2026年《中国脑动脉瘤介入治疗临床管理指南》

2026年《中国脑动脉瘤介入治疗临床管理指南》本指南基于2026年前国内外循证医学证据及中国临床实践现状，由中华医学会神经外科学分会、中国医师协会神经介入专业委员会及相关多学科专家共同修订，旨在为脑动脉瘤介入治疗提供标准化、规范化的管理路径。本指南适用于成人（≥18岁）颅内囊性动脉瘤、梭形动脉瘤及夹层动脉瘤的介入诊疗，不涵盖外伤性假性动脉瘤及感染性动脉瘤的特殊处理。神经介入中心应具备数字减影血管造影（DSA）、3D旋转血管成像、高分辨率磁共振（HR-MRI）及复合手术室条件，并建立由神经外科、神经内科、介入放射科、麻醉科、重症医学科及康复科组成的多学科协作团队。关于脑动脉瘤的流行病学与自然史，基于中国人群多中心队列研究及国际汇总数据，成人未破裂脑动脉瘤的总体患病率约为3%～5%，其中男性略低于女性，高峰年龄为50～70岁。动脉瘤破裂的年发生率约为6～10/10万，第一次破裂后未经治疗的死亡率高达30%～40%，再破裂率在最初72小时内为4%～6%，两周内累计达15%～20%。影响破裂风险的因素包括动脉瘤大小、位置、形态（分叶、子囊、纵横比）、患者年龄、高血压、吸烟、既往蛛网膜下腔出血病史及家族史。对于直径＜5mm的前循环未破裂动脉瘤，若无高危因素，可随访观察；但对合并多发动脉瘤、青年患者、后循环及前交通动脉位置、瘤颈不规则或增长者，应积极干预。2020年后更新的多项真实世界研究及荟萃分析提示，采用血流导向装置治疗小型及中型动脉瘤的1年完全闭塞率达到75%～85%，显著高于传统弹簧圈栓塞，且围手术期并发症率可控制在5%以下，因此本指南推荐对于颈宽或不适合单纯栓塞的未破裂动脉瘤，可将血流导向装置作为一线介入方案。在影像学诊断与风险评估方面，推荐所有疑似脑动脉瘤患者首先行CT血管成像（CTA）或磁共振血管成像（MRA）筛查，对直径≥3mm的动脉瘤，CTA的敏感度为95%～98%，特异度为98%～100%。但对微小动脉瘤（＜3mm）、疑及血栓性动脉瘤或血泡样动脉瘤时，DSA及三维重建仍是金标准。高分辨率管壁MRI（HR-VWI）可用于评估动脉瘤壁强化程度，动脉瘤壁强化提示炎症与不稳定性，可作为破裂风险的辅助生物标志物。在破裂性蛛网膜下腔出血（aSAH）的影像策略中，应优先行头颅CT平扫，CT阴性者加做腰椎穿刺或头颅MRI（FLAIR/磁敏感序列）。对于造影阴性的非动脉瘤性中脑周围出血，建议发病后2～4周复查DSA，以排除隐匿性动脉瘤。此外，2024年后人工智能辅助的自动动脉瘤检测系统已在国内部分中心进入临床验证，其自动分割与形态学参数计算可辅助术者制定治疗决策，但不应替代人工判读。介入治疗适应证应及时更新并细化。对于破裂性脑动脉瘤，若临床状态Hunt-Hess分级Ⅰ～Ⅲ级，应尽早（24小时内）行开颅夹闭或介入治疗；对于Hunt-HessⅣ～Ⅴ级患者，需综合评估颅内压控制情况及家属意愿，但介入治疗因无需开颅、创伤较小，在伴有严重脑水肿或高龄患者中具有相对优势。同时，强烈推荐对破裂动脉瘤先采用单纯弹簧圈栓塞或支架辅助栓塞，使用血流导向装置应谨慎，因为破裂急性期需双重抗血小板治疗可能增加出血性并发症及脑室外引流相关出血风险，但对于部分微小颈宽或梭形破裂动脉瘤，在充分权衡后可用于补救性治疗。对于未破裂动脉瘤，介入治疗适应证须同时考虑动脉瘤特征（大小≥5mm、形态不规则、位于后循环或前交通动脉、随访增大）和患者状态（年龄、预期寿命、合并症、心理负担）。近年来，针对老年（≥75岁）未破裂动脉瘤患者，介入治疗的安全性和有效性优于开颅手术，其并发症率约为4%～6%，而开颅夹闭为10%～15%，因此推荐老年患者优先选择介入治疗。对合并高出血风险的凝血功能障碍或血小板减少症（PLT＜50×10⁹/L）者，应先纠正后再行介入。对于妊娠期妇女，一般建议避免介入操作，除非发生破裂；未破裂动脉瘤可在产后处理。介入治疗的具体技术选择应基于动脉瘤的解剖形态及术者经验。单纯弹簧圈栓塞适用于窄颈（瘤颈直径≤4mm且颈体比＜1:2）且瘤腔相对规则的小型动脉瘤，术中应尽可能致密填塞，以Raymond-Ray分级I级（完全闭塞）为满意终点。对于宽颈动脉瘤（瘤颈≥4mm或颈体比≥1:2），可选择支架辅助弹簧圈栓塞、球囊重塑技术或单纯血流导向装置。支架辅助栓塞的置入支架类型包括激光雕刻支架、编织支架及自膨式开环支架，术中应保证支架充分打开并覆盖瘤颈。球囊重塑技术适用于分叉部位宽颈动脉瘤，要求回路中有足够的空间进行暂时性封堵，但该技术不增加弹簧圈填塞密度，且需严密监测球囊充盈时间以防血管破裂及血栓形成。血流导向装置（如Pipeline、Surpass、Tubridge、自研国产装置等）通过改变血流动力学并促进瘤颈处内膜增生，适用于颈内动脉海绵窦段至眼动脉段、宽颈或梭形大型巨大型动脉瘤，对于后循环动脉瘤其缺血并发症发生率较高，需严格筛选。2023年后新型血流导向装置表面改性技术（如涂层减少血栓形成）进一步降低了支架内狭窄及缺血事件。囊内扰流装置（WEB）适用于大脑中动脉分叉部、前交通及基底动脉顶端的中宽颈分叉部动脉瘤，单中心研究显示1年完全闭塞率为80%左右，优于传统支架辅助栓塞，且抗血小板方案相对简单（单药或短期双抗）。多层叠支架技术主要用于夹层动脉瘤或血泡样动脉瘤，但操作复杂，不作为常规推荐。对于巨大动脉瘤（直径≥25mm）合并明显占位效应时，可采用血流导向联合弹簧圈栓塞，或结合载瘤动脉闭塞术（需先通过球囊闭塞试验评估代偿）以及颅内外血管搭桥术，应经多学科讨论个体化决策。围手术期药物治疗与监测是介入治疗安全性的关键。未破裂动脉瘤介入治疗术前应常规选用双重抗血小板治疗，推荐方案为阿司匹林100mg/d联合氯吡格雷75mg/d，术前至少3～5天；急诊置入支架或血流导向装置时可给予负荷剂量（阿司匹林300mg+氯吡格雷300mg）。有条件时建议行血小板功能检测（如血栓弹力图或VerifyNow），识别氯吡格雷抵抗（残余血小板反应性＞230P2Y12反应单位）并调整药物（如加倍剂量或改用替格瑞洛90mg/次、每日两次）。替格瑞洛起效快，但出血风险及呼吸困难发生率较高，应个体化使用。对于破裂性动脉瘤需急诊支架辅助时，可在术中给予负荷剂量后维持双抗，但应警惕脑室外引流相关出血风险增加，术后需严密监测凝血及引流液性状。术中常规肝素化在动脉瘤栓塞过程中是标准操作，而未破裂动脉瘤介入常于股动脉置鞘后给予肝素70～100U/kg，维持激活凝血时间（ACT）在250～300秒；破裂动脉瘤则视术中是否已使用支架及有无早期再出血风险而调整。所有介入操作均在神经血管麻醉下进行，无绝对禁忌时推荐全身麻醉并持续神经电生理监测（体感诱发电位、脑干听觉诱发电位或脑电图）。术中控制血压：破裂动脉瘤在动脉瘤闭塞前，收缩压应维持在100～140mmHg，不可过度降压以免导致脑灌注不足；未破裂动脉瘤术中血压应稳定于基础水平±20%。术中随时使用DSA工作角进行多角度投影及三维重建，确认弹簧圈位置、支架展开及载瘤动脉通畅情况。使用自动注射造影剂时注意防治气体栓塞或颗粒性栓塞。介入治疗并发症的分类与处理需有流程化策略。血栓栓塞性并发症发生率为2%～10%，术中一旦发现载瘤动脉或远端分支出现新发充盈缺损或血流减慢，应立即评估血栓位置及范围。若为血栓形成，可动脉内给予替罗非班首次剂量5～10μg/kg，维持灌注0.15μg/kg/min，同时监测症状及造影，若30分钟内无改善且血栓较大，可考虑机械取栓（支架取栓或抽吸取栓）。但须警惕在破裂动脉瘤、溶栓状态或已致密栓塞的动脉瘤病人中增加再出血风险。术中动脉瘤破裂发生率为1%～3%，多由微导管或弹簧圈穿破瘤壁引起，此时应立即中和肝素（鱼精蛋白1mg/100U），快速将弹簧圈继续填入破口附近，降低收缩压至90mmHg以下，同时经对侧椎动脉或颈动脉行球囊临时封堵载瘤动脉，若条件适合可快速进行开颅手术止血。术后迟发性脑缺血及脑血管痉挛多见于破裂动脉瘤患者（4～14天内），应常规口服尼莫地平60mg/4小时，持续21天，并维持血容量、正常或轻度高值血压。若发生迟发性缺血性神经功能障碍且排除了再出血及脑积水，可予以诱导血压升高（平均动脉压升高10%～20%），联合动脉内灌注法舒地尔或球囊扩张成形术。穿刺部位并发症，如假性动脉瘤、动静脉瘘或腹膜后血肿，处理可行超声引导下压迫、注射凝血酶或外科修复，必要时行血管内覆膜支架置入。术后管理和随访应制定明确时间窗。未破裂动脉瘤介入术后患者通常需要在麻醉复苏室或神经重症监护室观察至少24小时，监测意识、瞳孔、肢体活动及生命体征。破裂动脉瘤术后则须在神经重症监护室综合管理，包括镇痛镇静、控制颅内压（目标颅内压＜20mmHg）、预防癫痫（推荐持续预防性抗癫痫药物7-14天但不作为远期常规）、控制血糖（7.8～10mmol/L）、预防深静脉血栓（低分子肝素应在动脉瘤闭塞后24～48小时启动，且需谨慎剂量）。抗血小板药物方案依据所用器械决定：单纯弹簧圈栓塞无需常规双抗，支架辅助或血流导向装置术后应持续双抗6～12个月，之后改为阿司匹林或氯吡格雷单药长期使用；WEB装置可仅用单药抗血小板，具体应参考器械说明书及患者出血风险。影像随访推荐术后即刻造影作为基线评估，随后于术后6个月、1年、2年行MRA或DSA复查，以后每1～2年复查一次，直至动脉瘤稳定闭塞。对于血流导向装置治疗后的动脉瘤，常于术后6个月出现瘤颈处内皮化及瘤内血栓，完全闭塞率随时间增加，若术后6个月仍有残余瘤颈或无变化，可继续观察至12个月后再评估；若动脉瘤持续增大或造影见瘤体显影增强，则应考虑补充弹簧圈栓塞或加用第二枚血流导向装置。通过无创MRA联合TOF技术可以对大部分病例进行随访，但对微小残余瘤颈及载瘤动脉近端狭窄，DSA仍是必要的。影像随访应当在同一中心进行，以便于可比性，并应记录Raymond-Ray分级、O‘Kelly-Marotta（OKM）分级及患者临床改良Rankin量表评分。多中心质量控制与人工智能应用是未来发展方向。建议各大中心建立脑动脉瘤介入治疗的登记数据库，记录患者基线、动脉瘤特征、手术细节、并发症及随访结局，定期向质控中心报送。每年对神经介入医师的手术量、成功率、并发症率进行统计，建议每个经治医师年介入量不少于30台，且所在中心总年介入量不少于100台。2026年已有多种基于深度学习的动脉瘤破裂风险预测模型被外部验证，在大型队列中AUC达到0.85以上，可作为临床决策的辅助工具。但仍须强调，人工智能输出结果不能代替术者对具体患者全身状况的全面评估。在具备条件的医院，术中可应用机器人辅助微导管操作，初步研究显示其定位精度优于人手抖动，能够减少微导管反复调整对动脉瘤壁的损伤。未来介入器械的发展趋向于更高的生物相容性、更低的金属覆盖率以及更精准的局部药物递送，如载有抗增殖或促内皮化涂层的支架将可能进一步改善远期通畅率和减少复发。关于特殊类型动脉瘤的处理，血泡样动脉瘤位于颈内动脉前壁或后交通动脉起始部，微小且壁脆，传统栓塞或夹闭极为凶险，目前更推荐应用血流导向装置或覆膜支架进行血管重建，近年研究表明早期血流导向治疗的血泡样动脉瘤复发率及再出血率低于传统重建技术。对于感染性颅内动脉瘤，应首先使用足量敏感抗生素4～6周，若治疗后动脉瘤增大或持续出血，方可考虑介入栓塞，但应注意超选择性导管操作极易诱发破裂，仅在无法手术时采用。对于与动静脉畸形相关的动脉瘤，分型为近端血流相关型或远端高流量型，应优先处理畸形团，必要时单独栓塞动脉瘤以降低出血风险。所有拟行介入治疗的病例，术前应进行详细的神经系统检查及基础