病历书写与要求课件_第1页
病历书写与要求课件_第2页
病历书写与要求课件_第3页
病历书写与要求课件_第4页
病历书写与要求课件_第5页
已阅读5页，还剩9页未读， 继续免费阅读

下载本文档

版权说明：本文档由用户提供并上传，收益归属内容提供方，若内容存在侵权，请进行举报或认领

文档简介

病历书写与要求

病历是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。门诊病历急诊病历住院病历

病案形成殷商时代----甲骨文《史记.扁鹊仓公列传》《伤寒九十论》《名医类案》《临证指南医案》《寓意草》91年《中医病案书写规范》2002年卫生部、国家中医药管理局发布《中医、中西医结合病历书写基本规范(试行)》

病案的意义1.教、医、研第一手信息和资料2.解决医疗纠纷、判定法律责任的事实依据3.是培养中医临床医务工作者业务水平和科学态度的主要途径

4.是医院科学管理的重要内容

第一节

病案的内容和要求

一、中医病历书写要求

(一)基本要求

1.客观、真实、准确、及时、完整

2.使用蓝黑墨水、碳素墨水

3.使用中文和医学术语

4.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。5.按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。6.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

7．因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

8．病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断，其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。9．对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等)，应当由患者本人签署同意书。

(二)门(急)诊病历书写要求及内容

1．门(急)诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。

2．门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

3．门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

4．门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

5．抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。

(三)住院病历书写要求及内容

1．住院病历内容包

2．住院志

3．入院记录的要求及内容

二、中医病历书写的重点内容

(一)主诉的确定与正确书写主诉是指病人就诊时最感痛苦的症状或体征及其持续时间。

(二)现病史与既往史的划分

(三)现病史的书写要求

(四)病历中“诊断”的内容第二节中医病案书写格式

一、入院记录二、病程记录

(一)首次病程记录

(二)日常病程记录三、抢救记录四、病历示例门诊病案示例住院病案示例小结

1.掌握中医病历书写要求2.明确中医病历书写的重点内容复习思考

1.书写病案有何实际意义？2.各种病案记录在时间上有何要求？

人人文库> 全部分类> 教育资料 > 课件下载

温馨提示

  • 1. 本站所有资源如无特殊说明，都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
  • 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等，如果需要附件，请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
  • 3. 本站RAR压缩包中若带图纸，网页内容里面会有图纸预览，若没有图纸预览就没有图纸。
  • 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
  • 5. 人人文库网仅提供信息存储空间，仅对用户上传内容的表现方式做保护处理，对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑，并不能对任何下载内容负责。
  • 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容，请与我们联系，我们立即纠正。
  • 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。

最新文档

评论

0/150

提交评论