山西金能科技有限公司“10.31”事故调查报告

山西金能科技有限公司“10.31”事故调查报告山西金能科技有限公司“10·31”事故调查报告一、事故基本情况2023年10月31日14时27分许，山西金能科技有限公司焦化车间煤气净化装置脱硫工段发生一起煤气泄漏中毒事故，造成3人死亡、1人受伤，直接经济损失约486万元。事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规，经山西省人民政府批准，由省应急管理厅牵头，会同省公安厅、省总工会、省工业和信息化厅、省人力资源和社会保障厅等部门组成山西金能科技有限公司“10·31”事故调查组，依法对事故展开调查。调查组同时邀请省纪委监委派员参加，并聘请化工、冶金、安全工程等方面的专家组成专家组参与事故技术分析。调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、技术鉴定、调查取证、综合分析等方式，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故暴露出的突出问题提出了防范整改措施建议。二、事故单位概况（一）企业基本情况山西金能科技有限公司成立于2009年4月，注册地址位于山西省吕梁市交城经济技术开发区，法定代表人王某某，注册资本5.2亿元。公司占地面积约680亩，现有员工842人，其中各类专业技术人员156人。公司主营业务为焦炭生产、煤气净化及化产品回收，年设计产能为冶金焦120万吨、焦油加工15万吨、粗苯精制5万吨。公司持有山西省应急管理厅核发的《安全生产许可证》，许可范围为危险化学品生产，有效期至2024年3月。（二）事故装置情况事故发生在公司焦化车间煤气净化装置的脱硫工段。该脱硫系统采用PDS湿式氧化法脱硫工艺，主要由脱硫塔、再生塔、富液槽、贫液槽、硫泡沫槽、熔硫釜及配套机泵、管道和阀门组成。脱硫塔入口煤气管道公称直径DN900，设计压力0.04MPa，运行温度约35℃。煤气中硫化氢含量设计入口不大于6g/Nm³，出口不大于0.2g/Nm³。脱硫工段区域为露天布置，四周设有防护栏杆和警示标识，日常配备固定式煤气报警器和便携式探测器。（三）安全设施情况脱硫工段共安装固定式一氧化碳气体检测报警器8台，分别布置于脱硫塔平台、富液槽顶部、贫液槽区域、熔硫釜操作区及管道阀门组附近。报警器检测信号传输至焦化车间中控室DCS系统，设定一级报警值为24ppm，二级报警值为50ppm。工段内配置正压式空气呼吸器4台、防毒面具6套、便携式一氧化碳检测仪4台。事故发生时上述安全设施处于在用状态。三、事故发生经过及应急处置情况（一）事故发生经过2023年10月31日上午，焦化车间安排对脱硫工段富液槽出口管道一处法兰进行密封垫片更换作业。该法兰位于富液槽出口管道至脱硫液循环泵入口之间的水平管段上，管径DN150，管内介质为含硫化氢的富液。作业负责人为焦化车间脱硫工段班组长老李（化名，下同），作业人员包括维修工赵某某、周某某及操作工郑某某。8时30分左右，生产副总经理张某组织召开当日安全生产调度会，对法兰更换作业进行了工作安排，要求严格执行检修作业票制度，落实隔离、置换、检测等安全措施。9时40分许，老李填写了《设备检修作业票》，报车间主任刘某某审批。刘某某在未到现场确认安全措施落实的情况下签署了审批意见。老李随即组织作业人员准备工器具和配件，但未办理盲板抽堵作业票，也未对管道进行有效隔离和彻底置换。13时50分左右，老李安排操作工郑某某关闭富液槽出口阀门和循环泵入口阀门，但未加装盲板。郑某某关闭阀门后向老李报告，老李用手轮感觉阀门已关闭到位，未进一步确认管道内介质是否排净、压力是否泄尽，便安排维修工赵某某开始拆卸法兰螺栓。14时20分许，赵某某在拆卸至最后两条螺栓时，法兰口处突然喷出含高浓度硫化氢和煤气的混合气体。因拆卸法兰过程中管道内残余压力未完全泄放，加之阀门内漏，大量有毒气体瞬间逸出。赵某某吸入气体后当即失去意识倒地。站在近旁递送工具的周某某见状试图上前救助，未佩戴防护器材即进入泄漏区域，随即中毒倒地。操作工郑某某在附近巡检时发现异常，呼喊后亦进入泄漏区域实施救援，很快昏迷。班组长老李从操作室闻讯赶来，佩戴了过滤式防毒面具后进入泄漏区域试图拖拽倒地人员，但因面具不适用于高浓度硫化氢环境且浓度严重超标，老李也中非倒地。14时27分，中控室操作员通过监控画面发现脱硫工段异常，立即通过对讲机呼叫并电话报告车间主任刘某某，同时通知公司消防应急队。（二）事故报告及应急处置14时30分，公司消防应急队接警后出动，队员佩戴正压式空气呼吸器进入事故区域，陆续将4名被困人员救出并转移至上风向安全处。公司医务室人员随即对中毒人员实施心肺复苏，并呼叫120急救。14时45分，公司总经理接到报告后启动公司级应急预案，向交城县应急管理局报告事故情况。交城县应急管理局接报后逐级上报至省应急管理厅。15时05分，交城县人民医院急救人员到达现场，经检查确认赵某某、周某某、老李3人已无生命体征。郑某某经现场急救后转运至山西省汾阳医院进一步救治，后脱离生命危险。15时30分，交城县人民政府及相关部门负责人赶赴现场，组织成立现场指挥部，开展现场管控、人员核查、环境监测等工作。16时20分，泄漏点管道完成隔断和封堵，现场硫化氢浓度降至安全范围以下。随后，事故现场得到有效控制。四、事故伤亡人员及直接经济损失（一）伤亡人员情况事故造成3人死亡，1人受伤。死亡人员为：维修工赵某某（男，41岁，工龄11年）、维修工周某某（男，36岁，工龄8年）、脱硫工段班组长老李（男，47岁，工龄15年）。受伤人员为操作工郑某某（男，33岁，工龄6年），经治疗伤情稳定，已康复出院。（二）直接经济损失经核算，本起事故直接经济损失约486万元，其中善后赔偿费用约398万元，医疗救治费用约18万元，设备修复及现场恢复费用约70万元。五、事故原因分析（一）直接原因1.违规带压拆卸法兰。维修人员在未对含硫化氢富液管道进行加装盲板有效隔离、未泄尽管道内残余压力和介质的情况下，违规拆卸法兰螺栓，导致高浓度硫化氢与煤气混合气体从法兰口突然喷出，是造成事故的直接原因。2.阀门内漏未被识别。富液槽出口管道截至阀存在内漏，操作人员在仅关闭阀门未确认关闭严密性的情况下即安排拆卸法兰，管道内带压介质持续窜入，最终突破法兰密封面形成喷射释放。3.违章冒险施救。事故发生后，现场人员未佩戴正压式空气呼吸器即进入高浓度有毒气体环境实施救援，导致中毒范围扩大、伤亡人数增加，属盲目施救行为。（二）间接原因1.检维修安全管理严重缺失。公司未严格执行《化学品生产单位特殊作业安全规范》（GB30871）有关要求，检修作业未办理盲板抽堵作业票证，未编制检维修作业方案，未进行作业前风险分析和安全交底。作业审批流于形式，车间主任未到现场确认安全措施落实情况即签发作业票。2.安全管理制度执行不力。公司虽有相应的安全操作规程和检修管理制度，但日常执行中缺乏有效监督管理，基层车间对票证管理、作业隔离、气体检测等关键环节存在习惯性违章。班组长老李作为作业负责人，未认真履行安全职责，未落实“先隔离、再置换、后作业”的基本程序。3.安全培训教育针对性不足。公司未对涉及硫化氢介质的作业人员开展有针对性的专项培训，员工对硫化氢的剧毒特性、泄漏应急处置及个人防护器材使用知识掌握不全面。部分员工对过滤式防毒面具与正压式空气呼吸器的适用环境区别认识不清，导致救援时选错防护器材。4.隐患排查治理不彻底。公司在日常生产中未及时发现脱硫工段富液管道截至阀存在内漏隐患，未将内漏阀门纳入隐患台账进行管理。设备维护保养不到位，阀门检修更换滞后。5.企业安全生产主体责任落实不到位。公司主要负责人和安全管理人员对检维修作业等高危环节的管控重视不够，安全投入和安全管理力量配置不足。生产副总经理、车间主任等各级管理人员“管生产必须管安全”意识淡薄，对违章行为未及时制止和纠正。6.属地安全监管存在薄弱环节。交城县应急管理局和交城经济开发区安全监管部门对辖区内化工企业检维修作业的日常监管和执法检查不够深入，对企业特殊作业环节的违法违规行为未能及时发现和查处。六、事故性质认定经调查认定，山西金能科技有限公司“10·31”煤气泄漏中毒事故是一起因检修人员违章带压拆卸法兰、企业检维修安全管理严重缺失而造成的较大生产安全责任事故。七、事故责任认定及处理建议（一）免予追究责任人员1.赵某某，维修工。违规带压拆卸法兰，对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免予追究责任。2.老李，脱硫工段班组长。未落实安全隔离和置换措施，违章组织检修作业，对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免予追究责任。（二）建议移交司法机关处理人员1.刘某某，焦化车间主任。未认真履行安全管理职责，检修作业审批流于形式，未到现场确认安全措施即签批作业票证，对违规作业未能有效管控，对事故发生负有直接管理责任。建议移交司法机关依法处理。2.张某，公司生产副总经理，分管安全生产工作。对检维修安全管理督促检查不力，未有效发现和纠正票证管理混乱、特殊作业违章等问题，对事故的发生负有重要领导责任。建议移交司法机关依法处理。（三）建议给予行政处罚人员1.王某某，公司法定代表人、总经理。作为安全生产第一责任人，未有效履行安全生产职责，事故隐患排查治理组织不力，对事故发生负有主要领导责任。建议由山西省应急管理厅依据《中华人民共和国安全生产法》有关规定，对其处以上一年年收入百分之四十的罚款。2.公司安全总监、安全环保部部长等安全管理人员，未有效履行安全监督管理职责，对检维修安全管理和安全培训工作督促检查不到位，建议由公司依据内部管理制度给予撤职、降级和经济处罚处理，并将处理结果报应急管理部门备案。（四）对事故责任单位的处理建议山西金能科技有限公司安全生产主体责任落实不到位，检维修安全管理严重缺失，特殊作业管理制度执行不力，对事故发生负有主要责任。建议由山西省应急管理厅依法对该公司处以罚款，并由相关部门依据规定暂扣其《安全生产许可证》三个月，责令限期整改。整改完成后，经验收合格方可恢复生产。（五）对有关监管部门的处理建议建议交城县人民政府向吕梁市人民政府作出书面检查。建议交城县应急管理局和交城经济开发区安全监管部门分别向本县人民政府作出书面检查，并对相关责任人员予以组织处理。八、事故教训本起事故暴露出部分化工企业在检维修环节安全管理中的突出问题，教训极为深刻：一是特殊作业管理制度“写在纸上、挂在墙上”，落不到岗位上。该公司并非没有检修管理制度和作业票证，但执行层面形同虚设。作业票审批走过场，安全交底缺失，作业人员凭经验操作，最终酿成惨剧。二是员工对介质危害的认知严重不足。硫化氢属于剧毒气体，在低浓度时即可致人嗅觉疲劳，高浓度时一次吸入即可造成“闪电型”死亡。事故中赵某某在拆卸法兰的瞬间即失去意识，反映出作业人员对管道内介质的危险特性缺乏基本警觉。三是盲目施救造成伤亡扩大。类似中毒事故往往呈现“一人遇险、多人伤亡”的连锁模式。本起事故中，周某某、郑某某、老李三人在未正确佩戴防护装备的情况下相继进入危险区域，充分反映出应急救援训练和现场处置能力的严重缺失。四是设备本质安全水平有待提升。富液管道截至阀内漏是事故发生的重要技术原因。企业在设备预防性维护和定期检测方面存在明显短板，未能在隐患转化为事故之前实施有效治理。九、防范措施及整改建议（一）严格落实检维修特殊作业安全管控山西金能科技有限公司应立即组织对所有检修作业环节进行全面整顿，严格按照《化学品生产单位特殊作业安全规范》（GB30871）要求，从作业审批、风险辨识、安全隔离、置换清洗、气体检测、个体防护、现场监护等环节逐一规范。涉及有毒有害介质的管道和设备检修，必须执行“加盲板隔离、彻底置换、气体检测合格、办理作业票证、现场专人监护”的程序后方可作业。（二）强化员工安全培训与应急救援能力企业应针对各岗位接触的介质危害特点，开展全员岗位安全操作技能和应急处置专项培训，重点加强对硫化氢、一氧化碳等有毒气体危害知识的普及教育。定期组织中毒窒息事故应急演练，确保每名员工熟练掌握正压式空气呼吸器、防毒面具等个人防护器材的正确使用方法，杜绝盲目施救。（三）提升设备本质安全水平企业应对涉硫化氢、煤气等有毒有害介质的管道、阀门、法兰等设备设施开展系统性安全排查，对存在内漏、腐蚀、磨损等缺陷的阀门和设备制定更换计划。对关键部位的截至阀宜采用双阀设置或增设盲板隔离措施，降低单阀内漏带来的安全风险。在脱硫工段等危险区域适当增设固定式有毒气体报警器，并与事故排风装置联动。（四）健全企业安全生