记录1次D.每班记录1次答案：A解析：2026版规范提高了危重患者护理记录频次要求，特级护理、病情不稳定的危重患者需至少每1小时记录1次生命体征、病情变化、护理措施及效果，病情出现特殊变化时随时记录；一级护理且病情稳定患者可每2小时记录1次。5.护理记录中出现书写错误时，正确的处理方式是（）A.用涂改液覆盖错误内容后重新书写B.用单横线划在错误内容上，在旁边标注正确内容，并签全名及修改时间C.将错误内容完全涂黑，保证页面整洁D.若错误内容为数字，可直接在原数字上修改，无需标注答案：B解析：新版规范严格禁止涂改、刮擦、涂黑、使用修正液覆盖等修改方式，要求所有书写错误采用单横线划改，保持原错误内容清晰可辨，在划改内容旁标注正确内容，签署修改人全名及修改时间，电子护理记录修改需保留修改痕迹、修改人信息及修改时间，不可直接删除原始记录。6.下列关于医嘱执行记录的要求，表述错误的是（）A.临时医嘱需在医嘱开具后15分钟内执行，执行后即刻签执行时间及执行人全名B.长期医嘱执行单需每班核对，核对后签核对人全名及核对时间C.口头医嘱仅在抢救急危重症患者时可执行，抢救结束后6小时内医师需补开书面医嘱D.皮试结果阳性时，只需在医嘱执行单上标注“阳性”，无需在体温单、病历夹、床头卡做对应标识答案：D解析：皮试结果阳性时，除在医嘱执行单明确标注“阳性”并双签名外，需同步在体温单对应皮试项目栏、患者床头卡、腕带、门诊病历封面做醒目的红色阳性标识，同时告知患者及家属过敏药物信息，做好健康宣教。7.患者入院护理评估单的完成时限要求是患者入院后（）A.4小时内B.6小时内C.8小时内D.24小时内答案：C解析：2026版规范明确入院护理评估单需由责任护士在患者入院8小时内完成，评估内容包括一般资料、健康史、身体评估、心理社会状况、风险评估（压疮、跌倒、坠床、深静脉血栓、自杀倾向等），急诊手术患者可先完成术前重点评估，术后返回病房6小时内补全整体评估内容。8.按照四川省护理文书管理要求，住院患者护理文件的保存期限为（）A.不少于15年B.不少于30年C.不少于50年D.永久保存答案：B解析：根据2026版规范结合《医疗机构病历管理规定》要求，住院患者护理文件作为住院病历的组成部分，保存期限自患者最后一次出院之日起不少于30年，门（急）诊护理记录保存期限不少于15年。9.下列关于手术护理记录单的记录要求，表述正确的是（）A.手术护理记录单由巡回护士在手术结束后24小时内完成即可B.手术中清点的器械、敷料数量只需记录最终清点结果，无需记录清点次数及时间C.手术患者术中植入物的名称、型号、规格、生产厂家、标识编码需准确记录，标识条码粘贴于记录单指定位置D.手术护理记录单只需巡回护士签名，器械护士无需签名答案：C解析：选项A错误，手术护理记录单需在手术过程中同步记录，手术结束后即刻完成，不得事后补记；选项B错误，需分别记录手术开始前、关闭体腔前、关闭体腔后、缝合皮肤后四个时间点的器械、敷料清点结果，出现数量不符时需详细记录处理过程；选项D错误，手术护理记录单需巡回护士、器械护士共同签名确认。10.患者发生压疮时，压疮护理记录单需记录的内容不包括（）A.压疮发生的部位、分期、面积B.压疮创面情况、采取的护理措施C.患者家属对压疮发生的责任认定意见D.护理措施实施后的效果动态变化答案：C解析：压疮护理记录需客观记录压疮发生的高危因素评估结果、压疮部位、分期、面积、创面渗出及周围皮肤情况、落实的护理措施、动态转归，患者家属的意见可在医患沟通记录中体现，不属于压疮护理单强制记录内容。11.关于电子护理文书的管理要求，下列表述错误的是（）A.护士需使用个人专属账号登录电子病历系统，严禁转借账号给他人使用B.电子护理记录提交后如需修改，需向科室护士长提交申请，说明修改理由，经审批后方可修改，系统保留所有修改痕迹C.电子护理文书打印后需由相应护士手写签名确认，打印的纸质版与电子版内容需完全一致D.因抢救患者紧急情况下，可由实习护士独立录入护理记录，带教老师事后补签名即可答案：D解析：实习护士、试用期护士录入的护理记录，必须由具备执业资质的带教护士实时审核、修改并签名确认，严禁实习护士独立完成护理记录录入后带教老师事后补签，保证记录内容的准确性、合法性。12.患者跌倒/坠床风险评估为高风险时，评估记录的频率要求是（）A.每天评估1次B.每3天评估1次C.每周评估1次D.每月评估1次答案：A解析：2026版规范明确风险评估频次：跌倒/坠床、压疮、深静脉血栓风险为高风险的患者，需每天评估1次，中风险患者每3天评估1次，低风险患者每周评估1次，患者病情变化时随时评估。13.下列护理记录内容符合客观性书写要求的是（）A.“患者情绪低落，考虑为担心疾病预后导致”B.“患者今日血压偏高，可能与夜间睡眠差有关”C.“患者2小时内排出淡黄色澄清尿液300ml，未诉排尿不适”D.“患者诉腹痛，应该是术后切口疼痛，给予止痛药物后好转”答案：C解析：客观记录要求描述实际观察到的事实、测量得到的数据，避免主观推测、判断性表述，选项A、B、D中“考虑为”“可能与”“应该是”均为主观推断内容，不符合书写规范。14.长期备用医嘱（prn）的记录要求是（）A.每次执行后需在临时医嘱单上记录执行时间并签名，同时在护理记录单中记录用药原因、剂量、效果B.无需每次执行记录，只需每班清点执行次数即可C.由医师统一记录执行情况，护士无需记录D.每次执行前需征得患者及家属同意，记录情况仅需记录在护理记录单答案：A解析：长期备用医嘱每次执行后，需即刻在临时医嘱栏记录执行时间、执行人签名，同时在危重患者护理记录或一般护理记录中记录患者的症状、给药剂量、给药途径、用药后效果观察。15.体温单上脉搏与体温重叠时的正确记录方式是（）A.先绘制体温符号，再用红色笔在体温符号外画圆圈表示脉搏B.先绘制脉搏符号，再用蓝色笔在脉搏符号外画圆圈表示体温C.只绘制体温符号，无需标注脉搏D.只绘制脉搏符号，无需标注体温答案：A解析：当口腔温度/腋温与脉搏数值重叠时，先绘制蓝色体温符号，再用红笔在体温符号外划0.5cm直径红圈表示脉搏；肛温与脉搏重叠时，先绘制蓝圈肛温符号，再在蓝圈外用红笔划红圈表示脉搏。16.输血护理记录的内容不包括下列哪项（）A.输血开始时间、结束时间B.输血成分、血量、血型、交叉配血结果C.输血过程中患者的反应、处理措施及效果D.献血者的个人详细信息答案：D解析：输血记录需记录患者血型、血液成分、血量、血袋编号、交叉配血试验结果、输血前核对人员信息、输血开始/结束时间、输血速度、输血过程中的不良反应及处置转归，献血者个人信息受法律保护，无需记录在患者护理文件中。17.下列关于护理会诊记录的要求，表述正确的是（）A.普通护理会诊需在提出申请后24小时内完成，会诊后需即刻书写会诊记录，明确会诊意见及护理措施B.急危重症患者护理会诊需在申请后4小时内到位，会诊记录由申请科室护士书写，会诊护士无需签名C.会诊意见仅需口头告知责任护士即可，无需书面记录D.跨科护理会诊只需会诊科室护士长同意即可，无需双方记录答案：A解析：普通护理会诊24小时内完成，急危重症会诊10分钟内到位；会诊记录需包括会诊时间、会诊人员、患者存在的护理问题、会诊提出的护理措施，由会诊护士、申请科室责任护士共同签名确认，所有会诊意见必须书面记录，严格落实并跟踪效果。18.对护理文件书写质量控制的要求，病区护士长每周抽查护理文件的比例不得低于（）A.30%B.50%C.70%D.100%答案：A解析：新版护理质量控制标准要求，病区护士长每周抽查在架及出院归档护理文件比例不低于30%，重点检查危重、手术、新入院、特殊治疗患者的护理记录，每月对科室护理文件书写质量进行汇总分析，针对问题持续改进；护理部每季度组织全院护理文件质量专项督查，覆盖所有临床科室。19.患者出院时的出院护理指导记录，需包含的内容是（）A.用药指导、饮食指导、活动休息指导、伤口护理指导、复诊时间及指征、应急联系方式B.只需记录出院带药的服用方法即可C.记录患者出院时的生命体征即可D.仅需患者签名确认收到出院指导，无需记录具体指导内容答案：A解析：出院护理指导需全面覆盖用药、饮食、活动、并发症观察、伤口/管道护理、复诊安排、紧急情况处理等内容，记录后需由患者或家属签字确认，保证患者及家属充分掌握出院后自我护理要点。20.当患者出现病情突变、抢救时，未及时书写的护理记录需在抢救结束后多长时间内据实补记（）A.2小时内B.6小时内C.12小时内D.24小时内答案：B解析：因抢救急危重症患者未能及时书写护理记录的，责任护士需在抢救结束后6小时内据实补记，记录内容需客观、准确，标注补记时间，注明“补记”字样，详细记录抢救过程中患者病情变化、抢救措施落实、用药情况及抢救效果。二、多项选择题（共10题，每题2分，总计20分，多选、少选、错选均不得分）1.2026版《四川省护理文件书写规范》规定的护理文件书写基本要求包括（）A.客观、真实、准确、及时、完整、规范B.书写时使用中文通用术语，通用的外文缩写、无正式中文译名的症状、体征、疾病名称可使用外文C.文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确D.书写过程中出现错字时，可采用刮、粘、涂等方式遮盖错误内容，保持页面美观答案：ABC解析：护理文件书写严禁刮、粘、涂、涂改，必须采用规定的单横线划改方式，故D选项错误。2.下列体温单项目中，需要使用红色水笔记录的内容有（）A.40~42℃栏的入院、手术、分娩、转出、转入、出院、死亡时间记录B.脉搏曲线、心率曲线绘制C.皮试阳性结果标识D.呼吸次数记录答案：ABC解析：呼吸次数使用蓝色笔记录在体温单对应呼吸栏内，故D选项错误。3.危重患者护理记录单需要记录的内容包括（）A.患者的生命体征、意识状态、瞳孔变化B.出入液量、用药情况、各种治疗护理措施实施情况C.患者的病情动态变化、护理效果观察D.护士对患者病情预后的主观判断答案：ABC解析：护理记录严禁主观判断及推测，需客观记录观察到的事实，故D选项错误。4.医嘱执行需严格执行“三查七对”制度，核对内容包括（）A.患者姓名、床号、住院号B.医嘱内容、药物名称、剂量、浓度、用法、时间C.药物有效期、过敏史、配伍禁忌D.患者的家庭经济状况答案：ABC解析：三查七对内容不涉及患者家庭经济状况，故D选项错误。5.下列关于手术安全核查记录的要求，表述正确的有（）A.分别在麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前三个时间点完成核查B.核查由手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同完成C.核查内容包括患者身份、手术部位、手术方式、麻醉风险、术中用药、植入物、手术器械敷料清点情况等D.三方核查人员确认无误后分别在核查记录单上签名，核查记录单归入住院病历保存答案：ABCD解析：以上选项均符合2026版手术护理安全核查的记录要求。6.护理风险评估单需覆盖的评估内容包括（）A.跌倒/坠床风险评估B.压疮风险评估C.深静脉血栓风险评估D.非计划拔管风险评估、自杀/自伤风险评估答案：ABCD解析：新版规范要求所有住院患者入院时必须完成5类核心风险评估，高风险患者需落实对应警示标识及预防措施，动态评估风险变化。7.电子护理文书的质量要求包括（）A.内容准确，与患者实际病情、纸质记录完全一致B.系统登录实行个人身份实名认证，权限分级管理，严禁越权操作C.电子签名符合《电子签名法》要求，与手写签名具有同等法律效力D.系统建立备份机制，定期备份数据，防止数据丢失、篡改答案：ABCD解析：以上均为电子护理文书的管理及质量要求。8.下列属于护理文件书写中常见的不规范情形有（）A.记录内容前后矛盾，如体温单记录体温39.5℃，护理记录单记录“患者体温正常”B.记录不及时，出现补记、漏记、提前记录的情况C.使用非医学术语，如“患者肚子痛”“患者精神还行”D.医嘱执行后签名不及时，存在代签名、漏签名情况答案：ABCD解析：以上均为护理文件书写质控中明确要求整改的不规范情形。9.关于出入液量记录要求，表述正确的有（）A.入量包括每日饮水量、食物含水量、输液量、输血量、鼻饲注入量B.出量包括尿量、粪便量、呕吐量、引流量、出血量、伤口渗出量C.记录时以毫升（ml）为单位，精确到个位，出入液量每12小时小结，24小时总结D.记录出量时无需描述性状，只需记录具体数值即可答案：ABC解析：记录出量时需同时描述排出物的颜色、性状，如“淡黄色尿液1500ml”“暗红色血性引流液200ml”，故D选项错误。10.护理文件作为具有法律效力的病历资料，出现下列哪些情形时需承担相应法律责任（）A.隐匿、伪造、篡改、销毁护理文件B.因记录不及时、内容不实，导致医疗纠纷举证不能C.违规泄露护理文件中涉及的患者隐私信息D.未按规定保存护理文件，导致文件丢失、损坏答案：ABCD解析：以上情形均违反《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗机构病历管理规定》及四川省护理管理相关要求，需承担对应行政、民事甚至刑事责任。三、判断题（共10题，每题1分，总计10分）1.护理文件书写时可使用简称或自创符号，只要科室护士能看懂即可。（×）解析：护理文件必须使用国家统一规定的医学术语、法定计量单位、通用缩写符号，严禁使用自创符号、非通用简称。2.测量体温时如果患者体温与病情不符，可根据经验调整体温数值记录在体温单上。（×）解析：如测量结果与病情不符，需重新测量，必要时同时测量对侧体温进行核对，如实记录测量结果，不得随意更改。3.患者请假外出期间，护士可根据患者日常情况，补写外出期间的体温、脉搏等生命体征记录。（×）解析：患者住院期间不得擅自离院，若患者私自外出，需在护理记录中如实记录外出时间、返回时间、外出期间的报备情况，严禁编造外出期间的生命体征及护理记录。4.一般护理记录单要求一级护理患者至少每天记录1次，二级护理患者至少每3天记录1次，三级护理患者至少每周记录1次，病情变化时随时记录。（√）5.执行口头医嘱时，护士需复诵一遍医嘱内容，经医师确认无误后方可执行，保留用过的安瓿，经两人核对后方可丢弃。（√）6.患者带管出院时，护理记录只需记录导管名称即可，无需记录导管留置深度、局部情况及居家护理指导内容。（×）解析：带管出院患者需详细记录留置导管的名称、留置时间、留置深度、固定情况、局部皮肤情况，同时记录管道居家护理的指导内容、注意事项、随访安排，由患者或家属签字确认。7.实习护士书写的护理记录，必须由带教护士审阅、修改并签名，未取得护士执业资格的人员不得独立书写护理文件。（√）8.体温单上大便记录要求每24小时记录1次，患者无大便时记录“0”，大便失禁记录“※”，人工肛门记录“☆”。（√）9.不同病区之间转运患者时，护理交接记录单只需由转出科室护士填写即可，接收科室护士无需签字确认。（×）解析：患者转运交接需由转出、接收科室护士共同核对患者病情、管道、皮肤、用药、物品等内容，确认无误后双方在交接单上签字确认，做到交接内容清晰、责任明确。10.护理文件书写质量纳入护士绩效考核、职称晋升、评优评先的考核指标体系。（√）四、简答题（共3题，每题10分，总计30分）1.简述2026版《四川省护理文件书写规范》中一般护理记录的主要记录内容。答案：（1）患者的病情动态变化，包括自觉症状、情绪状态、心理变化、饮食、睡眠、排泄等基础情况，以及异常的症状、体征、辅助检查结果及对应的处理措施。（2分）（2）所有护理操作的实施情况，包括护理级别落实、基础护理、专科护理、康复护理措施的执行时间、实施过程、患者配合情况。（2分）（3）医嘱执行情况，包括药物治疗、特殊检查、治疗项目的落实情况，用药后、检查后的不良反应观察及处理效果。（2分）（4）护理风险评估动态变化及对应预防措施的落实情况，重点记录高风险患者的干预措施执行效果。（2分）（5）健康宣教落实情况，包括宣教内容、患者及家属的知晓度、配合程度。（1分）（6）患者及家属的诉求、意见建议以及对应的沟通处理结果。（1分）2.简述护理文件书写过程中需要严格规避的6类典型问题。答案：（1）记录不及时：存在提前记录、事后长时间补记、漏记关键病情变化及护理措施的情况，导致记录内容与实际时间线不符。（1分）（2）内容不客观：加入大量主观推断内容，如“患者应该没事”“考虑患者不配合治疗”等无客观依据的表述，未如实描述观察到的实际情况。（2分）（3）内容不连贯：对病情变化的记录缺乏连续性，如患者出现高热，仅记录体温值，未记录采取的降温措施、后续体温变化及效果观察，前后记录无逻辑关联。（2分）（4）记录不规范：使用非医学术语、自创缩写、字迹潦草难以辨认，签名不规范，修改方式不符合要求，存在涂改、刮擦、代签名等问题。（2分）（5）内容不准确：记录数据前后矛盾，如生命体征数值、出入液量统计错误，药物剂量、给药途径记录错误，患者身份信息记录错误等。（2分）（6）重点内容缺失：对危重患者抢救、特殊治疗、有创操作、患者病情突变等关键事件的记录要素不全，无法追溯事件过程。（1分）3.简述患者转科时的护理交接记录核心内容。答案：（1）患者基本身份信息：姓名、性别、年龄、住院号、诊断、转科原因及转科时间。（1分）（2）患者当前病情：转科时的意识状态、生命体征、重点症状、存在的主要护理问题。（2分）（3）治疗护理落实情况：当前正在执行的医嘱、特殊用药情况、输液通路情况（穿刺部位、管路类型、通畅情况）。（2分）（4）管路护理情况：所有留置管路的名称、留置时间、固定情况、留置深度、引流液性状及量、下次更换敷料/管路的时间。（2分）（5）皮肤情况：重点描述有无压疮、破溃、擦伤，皮肤高风险患者的预防措施落实情况。（1分）（6）其他交接内容：未完成的检查及治疗项目、患者心理状态、特殊注意事项、患者及家属的特殊诉求，交接双方核对无误后共同签名。（2分）五、案例分析题（共2题，每题10分，总计20分）1.患者李某，男，68岁，因“急性脑梗死”于2026年5月10日入院，入院时跌倒风险评估为高风险，责任护士未做高风险标识，5月12日晚患者自行下床如厕时跌倒，导致右侧股骨颈骨折。事后查看护理记录，发现入院后5月10日-5月12日的护理记录均未提及跌倒预防措施落实情况，跌倒发生后10小时才补写跌倒事件的相关记录，记录中写“患者不听劝阻自行下床导致跌倒”，未记录当时的值班人员处理过程、患者跌倒后的伤情评估情况。请结合2026版《四川省护理文件书写规范》分析该案例中护理记录存在的问题，并写出正确的记录要点。答案：存在的问题：（1）风险评估后相关记录缺失：患者跌倒评估为高风险，未记录落实的预防措施（床栏拉起、宣教告知、警示标识、定时巡视等），无法证明护理措施到位。（2分）（2）记录不及时：跌倒事件属于重大不良事件，需即刻记录事件发生过程、处置措施，案例中延迟10小时补记不符合时限要求。（2分）（3