肠外营养安全输注护理专家共识

肠外营养安全输注护理专家共识为规范肠外营养（parenteralnutrition,PN）临床输注护理行为，统一实践标准，保障PN输注的安全性与有效性，降低PN相关不良事件发生率，由中华护理学会外科护理专业委员会牵头，组织全国31家三甲医院普外科、重症医学科、新生儿科、肿瘤营养科、临床药学多学科护理及医疗专家，基于2020年《中国肠外肠内营养指南》、2021年INS《静脉治疗实践标准》等循证证据，结合我国临床护理实践现状，经多轮专家讨论修订形成本共识，供各级医疗机构从事PN护理的注册护士参考使用。1适用范围与术语定义1.1适用范围本共识适用于各级医疗机构中接受PN支持的成人、儿童及新生儿住院患者，以及接受家庭肠外营养支持的居家患者，指导注册护士开展PN输注全流程护理管理。1.2术语定义1.2.1肠外营养：指通过静脉途径为无法经胃肠道摄取或摄取营养不能满足代谢需求的患者提供营养素的支持治疗方式，根据营养供给比例分为全肠外营养（TPN，全部营养需求由PN供给）和部分肠外营养（PPN，部分营养需求由PN供给，联合肠内营养）。1.2.2全合一肠外营养（all-in-one,AIO）：指将所有PN组分（葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、电解质、维生素、微量元素、水）按照处方顺序混合于单个输液容器中输注，也称为三升袋PN。1.2.3多腔袋肠外营养：指将不同PN组分分隔存储于同一容器的多个独立腔室中，使用前挤压混匀各组分后输注，分为双腔袋、三腔袋两类。1.2.4肠外营养相关肝损伤（PNALD）：指长期接受PN支持患者出现的、无法用其他病因解释的肝功能异常、肝纤维化乃至肝硬化，表现为胆红素、转氨酶、碱性磷酸酶升高，是长期PN最严重的并发症之一。1.2.5再喂养综合征：指长期营养不良患者重新开始喂养（包括肠外、肠内）后，出现的电解质紊乱（低磷、低钾、低镁）、维生素缺乏、糖脂代谢异常、容量负荷过高等一系列症候群，严重者可致死。2输注前安全管理2.1PN处方核查注册护士在接收PN处方后，需完成三项核心核查内容：①组分合理性核查：PN处方总能量需符合患者病情需求，一般卧床患者能量需求为20~25kcal/(kg·d)，能下床活动患者为25~30kcal/(kg·d)；热氮比非应激状态为120~150kcal:1g氮，应激状态为80~100kcal:1g氮，糖脂供能比为50%~60%:40%~50%，糖尿病、脂代谢异常患者可适当调整为糖40%~50%、脂肪50%~60%。护士需对不合理处方及时反馈给开方医师及临床药师，避免过度喂养或营养不足。研究显示，我国住院PN患者过度喂养发生率达41.2%，可使高血糖、PNALD发生率升高2.1倍，因此处方核查是安全输注的首要环节。②输注途径合理性核查：根据PN总渗透压、预计使用时长选择输注途径，成人PN总渗透压＞900mOsm/L或预计PN使用时长＞7天，推荐选择中心静脉通路（包括CVC、PICC、输液港）；PN总渗透压＜900mOsm/L、预计使用时长≤7天可选择外周静脉通路。新生儿PN渗透压超过600mOsm/L即推荐中心静脉通路，可将外周静脉炎发生率降低40%以上。③配伍禁忌与过敏史核查：常见PN配伍禁忌包括：钙制剂与磷酸盐制剂直接混合可形成磷酸钙沉淀，维生素C可破坏维生素B12，维生素K可与维生素C发生氧化还原反应失活，脂肪乳不可直接与高浓度电解质、氨基酸溶液混合，阳离子浓度过高可破坏脂肪乳颗粒稳定性导致破乳。护士需询问患者食物及药物过敏史，对大豆蛋白过敏者禁用大豆来源的脂肪乳制剂，对鸡蛋蛋白过敏者禁用卵磷脂来源的脂肪乳制剂，过敏体质患者首次输注需做好急救准备。2.2PN制剂配置管理配置需在百级层流净化台内进行，严格遵守无菌操作原则，配置顺序遵循“先水后脂、先电解质后营养”的原则：正确顺序为将电解质、水溶性维生素、微量元素分别加入葡萄糖注射液或氨基酸注射液中充分混匀，再将混合后的葡萄糖、氨基酸注入全合一输液袋，最后将脂溶性维生素加入脂肪乳注射液后注入输液袋，充分混匀整个袋内液体。为避免磷酸钙沉淀发生，配置时需遵循“先磷后钙”原则，即磷酸盐加入氨基酸溶液，钙制剂加入葡萄糖溶液，分别稀释后再混合入全口袋，禁止钙磷直接混合。多腔袋PN需在使用前混匀各腔室，未混匀的不可提前挤压储存。配置好的PN需在容器外标注患者信息、配置时间、输注时限，24小时内必须输注完毕，若暂时不输注需4℃冷藏保存，保存时长不超过24小时，禁止储存超过24小时的PN继续使用。本共识明确规定：禁止在已配置完成的PN制剂中额外添加非PN组分类治疗药物，国内研究显示，在PN中额外添加抗生素、质子泵抑制剂等药物后，PN中粒径＞5μm的不溶性微粒数增加37.2%，其中19.4%的样本微粒数超过中国药典规定的每毫升不超过10粒的限度，可增加血管栓塞、静脉炎发生风险；部分药物还可导致脂肪乳破乳，引发严重不良反应，因此额外加药行为需严格禁止，仅当经临床药师验证药物与PN组分相容时，方可由配置人员在层流台按规范加入。2.3输注器具与通路准备输注PN推荐使用非聚氯乙烯（PVC）材质的输液器，PVC材质可吸附PN中的脂溶性维生素（维生素A、D、E、K），导致营养素丢失率可达15%~30%，同时PVC中的增塑剂邻苯二甲酸二辛酯（DEHP）可析出进入PN，长期输注具有生殖毒性、肝毒性，因此不推荐使用PVC输液器输注PN。PN输注需常规使用终端过滤器，不含脂肪乳的PN制剂使用孔径0.22μm的终端过滤器，含脂肪乳的全合一PN或单瓶脂肪乳使用孔径1.2μm的终端过滤器，可有效滤除PN中的细菌、真菌及大粒径微粒，同时避免阻挡脂肪乳颗粒。输液器每24小时更换1次，若发生管路污染、破损、漏液需立即更换。输注通路维护遵循静脉治疗护理技术操作规范：中心静脉通路输注PN前需核查导管尖端位置，确认导管在位通畅，冲管使用10ml以上注射器脉冲式冲管，确认无阻力后方可输注；外周静脉输注PN优先选择上肢粗直、弹性好的大血管，避开关节部位、下肢静脉，降低静脉炎发生风险，外周静脉穿刺部位每72~96小时更换1次，若出现局部红肿、疼痛、渗液需立即更换穿刺部位。3输注过程安全管理3.1输注速度控制PN输注需严格控制速度，核心原则是匀速输注，控制葡萄糖及脂肪乳的输注速率：成人葡萄糖输注最大速率不超过5mg/(kg·min)，糖尿病、老年患者不超过4mg/(kg·min)；新生儿葡萄糖初始输注速率为4~6mg/(kg·min)，极低出生体重儿不超过5mg/(kg·min)，最大输注速率不超过8mg/(kg·min)；成人脂肪乳输注速率不超过0.1g/(kg·h)，最大日用量不超过1g/(kg·d）。本共识推荐所有PN均使用输液泵恒速输注，危重症患者、新生儿、糖尿病患者必须使用输液泵控制速度，禁止重力滴注无调速输注。全合一PN推荐12~24小时持续均匀输注，稳定患者可采用18~20小时日间输注，预留夜间休息时间，禁止输注时长＜12小时的快速输注，国内多中心研究显示，PN输注时长＜12小时的患者高血糖发生率为23.6%，显著高于16~24小时输注患者的8.7%，高渗性昏迷、电解质紊乱风险升高3倍。PN输注的起始与结束需逐步调整速度，初始输注前30分钟速度为设定速度的1/2，患者无不适再调整至目标速度；输注结束前30分钟减慢速度，避免突然停止输注引发的反跳性低血糖。3.2输注顺序与中断处理同时接受多种输液治疗的患者，优先安排PN输注，不推荐将PN与血液制品、白蛋白、丙种球蛋白等大分子生物制品同管路输注，避免蛋白与PN中电解质发生凝集反应，增加不良反应风险。若PN输注过程中因操作需要中断输注，中断时长＜4小时可将PN暂存于室温，超过4小时需放入4℃冰箱冷藏，总储存时长不超过24小时，重新输注前需肉眼观察PN有无沉淀、分层、变色，若出现性状改变立即丢弃，禁止继续输注。3.3监测与巡视PN输注期间需建立分级巡视制度：病情稳定的普通患者至少每4小时巡视1次，危重症、新生儿、老年患者至少每1~2小时巡视1次，巡视内容包括：穿刺部位有无红肿、渗液、疼痛，管路有无扭曲、脱出、堵塞，输注速度是否符合要求，患者有无寒战、发热、皮疹、胸闷、呼吸困难等不良反应。血糖监测是PN输注期间监测的核心内容：初始接受PN治疗的前3天，普通患者每天监测空腹、三餐后2小时、睡前血糖共5次，危重症患者每1~2小时监测1次血糖，新生儿每4~6小时监测1次；血糖稳定后，普通患者每天监测2~4次，危重症患者每4~6小时监测1次，推荐对高风险患者采用动态血糖监测，降低低血糖漏诊率。PN血糖控制目标：非危重症成年非妊娠患者为4.4~8.3mmol/L，危重症成年患者为7.8~10.0mmol/L，老年、合并严重并发症患者可放宽至8.0~11.1mmol/L，新生儿为4.4~6.7mmol/L，避免血糖波动幅度超过3.3mmol/L。电解质监测：初始PN治疗前3天每天监测1次血钾、血钠、血钙、血磷、血镁，稳定后每周监测2~3次，存在再喂养综合征风险的患者（体重下降超过15%，一周以上未进食，基础电解质水平低）需每天监测2次，连续监测1周。每周监测1次肝肾功能、甘油三酯、胆红素，评估代谢耐受情况。4PN相关并发症监测与护理4.1代谢性并发症①高血糖：是PN最常见的并发症，发生率可达20%~40%，高危人群包括糖尿病、危重症、老年、胰腺手术患者，临床表现为口渴、多尿、乏力，严重者出现高渗性昏迷。护理处理：立即减慢PN输注速度，遵医嘱追加胰岛素，每1~2小时监测血糖，待血糖降至目标范围后再逐步恢复输注，调整PN配方，适当降低葡萄糖比例，增加脂肪乳供能比例。②低血糖：多发生于PN输注结束后12~24小时内，因胰岛素半衰期长于葡萄糖输注时长，临床表现为出汗、心悸、意识改变，老年患者可出现无症状低血糖，严重者可诱发心脑血管意外。护理要点：PN结束后需常规监测血糖12~24小时，尤其是长期输注PN的患者，若血糖＜3.9mmol/L立即给予口服或静脉补糖，15分钟后复测血糖直至恢复正常。③脂代谢异常：表现为甘油三酯升高、脂肪超载综合征，临床表现为发热、黄疸、肝脾大、凝血功能异常，当患者甘油三酯＞4.5mmol/L时减慢脂肪乳输注速度，＞5.6mmol/L时暂停输注脂肪乳，待甘油三酯降至正常后再恢复小剂量输注。④肠外营养相关肝损伤（PNALD）：长期PN患者PNALD发生率成人达15%~40%，儿童达30%~60%，与长期禁食、肠道屏障功能障碍、脂质过氧化、细菌移位有关。护理要点：长期PN患者每周监测肝功能及胆红素，尽早启动肠内营养，逐步减少PN用量，推荐使用富含ω-3脂肪酸的脂肪乳制剂，可将PNALD发生风险降低28%。⑤再喂养综合征：发生率在营养不良PN患者中达25%~34%，核心特征是低磷血症，严重低磷可引发呼吸肌无力、心力衰竭、昏迷甚至死亡。护理要点：对存在再喂养风险的患者，初始PN能量从目标量的50%开始逐步递增，常规补充维生素B1（每天100~200mg）、磷（每天10~20mmol）、镁，密切监测电解质水平，早期识别低磷血症。4.2导管相关并发症①静脉炎：外周静脉输注PN后静脉炎发生率可达10%~20%，与PN渗透压高有关，表现为穿刺部位红、肿、热、痛，沿静脉走行出现条索状改变。护理处理：立即停止该部位输注，更换穿刺部位，抬高患肢，局部给予硫酸镁湿敷或水胶体敷料外敷，一般3~5天可好转。②导管堵塞：PN输注后导管堵塞发生率约3%~8%，与脂肪乳沉积、药物沉淀、血栓形成有关，护理要点：输注结束后充分冲管，发生堵管后禁止暴力冲管，血栓性堵管采用5000U/ml尿激酶溶栓，药物沉淀堵管根据沉淀性质选择溶媒溶解，脂肪乳沉积可采用75%乙醇浸泡管路溶解，溶栓失败后拔除导管更换通路。③导管相关性血流感染（CRBSI）：PN患者CRBSI发生率为2.3~5.8例/1000导管日，是非PN输液患者的2~3倍，因PN高糖、高营养适合细菌生长，因此感染风险更高。护理要点：严格无菌操作，配置及接触导管前严格手卫生，中心静脉置管时采用最大无菌屏障，每日评估导管必要性，尽早拔除不必要的中心静脉导管，定期更换输液接头，每周更换1~2次，污染时立即更换。发生CRBSI后立即抽取外周血及导管血培养，遵医嘱使用抗生素，必要时拔除导管。4.3过敏反应多发生于脂肪乳输注，发生率约0.1%~1%，表现为皮疹、瘙痒、寒战、发热、呼吸困难、低血压，严重者可发生过敏性休克。护理要点：首次输注脂肪乳的前15分钟，将输注速度控制在10~20滴/分钟，密切观察患者反应，备好肾上腺素、糖皮质激素等急救药物，发生过敏反应立即停止输注，保持呼吸道通畅，遵医嘱给予抗过敏急救处理。5特殊人群PN输注护理5.1新生儿及极低出生体重儿（VLBWI）新生儿PN推荐从小剂量逐步递增方案，葡萄糖从4~6mg/(kg·min)开始，VLBWI从3~4mg/(kg·min)开始，每日递增0.5~1mg/(kg·min)，最大不超过8mg/(kg·min)；氨基酸从1~1.5g/(kg·d)开始，每日递增1g/(kg·d)，最大3.5~4g/(kg·d)；脂肪乳从0.5~1g/(kg·d)开始，每日递增0.5~1g/(kg·d)，最大不超过3g/(kg·d)。新生儿PN推荐24小时持续恒速输注，采用微量输液泵精准控制速度，误差不超过±5%。配置好的新生儿PN必须24小时内输注完毕，禁止隔天使用，减少感染风险。血糖监测：新生儿初始PN每日至少监测4次血糖，VLBWI每4~6小时监测1次，维持血糖在4.4~6.7mmol/L，避免高血糖及低血糖脑损伤。中心静脉封管采用10U/ml肝素盐水，每次封管量2~3ml，符合导管容积要求。5.2危重症患者危重症患者PN能量供给遵循“允许性低摄入”原则，初始3~5天给予目标能量的60%~80%，逐步递增至目标量，避免过度喂养，减少代谢并发症。血糖控制目标为7.8~10.0mmol/L，推荐采用胰岛素持续微泵输注，根据血糖每1~2小时调整1次胰岛素用量，维持血糖稳定。甘油三酯＞5mmol/L时减少脂肪乳用量，＞6mmol/L时暂停脂肪乳输注，推荐使用中长链脂肪乳或ω-3脂肪乳，提高脂质利用效率。每日评估患者出入量，避免容量负荷过重，合并心力衰竭患者控制输注速度，每4小时评估1次心率、呼吸、肺部啰音，警惕肺水肿发生。5.3老年患者老年患者糖代谢能力下降，胰岛素敏感性降低，因此PN葡萄糖最大输注速率不超过4mg/(kg·min)，血糖控制目标适当放宽至8.0~11.1mmol/L，加强血糖监测，警惕无症状低血糖。老年患者心肾功能减退，需严格控制总液体入量，推荐使用高浓度PN制剂，减少液体输入量，总液体量控制在25~30ml/(kg·d)，心肾功能不全者进一步降低至20~25ml/(kg·d)，输注速度均匀减慢，避免快速输液引发的急性心力衰竭。5.4糖尿病合并高血糖患者调整PN配方，糖供能比例调整为40%~50%，脂肪供能比例提高至45%~55%，胰岛素可按每4~6g葡萄糖加1U普通胰岛素加入PN中，根据血糖监测结果调整用量，持续恒速输注，避