中国银屑病诊疗指南(2025完整版)

中国银屑病诊疗指南(2025完整版)银屑病是一种遗传与环境共同作用诱发的免疫介导的慢性、复发性、炎症性、系统性疾病，典型临床表现为鳞屑性红斑或斑块，可局限或广泛分布，无传染性，病程迁延反复，部分患者可累及关节、甲，合并多系统共病，严重影响患者生活质量。中华医学会皮肤性病学分会银屑病专业委员会基于2022—2024年国内外高质量循证医学证据，尤其是中国大样本队列研究、多中心随机对照试验数据，参照GRADE证据分级体系（证据等级分为高、中、低、极低4级，推荐强度分为强推荐、弱推荐2级），修订形成本版诊疗规范，为临床实践提供可操作、个体化的诊疗依据。一、流行病学与危险因素2023—2024年全国多中心横断面流行病学调查数据显示，我国大陆地区银屑病标化患病率为0.47%（95%CI0.44%~0.50%），估算现有患者约750万，较2008年流调的0.12%患病率呈明显上升趋势；临床亚型分布中，斑块状银屑病占全部患者的86.5%，点滴状占9.2%，泛发性脓疱型占1.8%，局限性脓疱型（含掌跖脓疱病、连续性肢端皮炎）占0.5%，红皮病型占1.1%，银屑病关节炎（PsA）占7.8%（因亚型存在重叠，占比总和超过100%）。发病年龄呈双峰分布，第一高峰为20~39岁（占新发病例的42.3%），第二高峰为50~69岁（占新发病例的37.1%），男女患病率无统计学差异（男性0.49%，女性0.45%），地域分布呈现北方高于南方（北方标化患病率0.58%，南方0.37%）、城市高于农村（城市0.55%，农村0.36%）的特征。基于大样本队列研究明确的疾病相关危险因素包括：一级亲属银屑病家族史（OR=7.2，95%CI6.3~8.2）、吸烟（OR=2.13，95%CI1.89~2.40）、长期过量饮酒（OR=1.78，95%CI1.56~2.03）、BMI≥28kg/m²的肥胖状态（OR=1.94，95%CI1.72~2.19）、A组β溶血性链球菌反复上呼吸道感染（OR=3.27，95%CI2.81~3.80，尤与点滴状银屑病发病相关）、长期中重度精神压力（OR=2.56，95%CI2.27~2.89）、使用相关诱发药物（β受体阻滞剂、锂剂、抗疟药、程序性死亡受体1/配体1抑制剂、部分非甾体类抗炎药，OR值波动于1.52~3.04）。发病机制涉及固有免疫与适应性免疫的异常激活，其中IL-23/IL-17炎症轴是银屑病皮损发生发展的核心通路，IL-36通路在脓疱型银屑病发病中发挥关键作用，遗传易感性、环境触发因素共同导致免疫细胞异常活化、角质形成细胞过度增殖、真皮血管增生扩张，最终形成特征性皮损。二、临床表现、分型与严重程度分级（一）临床分型1.寻常型银屑病：为最常见类型，分为斑块状与点滴状两个亚型。斑块状银屑病表现为边界清楚的暗红色斑块，上覆层状银白色鳞屑，刮除鳞屑可见淡红色发光半透明薄膜（薄膜现象），剥去薄膜可见点状出血（Auspitz征），皮损好发于头皮、四肢伸侧、腰骶部，可伴不同程度瘙痒；点滴状银屑病表现为泛发全身的0.3~0.5cm大小的点滴状红斑丘疹，覆少量鳞屑，常继发于上呼吸道链球菌感染后，多见于儿童与青少年。2.脓疱型银屑病：分为泛发性与局限性两类。泛发性脓疱型银屑病表现为在红斑基础上快速出现的泛发浅在性无菌性小脓疱，可融合成脓湖，伴高热、外周血白细胞升高、血沉增快等全身症状，严重时可继发感染、电解质紊乱、器官功能衰竭；局限性脓疱型银屑病包括掌跖脓疱病（局限于掌跖部位的反复成批出现的脓疱、结痂、脱屑）与连续性肢端皮炎（从指趾端开始出现的脓疱、甲破坏，可逐渐向近端扩展）。3.红皮病型银屑病：表现为全身90%以上体表面积皮肤弥漫性潮红、肿胀、脱屑，伴发热、浅表淋巴结肿大、低蛋白血症、电解质紊乱，常因不规范使用系统糖皮质激素、外用刺激性药物、突然停药诱发。4.关节病型银屑病：可累及大小关节及脊柱，表现为关节肿胀、疼痛、晨僵、活动受限，晚期可出现关节畸形，常伴甲受累（甲凹点、甲分离、甲下角化过度、油滴征、甲碎裂），特征性表现包括远端指间关节受累、指趾炎、附着点炎，影像学可见关节侵蚀、笔帽征、新骨形成。（二）疾病分期寻常型银屑病根据病程分为三期：进行期表现为旧皮损持续扩大、新皮损不断出现，鳞屑厚积、炎症明显，可出现同形反应（即外伤、搔抓、针刺部位出现银屑病样皮损）；静止期表现为皮损稳定，无新皮损出现，炎症减轻；退行期表现为皮损缩小变平，遗留色素减退或色素沉着斑。（三）严重程度分级采用“三维度联合评估法”划分严重程度：轻度为BSA<3%、PASI<3、DLQI<6，皮损对生活质量影响小；中度为BSA3%~10%、PASI3~10、DLQI6~10，皮损对生活质量有一定影响；重度为BSA>10%、PASI>10、DLQI>10，皮损严重影响生活质量。需特别注意：即使患者BSA<3%，若皮损累及面部、外生殖器、掌跖、甲、头皮等特殊部位导致DLQI>6，也应归为中重度银屑病管理。（四）共病特征基于中国人群队列数据，银屑病患者共病发生率显著高于普通人群：PsA患病率7.8%，其中30%的PsA患者关节症状早于皮疹出现；代谢综合征患病率34.2%，其中高血压32.7%、血脂异常29.4%、2型糖尿病14.1%、非酒精性脂肪肝38.6%、肥胖23.8%；主要不良心血管事件风险较普通人群升高1.64倍；精神心理共病中抑郁障碍患病率27.3%、焦虑障碍21.8%、睡眠障碍38.2%；其他共病包括克罗恩病（OR=2.49）、溃疡性结肠炎（OR=1.62）、慢性肾病（OR=1.43）、葡萄膜炎（OR=2.17）。三、诊断与鉴别诊断（一）诊断依据主要依据典型临床表现诊断，即特征性鳞屑性红斑/斑块、薄膜现象、点状出血，结合病史、甲改变、关节症状可明确诊断。临床表现不典型者可行皮肤组织病理检查，寻常型银屑病病理特征为角化过度伴角化不全、角化不全区可见Munro微脓肿、颗粒层减少或消失、棘层肥厚、真皮乳头上方棘层变薄、真皮乳头毛细血管扩张迂曲、周围淋巴细胞及中性粒细胞浸润；脓疱型银屑病可见棘层上部Kogoj海绵状脓疱；红皮病型银屑病可见真皮浅层血管显著扩张充血，炎症浸润更明显。（二）辅助检查推荐所有患者首诊需完善血常规、肝肾功能、血脂、空腹血糖、糖化血红蛋白、CRP、ESR筛查，评估基础状态与共病风险；有关节症状者需完善关节超声、X线或MRI检查明确关节病变；有情绪睡眠异常者采用PHQ-9、GAD-7、PSQI量表评估心理状态；HLA-Cw6因阳性预测值不足40%，不推荐作为常规诊断指标，仅用于疑难病例鉴别参考。（三）鉴别诊断斑块状银屑病需与脂溢性皮炎、神经性皮炎、扁平苔藓、体癣、二期梅毒疹、蕈样肉芽肿浸润期鉴别；点滴状银屑病需与玫瑰糠疹、药疹、病毒疹鉴别；泛发性脓疱型银屑病需与急性泛发性发疹性脓疱病、疱疹样脓疱病、角层下脓疱病鉴别；红皮病型银屑病需与药疹、特应性皮炎、毛发红糠疹、Sezary综合征等其他原因导致的红皮病鉴别；关节病型银屑病需与类风湿关节炎、骨关节炎、痛风、强直性脊柱炎鉴别，其中PsA患者常伴银屑病皮损或甲改变、类风湿因子多阴性、远端指间关节受累多见、附着点炎与指趾炎为特征性表现，可资鉴别。四、治疗原则与目标（一）基本原则遵循“规范、安全、个体化”核心原则，基于患者分型、严重程度、年龄、基础疾病、共病状态、治疗需求、经济承受能力制定方案，兼顾皮肤症状控制与共病管理，避免过度治疗或治疗不足，重视患者健康教育，提高长期治疗依从性。（二）治疗目标近期目标为治疗12~16周时快速清除皮损、改善症状，达到PASI90应答（即皮损严重程度评分较基线改善90%）或BSA≤1%、DLQI≤2，伴关节炎患者达到ACR20以上应答、附着点炎与指趾炎消退；远期目标为维持皮损长期稳定、减少复发、延缓共病进展、降低长期治疗不良反应、提高患者生存质量。（三）诊疗红线寻常型银屑病严禁系统使用糖皮质激素，虽短期可快速清除皮损，但停药后易出现严重反跳，诱发红皮病型、脓疱型银屑病，增加后续治疗难度；严禁使用成分不明的偏方、自制药膏，此类制剂常违规添加强效糖皮质激素、砷汞铅等重金属，长期使用可导致激素依赖、重金属中毒、严重肝肾功能损伤。五、治疗方案选择（一）基础治疗对所有患者开展健康教育，告知疾病慢性复发性特征，避免盲目追求“根治”；指导患者日常使用保湿润肤剂修复皮肤屏障，避免搔抓、过度烫洗等刺激；指导患者戒烟限酒、控制体重、规律作息、减少精神压力、预防上呼吸道感染，避免使用已知的银屑病诱发药物。（二）局部外用药物治疗外用药物是轻度银屑病的一线治疗方案，也是中重度银屑病联合治疗的基础，需根据皮损部位、肥厚程度、分期选择合适的剂型与种类：1.外用糖皮质激素：按抗炎效能分为4级，弱效制剂（1%氢化可的松乳膏）适用于面部、皱褶部位、外生殖器及儿童薄嫩皮损，每日1~2次，疗程2~4周；中效制剂（0.1%糠酸莫米松乳膏、0.05%丙酸氟替卡松乳膏）适用于躯干四肢轻中度非肥厚斑块，每日1次；强效/超强效制剂（0.05%卤米松乳膏、0.05%丙酸氯倍他索乳膏）适用于掌跖、头皮、四肢伸侧肥厚斑块，每日1次，连续使用不超过2周，避免长期使用诱发皮肤萎缩、毛细血管扩张等不良反应。糖皮质激素与维生素D3衍生物联合使用可提高疗效、减少激素用量，禁止在薄嫩部位长期使用强效激素，不推荐大面积封包给药。2.维生素D3衍生物：包括卡泊三醇、他卡西醇，通过抑制角质形成细胞过度增殖、调节局部免疫起效，无激素相关不良反应，适合长期维持治疗。卡泊三醇适用于躯干四肢、头皮斑块，每日2次；他卡西醇刺激性更低，可用于面部、皱褶部位。钙代谢异常、严重肾功能不全患者禁用。3.钙调磷酸酶抑制剂：包括0.03%/0.1%他克莫司软膏、1%吡美莫司乳膏，为面部、外生殖器、皱褶部位银屑病首选用药，无皮肤萎缩不良反应，每日2次，初期局部灼热感多可在1周内耐受，不推荐长期大面积使用。4.其他制剂：0.1%他扎罗汀凝胶适合四肢肥厚斑块，每晚1次，禁用于妊娠女性及薄嫩部位；1%本维莫德乳膏适合成人轻中度躯干四肢斑块，每日2次，单疗程不超过12周，禁用于头面部、皱褶部位；5%~10%水杨酸软膏、2%~5%煤焦油制剂可作为肥厚鳞屑皮损的辅助用药，大面积使用时需警惕经皮吸收毒性。（三）物理治疗物理治疗是中重度银屑病、局部治疗效果不佳患者的一线联合方案：1.窄谱中波紫外线（NB-UVB，311nm）：为最常用光疗方案，起始剂量为最小红斑量的70%，每周治疗2~3次，根据红斑反应调整剂量，通常20~30次可达到皮损清除，之后逐渐延长间隔维持，治疗期间需保护眼睛与外生殖器，光敏性疾病、活动性皮肤肿瘤患者禁用。2.308nm准分子光/激光：为靶向光疗，仅作用于皮损部位，适合局限型顽固皮损、特殊部位皮损，每周1~2次，起效快、不良反应轻。3.补骨脂素长波紫外线（PUVA）：因长期使用存在皮肤肿瘤、白内障风险，仅作为二线方案用于NB-UVB疗效不佳的重度斑块状、掌跖脓疱病患者。4.温水药浴：37~39℃温水或温和中药方剂浸浴15~20分钟，可软化鳞屑、提高光疗疗效，避免热水烫洗与刺激性药物添加。（四）传统系统药物治疗适用于中重度银屑病、局部与物理治疗效果不佳、特殊类型银屑病患者：1.甲氨蝶呤（MTX）：传统一线用药，适合中重度斑块状、关节病型银屑病，用法为每周10~25mg口服，可分3次每12小时1次服用减少胃肠道反应，4~8周起效后逐渐减量维持，服药24小时后补充叶酸5mg/周可降低不良反应。用药期间需每2~4周复查血常规、肝肾功能，累计剂量超过1.5g时需评估肝纤维化风险，妊娠哺乳期、严重肝肾功能异常、活动性感染、酗酒患者禁用。2.环孢素：起效快，适合泛发性脓疱型、红皮病型需快速控制病情的患者，起始剂量3~5mg/kg/日，分2次口服，起效后逐渐减至1~2mg/kg/日维持，总疗程不超过1~2年，用药期间监测血压、肾功能、血药浓度，未控制的高血压、肾功能异常、恶性肿瘤患者禁用。3.阿维A：为脓疱型银屑病首选药物，也适合红皮病型、重度斑块状银屑病，脓疱型起始剂量0.5~1mg/kg/日，红皮病型起始0.2~0.3mg/kg/日（避免剂量过大诱发反跳），起效后逐渐减量维持。不良反应包括皮肤黏膜干燥、血脂升高、肝酶升高、致畸，育龄期男女用药期间及停药后3年需严格避孕，妊娠、严重肝肾功能异常、未控制血脂异常患者禁用。（五）生物制剂治疗生物制剂为靶向炎症通路的重组蛋白类药物，皮损清除率高、安全性好，是中重度、特殊类型银屑病的一线选择，用药前需常规筛查结核、乙肝、丙肝、HIV、梅毒，排除活动性感染：存在结核潜伏感染者需预防性抗结核治疗4周后再用药；乙肝表面抗原阳性者需在抗病毒治疗基础上用药，定期监测病毒载量。1.TNF-α抑制剂（依那西普、英夫利西单抗、阿达木单抗等）：适合中重度斑块状、关节病型银屑病，对关节症状改善明确，常见不良反应为注射反应、感染激活，中重度心力衰竭、活动性感染患者禁用。2.IL-17抑制剂（司库奇尤单抗、依奇珠单抗、比吉利珠单抗等）：起效快，中国人群12周PASI90应答率70%~85%，适合中重度斑块状、脓疱型、红皮病型、关节病型银屑病，常见不良反应为上呼吸道感染、轻度黏膜念珠菌感染，炎症性肠病患者需谨慎使用。3.IL-23抑制剂（古塞奇尤单抗、利生奇珠单抗等）：作用持久、长期安全性优异，适合长期维持治疗，中国人群16周PASI90应答率达80%，感染激活风险低，5年随访数据显示严重不良反应发生率与安慰剂无显著差异。4.IL-36受体拮抗剂（佩索利单抗）：用于泛发性脓疱型银屑病急性发作期，可快速控制脓疱与全身症状，1周脓疱清除率达60%以上。（六）小分子靶向药物治疗1.PDE4抑制剂（阿普米司特）：适合中重度斑块状、关节病型银屑病，口服给药方便，无需常规筛查与实验室监测，采用剂量递增方案降低胃肠道反应，常见不良反应为用药初期腹泻、恶心、头痛，多可自行耐受。2.JAK抑制剂（乌帕替尼、氘可来昔替尼等）：适合其他治疗效果不佳的中重度、关节病型银屑病，常见不良反应为上呼吸道感染、带状疱疹、血脂升高，高剂量使用需警惕血栓与心血管事件风险，用药前可筛查带状疱疹抗体，必要时接种疫苗后再用药。（七）中医药治疗遵循辨证论治原则，进行期血热证以清热凉血为主，方选犀角地黄汤加减；静止期血燥证以养血润燥为主，方选当归饮子加减，血瘀证以活血化瘀为主，方选桃红四物汤加减，禁止使用含重金属、毒性成分的不规范方剂。六、特殊情况诊疗策略（一）特殊亚型治疗泛发性脓疱型银屑病急性期需加强支持治疗，首选阿维A、佩索利单抗诱导缓解，禁用强效系统激素；红皮病型银屑病起始治疗需温和，外用药以保湿剂、弱中效激素为主，系统药物首选小剂量阿