医院感染质控第一季度总结

医院感染质控第一季度总结202X年第一季度医院感染质量控制工作围绕国家《医院感染管理办法》《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南（第三版）》及《医院感染质量控制评价标准（2022版）》要求，以“降低院感发生率、筑牢感控底线”为核心目标，按年初制定的质控计划推进各项工作，覆盖重点部门、重点环节、重点人群的全链条感控管理，现将本季度质控工作开展情况、存在问题及下一步工作安排汇总如下。一、本季度质控工作开展概况本季度共组织开展院感质控专项检查12次，其中全覆盖检查3次、重点部门抽查9次，覆盖全院32个临床科室、8个医技科室、5个后勤保障部门；开展院感培训6场次，参训人员1247人次，考核合格率96.2%；上报院感病例219例，院感发生率1.28%，较上一季度下降0.12个百分点，低于国家要求的三级医院院感发生率≤10%的控制标准；漏报率2.17%，控制在≤5%的合格范围内；多重耐药菌检出率18.3%，较上一季度下降0.4个百分点，未发生院感暴发事件及职业暴露导致的感染事件。二、重点质控工作落实情况（一）组织管理与制度建设本季度结合国家最新感控政策及医院实际运行情况，修订完善《医院感染暴发报告及处置预案》《多重耐药菌医院感染预防与控制实施方案》《医务人员职业暴露处置流程》3项核心制度，新增《软式内镜清洗消毒质量追溯管理规定》《发热门诊闭环管理质控细则》2项专项制度，确保感控工作有章可循。调整院感质控委员会组成人员，新增呼吸与危重症医学科、重症医学科、检验科、后勤保障部4名核心成员，明确各科室感控小组职责，落实“院感科-科室感控小组-临床感控护士”三级质控网络，本季度各科室感控小组共开展自查96次，上报自查问题247条，整改完成率92.3%。（二）重点部位院感防控质控1.手术部位感染防控：本季度抽查Ⅰ类切口手术病例126份，手术部位感染率0.79%，符合≤1.5%的控制标准。质控检查中发现，手术部位皮肤准备合格率94.2%，术前抗菌药物预防使用时机合格率91.3%，其中术前0.5-1小时给药占比89.7%，存在部分科室术前给药时机过早或过晚的问题；手术过程中无菌操作执行率96.8%，术后切口护理合格率93.5%，个别科室存在术后切口敷料渗液未及时更换的情况。针对以上问题，院感科联合医务部、手术室开展专项督导2次，对存在问题的3个科室下达整改通知书，限期整改后复查合格率提升至98.1%。2.下呼吸道感染防控：本季度下呼吸道感染病例占院感总病例的42.9%，为院感高发部位。重点抽查ICU、呼吸内科、老年医学科3个科室的呼吸机相关性肺炎（VAP）防控情况，共抽查呼吸机使用病例87例，VAP发生率1.15‰，低于国家要求的≤2.5‰的控制标准。检查发现，床头抬高30°-45°执行率92.5%，每日评估撤机必要性执行率90.8%，口腔护理合格率94.3%，存在部分护理人员对VAP防控核心措施掌握不熟练、床头抬高角度不达标等问题。院感科联合护理部组织VAP防控专项培训1次，抽查考核45名护理人员，合格率从培训前的77.8%提升至95.6%。3.导管相关血流感染防控：抽查中心静脉导管置管病例62例，导管相关血流感染（CLABSI）发生率0.83‰，符合≤1.2‰的控制标准。检查发现，无菌最大屏障执行率95.2%，穿刺点敷料更换合格率93.5%，每日评估拔管必要性执行率89.7%，个别科室存在穿刺点渗血未及时处理、导管维护记录不完整的问题。针对上述问题，院感科组织静脉治疗护理小组开展专项质控1次，对12名导管维护护士进行操作考核，合格率100%。4.导尿管相关尿路感染防控：抽查留置导尿管病例104例，导尿管相关尿路感染（CAUTI）发生率0.72‰，低于≤1.5‰的控制标准。检查发现，导尿管插入时无菌操作执行率97.1%，密闭引流系统合格率95.2%，每日评估拔管必要性执行率88.5%，存在部分科室导尿管固定不规范、集尿袋位置高于膀胱平面的问题。院感科联合泌尿外科护理组开展专项督导，对存在问题的科室进行现场指导，整改后合格率提升至96.8%。（三）重点部门院感质控1.手术室：本季度对手术室开展质控检查4次，重点检查无菌物品管理、手术环境消毒、手卫生执行、医疗废物处置等内容。检查发现，无菌物品合格率100%，手术间空气消毒合格率98.2%，手卫生依从率91.3%，存在连台手术之间环境消毒不彻底、部分手术人员戴手套不规范等问题。针对连台手术消毒问题，院感科联合手术室制定《连台手术消毒操作流程及时间标准》，明确空气消毒、物表消毒的具体要求，抽查15台连台手术，消毒合格率从86.7%提升至100%。2.ICU：作为院感高风险部门，本季度对ICU开展每周1次的常态化质控，重点检查多重耐药菌防控、侵入性操作管理、环境物表消毒等内容。检查发现，多重耐药菌隔离措施落实率94.5%，环境物表消毒合格率96.3%，手卫生依从率89.7%，存在个别患者隔离标识不清晰、保洁人员消毒操作不规范等问题。院感科对ICU全体保洁人员开展专项培训及操作考核，考核合格率100%；统一规范多重耐药菌隔离标识，要求在床头、病历夹、腕带三处同时标注，整改后隔离标识合格率达100%。3.消毒供应中心：本季度对消毒供应中心开展质控检查3次，重点检查器械清洗、消毒、灭菌质量及追溯管理情况。检查发现，器械清洗合格率98.7%，灭菌合格率100%，生物监测合格率100%，存在部分器械包外标识信息不完整、追溯系统录入不及时的问题。针对以上问题，消毒供应中心修订《器械包标识管理规定》，明确包外标识需包含器械名称、灭菌日期、失效日期、操作者、核对者等信息；安排专人负责追溯系统录入，确保器械流转全程可追溯，整改后标识合格率达100%，追溯系统录入及时率提升至99.2%。4.内镜中心：本季度对内镜中心开展质控检查2次，重点检查软式内镜清洗消毒流程、消毒效果监测、设备维护等内容。检查发现，内镜清洗消毒流程执行率93.5%，消毒效果监测合格率100%，存在部分内镜清洗时间不足、清洗槽消毒记录不完整的问题。院感科联合内镜中心制定《软式内镜清洗消毒操作时间节点表》，明确每一步骤的操作时间及质量要求，安排感控护士每日抽查操作流程，整改后流程执行率提升至98.6%。5.发热门诊：结合当前疫情防控形势，本季度对发热门诊开展常态化督导，重点检查闭环管理、患者分流、消毒隔离、个人防护等内容。检查发现，发热门诊闭环管理落实率95.2%，患者流行病学史排查率100%，个人防护用品配备合格率100%，存在个别医护人员防护用品穿脱不规范、医疗废物封口不严密等问题。院感科组织发热门诊全体医护人员开展防护用品穿脱实操培训2次，考核合格率100%；规范医疗废物封口流程，要求采用鹅颈结式封口并标注产生时间、科室、类别，整改后医疗废物处置合格率达100%。（四）多重耐药菌防控质控本季度全院共检出多重耐药菌192株，其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）62株、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CR-AB）57株、耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌（CR-PA）38株、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌35株。多重耐药菌检出率18.3%，较上一季度下降0.4个百分点。质控检查发现，多重耐药菌隔离措施落实率93.5%，抗菌药物合理使用合格率90.8%，存在部分科室对多重耐药菌患者的接触隔离措施落实不到位、抗菌药物使用无指征或疗程过长等问题。针对以上问题，院感科联合药学部开展多重耐药菌防控专项培训1次，培训临床医师327人；组织临床药师对多重耐药菌感染病例进行逐例会诊，指导合理使用抗菌药物，本季度抗菌药物使用强度较上一季度下降2.3DDDs。（五）手卫生质控本季度采用现场观察、视频监控抽查相结合的方式，对全院手卫生执行情况开展质控检查，共抽查医护人员1245人次，手卫生依从率92.1%，手卫生正确率94.3%，较上一季度分别提升1.2和0.8个百分点。其中，医生手卫生依从率89.7%，护士手卫生依从率94.5%，医技人员手卫生依从率87.2%，保洁人员手卫生依从率78.5%。检查发现，手卫生设施配备合格率100%，速干手消毒剂配备覆盖率100%，存在部分医技科室、后勤保洁人员手卫生意识薄弱、执行不到位的问题。针对以上问题，院感科组织开展手卫生宣传月活动，通过张贴宣传海报、播放宣传视频、开展手卫生知识竞赛等方式提升全员手卫生意识；对保洁、医技人员开展专项培训3场次，培训人员217人次，考核合格率95.4%。（六）医疗废物与污水处置质控本季度对医疗废物管理开展质控检查4次，重点检查医疗废物分类收集、转运、暂存及登记情况。检查发现，医疗废物分类合格率92.7%，转运登记完整率96.3%，暂存点管理合格率95.2%，存在部分科室医疗废物混放、包装袋破损未及时更换等问题。针对以上问题，院感科联合后勤保障部对全院保洁人员开展医疗废物分类专项培训2次，发放分类指引手册150份；规范医疗废物转运流程，要求转运人员每日核对科室医疗废物重量及种类，签字确认后转运至暂存点，整改后医疗废物分类合格率提升至97.4%。污水处置方面，本季度共开展污水水质监测12次，余氯含量、粪大肠菌群数等指标均符合《医疗机构水污染物排放标准》要求，污水消毒设备运行正常，运维记录完整。（七）院感培训与考核本季度组织开展院感知识全员培训2次，内容涵盖院感暴发处置、多重耐药菌防控、手卫生规范等，参训人员1247人次，考核合格率96.2%；针对重点部门开展专项培训4次，包括手术室无菌操作、ICU院感防控、内镜中心消毒规范、发热门诊个人防护，参训人员325人次，考核合格率98.5%；新职工院感岗前培训1次，参训新职工127人，考核合格率100%。此外，院感科每月组织科室感控护士召开质控例会，通报当月质控检查结果，讲解感控新知识、新要求，部署下月工作重点，本季度共召开例会3次，解决科室提出的感控问题17个。三、存在的主要问题（一）部分科室感控意识有待提升个别临床科室存在“重医疗、轻感控”的思想，科室感控小组自查流于形式，对发现的问题未及时整改，如外科系统部分科室术前抗菌药物使用时机不规范、术后切口护理不到位；内科系统部分科室对长期卧床患者的下呼吸道感染防控措施落实不细致，翻身拍背、气道管理等执行不规范。（二）重点人群防控存在薄弱环节老年医学科、康复科等科室的老年患者、长期卧床患者、免疫功能低下患者是院感高发人群，本季度该类人群院感发生率占总发生率的37.4%。检查发现，部分科室对重点人群的院感风险评估不及时，防控措施针对性不强，如未根据患者病情制定个性化的感控方案，对陪护人员的感控知识宣教不到位，陪护人员手卫生、口罩佩戴等执行率较低。（三）后勤保洁人员感控管理需加强本季度质控检查发现，保洁人员手卫生依从率仅为78.5%，远低于医护人员水平；部分保洁人员对环境物表消毒的浓度、时间、方法掌握不熟练，存在消毒范围不全面、消毒液配比错误等问题；医疗废物分类收集不规范，混放现象时有发生。主要原因是保洁人员流动性大，培训不到位，日常监督管理机制不健全。（四）感控信息化建设相对滞后目前我院院感病例上报主要依赖临床医师手动填报，存在漏报、迟报的可能，本季度院感漏报率为2.17%，虽在合格范围内，但仍有提升空间；多重耐药菌监测、手卫生监测、消毒效果监测等数据尚未实现信息化自动采集与分析，质控工作效率较低，无法实时预警院感风险。（五）部分重点环节质控存在短板软式内镜清洗消毒方面，个别操作人员对清洗消毒流程的细节掌握不到位，如酶液浸泡时间不足、终末消毒不彻底；血液透析室的透析用水质量监测虽符合要求，但监测频次和记录规范性有待提升；口腔科的手机消毒、器械灭菌管理需进一步加强，个别器械存在清洗不彻底的情况。四、下一步工作安排（一）强化感控责任落实，完善考核机制进一步明确各级人员感控职责，将感控工作纳入科室绩效考核，与科室评优评先、个人职称晋升挂钩；加大质控检查力度，将日常抽查与全覆盖检查相结合，对发现的问题建立台账，实行“销号管理”，对整改不力、屡查屡犯的科室及个人严肃追责；每季度召开院感质控通报会，通报全院感控工作情况，推广优秀经验，督促落后科室整改。（二）聚焦重点人群与重点环节，精准防控针对老年患者、免疫功能低下患者、长期卧床患者等重点人群，组织制定个性化感控方案，指导科室开展风险评估，落实针对性防控措施；加强对陪护人员的管理，严格执行陪护制度，开展陪护人员感控知识宣教，提升陪护人员感控意识；针对手术部位感染、下呼吸道感染、多重耐药菌感染等重点环节，开展专项质控行动，每月确定一个重点主题，深入排查问题，持续改进质量。（三）加强后勤人员感控培训，规范操作行为联合后勤保障部建立保洁人员长效培训机制，实行“岗前培训+每月复训+季度考核”制度，培训内容涵盖手卫生、环境消毒、医疗废物分类等，考核不合格者不得上岗；明确后勤保障部、院感科、临床科室对保洁人员的管理职责，实行“三方联动”监督机制，临床科室感控护士负责日常监督，院感科负责定期抽查，后勤保障部负责人员管理，确保保洁人员操作规范。（四）推进感控信息化建设，提升质控效率启动院感信息化系统升级项目，实现院感病例自动上报、多重耐药菌实时预警、手卫生数据自动采集、消毒效果监测数据自动分析等功能；建立院感风险预警模型，对高风险科室、高风险人群、高风险环节进行实时监测，及时发现院感隐患，实现“被动处置”向“主动防控”转变。（五）深化重点部门质控，筑牢感控底线针对手术室、ICU、内镜中心、血液透析室、口腔科等重点部门，制定专项质控标准，每月开展一次专项检查，每季度开展一次综合评估；加强重点部门人员培训，定期组织外出学习交流，引进先进的感控技术和方法；加大对重点部门的硬件投入，更新完善消毒灭菌设备，确保各项感控措施落地见