院感暴发监测排查记录表

院感暴发监测排查记录表一、使用范围与核心目标本记录表不是事后补填的被动台账，而是从第一例可疑病例出现时就必须启用的主动追踪工具。它的核心价值在于将零散的病例信息串联成可判定的聚集性证据链，在暴发尚未形成规模前截断传播链。适用于二级及以上医疗机构各临床科室、重症监护单元、新生儿室、血液透析中心、手术室、内镜中心等发生医院感染聚集性事件时的监测、排查与处置记录。记录表由医院感染管理科（以下简称“感控科”）统一编号发放，临床科室感控小组负责首报和初步排查，感控科专职人员负责现场流行病学调查、采样送检和措施督导。每次排查形成的纸质版与电子版记录至少保存5年，作为医疗质量追溯和卫生行政部门检查的核心证据。二、关键术语与量化判定标准2.1术语定义医院感染：患者入院48小时后获得的感染，包括住院期间发生、出院后48小时内发病并经临床或病原学证实的感染，以及工作人员在医院内获得的感染。入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染不列入医院感染。同种同源：从不同患者分离的病原体经脉冲场凝胶电泳（PFGE）、多位点序列分型（MLST）或全基因组测序（WGS）等分子分型技术证实具有同一来源或高度同源性。聚集性病例：同一科室或病区7天内出现2例及以上相同病原体（同种或同种不同耐药表型），或相同感染部位、相似临床症候群的感染病例，即使尚未完成分子分型，也视为聚集性病例。疑似暴发：同一科室或病区短时间内（通常7天内）出现3例及以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源或共同感染途径的医院感染病例。确认暴发：同一科室或病区短时间内（通常7天内）发生3例及以上经分子分型证实的同种同源医院感染病例，或感染发病率超过历年同期基线水平2倍以上。2.2暴发判定阈值场景判定阈值启动动作常见细菌（金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌等）7天内同病区3例及以上同种病原体感染，且药敏表型一致立即启动疑似暴发排查，感控科2小时内介入特殊耐药菌（CRE、CRPA、VRE、MRSA等）7天内同病区2例及以上任意同种耐药菌感染或定植启动聚集性排查，感控科当日介入，无需等待药敏呼吸道传播病原（结核分枝杆菌、麻疹病毒、流感病毒等）同一病区14天内出现2例及以上流行病学关联病例立即启动空气传播防控排查，同时报告属地疾控中心手术部位感染（SSI）同一术者或同一手术间30天内出现2例及以上同部位感染启动手术室溯源排查，重点检查器械灭菌与层流系统2.3特殊病原体预警线针对碳青霉烯类耐药肠杆菌目细菌（CRE）、碳青霉烯耐药铜绿假单胞菌（CRPA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、艰难梭菌产毒株（CDI），执行“单例触发”机制：只要在常规监测中发现1例新发感染或定植，即由微生物实验室在1小时内电话报告感控科和临床科室，感控科须在4小时内完成流行病学个案调查，24小时内完成环境采样。此类“单例即查”是为防止高耐药病原体在低免疫人群中的快速克隆播散，其传播链一旦形成，清除代价远高于早期干预。三、监测排查组织与职责3.1三级责任体系层级角色核心职责响应时限一级临床科室感控小组（科主任、护士长、感控医生、感控护士）每日晨会通报新发感染病例；发现聚集趋势时1小时内电话报告感控科；配合现场调查；落实接触隔离和终末消毒发现异常后1小时内首报二级感控科专职人员接报后2小时内到达科室核实病例；启动流行病学调查；指导采样；制定控制措施并下达整改通知；48小时内完成初步调查报告2小时内抵达现场三级医院感染管理委员会（分管院长任主任）确认暴发时1小时内上报属地卫生健康行政部门和疾控中心；统筹调配全院资源（床位、人员、物资）；对外信息发布审批确认后1小时内上报3.2响应时限要求首报时限：临床科室发现疑似聚集或暴发，必须在1小时内以电话或内网即时消息报告感控科，同时填写患者信息简表（姓名、住院号、感染日期、病原体）通过OA发送。禁止仅口头告知而无书面痕迹。现场核查时限：感控科接报后2小时内到达涉事科室，4小时内完成感染病例核实（核对病历、病原学报告、床位分布与患者转归）。环境采样时限：现场核查确定疑似暴发后，6小时内完成高频接触物表、共用设备、水龙头、空调出风口等关键位点采样，采样标本须在采集后2小时内送微生物实验室。初步调查报告时限：感控科在启动排查后48小时内完成初步流行病学调查报告，内容包括病例三间分布（时间、空间、人间）、传播链假设、已采取的措施和尚在调查中的问题。四、监测排查全流程操作要点4.1监测触发与核实监测线索来源包括：医院感染实时监控系统自动告警、微生物实验室危急值报告、临床科室主动上报、患者/家属投诉、出院后随访发现感染聚集。感控科接到线索后，第一步是打开病例列表，逐例核对感染日期、感染部位、病原体及药敏结果，同时查阅电子病历中的侵入性操作记录（中心静脉置管、导尿管、机械通气、手术切口护理）。核实不是简单地统计数量，而是验证三个关联：病原体关联（是否同种、同耐药表型）、时间关联（感染发病是否集中在同一潜伏期内）、空间关联（是否同一病室、同一护理单元或共用同一诊疗设备）。只要三者中任意两项成立，即进入下一步现场调查。4.2现场流行病学调查现场调查由感控科主导，科室感控医生和护士长配合。调查内容包括但不限于：人员分布：绘制病房床位示意图，标注感染病例与非感染病例，计算各病室罹患率（感染例数/病室住院总人数）。罹患率超过30%的病室列为高危单元。操作暴露史：逐一访谈感染患者的主管医生和责任护士，追溯发病前48～72小时内的所有侵入性操作、伤口换药、吸痰、雾化等过程。重点关注是否共用器械、是否复用一次性物品、手卫生执行情况。环境与设备：检查治疗车、呼吸机湿化罐、吸引器、床栏、床头柜、门把手、卫生间水龙头等高频接触表面的清洁消毒记录。查看消毒剂是否在有效期内、浓度是否达标（含氯消毒液使用前用测氯试纸检测，浓度不得低于500mg/L，有明显污染时提高至1000mg/L）。人员手部：对当班医护人员进行手卫生依从性隐蔽观察，每次观察不少于20分钟，记录操作前后洗手时机、方法（六步洗手法是否完整）和干手方式。4.3采样与送检环境采样需遵循“先未消毒区域、后已消毒区域；先高频接触面、后低频接触面”的顺序，防止交叉污染。每个采样位点使用1支含中和剂的棉拭子，涂抹面积大于等于100cm²（不规则物体可用面积模版估算），涂抹后立即放入转运培养基，在2小时内送至微生物实验室，如超时需在标本管上注明“延迟送检”并冷藏（4℃不超过24小时）。采样位点至少覆盖以下6类：患者床单元：床栏、床头柜表面、呼叫器按钮共用设备：呼吸机面板、监护仪按钮、输液泵、治疗车把手水卫生：水龙头、洗手液瓶、水池边缘、医务人员手（必要时）医用织物：床单、被套、患者服（新换未使用和正在使用各取1份）怀疑与手术或操作相关的：手术灯手柄、麻醉机螺纹管接口、超声探头（使用无菌套后表面）空气（当涉及空气传播病原体时）：采用浮游菌采样法或沉降法，沉降法平板暴露时间不得超过30分钟，暴露距离地面高度80～150cm。采样同时填写《环境物表采样登记单》（见附录D），登记采样时间、位点、面积、样本编号，每份标本粘贴唯一性条码。4.4数据整理与流行曲线感控科在48小时内整理全部病例数据，绘制三张图：流行曲线：以天为单位（若病例高度集中可细分至小时），统计每日新增感染病例数，绘制柱状图。曲线形态可初步判断传播模式：同源点源暴发（单峰、迅速上升下降）提示共同暴露，持续同源暴发（平台期）提示持续存在的污染源（如空调系统、水系统），人传人传播（间隔出现多个小峰）提示接触传播为主动力。空间分布图：在科室平面图上用不同颜色标注感染病例床位，观察是否聚集在同一病室、同一排床位或靠近特定设施（如污物间、治疗室）。时间轴图：将每个病例从入院、首次侵入性操作、出现症状、采集标本、报告、隔离的时间点标在一条横向时间轴上，寻找共同暴露窗口。基于三张图形成传播链假设：例如“3例CRE感染患者均于4月12日～14日期间接受过床旁血液透析，且使用同一台移动式水处理设备”，该假设在未获得分子分型结果前即可指导采取控制措施。4.5控制措施实施控制措施必须在假设形成后2小时内下达，不得等待分子分型结果。措施执行遵循“分区分级、先隔离后消毒”原则：患者隔离：感染或定植患者优先单间隔离；无条件时同种病原体感染患者可同居一室（集中隔离），但床间距必须大于等于1.1米，且不得与易感患者同室。隔离标识为蓝色接触隔离标识，挂于床头和病室门口。患者转科或外出检查时，接收科室和转运人员必须被告知隔离状态，转运工具使用后立即用1000mg/L含氯消毒液擦拭。手卫生强化：接触隔离患者前后必须执行完整六步洗手法，使用抗菌皂液或含醇速干手消毒剂。护理单元每两张床之间放置一瓶500mL速干手消毒剂，消耗量纳入每日核查。专用物品：听诊器、血压计袖带、体温计、压脉带等低度危险物品执行专人专用，用后消毒。禁止共用便器、餐具、毛巾。医疗器械（如呼吸机、透析机）在患者间使用必须更换一次性管路或选择高水平消毒。环境清洁消毒：隔离病室每日至少2次使用1000mg/L含氯消毒液擦拭物体表面，作用30分钟后用清水擦拭。地面用1000mg/L含氯消毒液拖擦，由外向内、由洁到污。更换清洁工具（拖把、抹布）采用颜色分区管理：隔离病室使用红色专用工具，用后浸泡于1000mg/L含氯消毒液中30分钟，再清洗晾干备用。医疗废物管理：隔离患者产生的所有废物均按感染性医疗废物处理，双层黄色医疗废物袋包装，满3/4时采用“鹅颈结”封口，标记“感染性废物—特殊病原体”，单独登记交接，不得混入生活垃圾。4.6效果评估与闭环控制措施落实后，启动连续监测：在最后一个感染病例发现后连续14天内，每日监测涉事科室新发感染病例数。若14天内无新增病例，且环境采样结果全部阴性（或仅检出与暴发无关的环境常居菌），可判定本次暴发控制有效，解除强化隔离措施，但保留标准预防。若14天内又出现1例及以上同种病原体感染，立即重新启动流行病学调查，扩大采样范围和增加采样频次，同时检查前期措施是否存在执行盲区（如陪护人员手卫生、保洁工具交叉使用、空调回风口清洁不到位等）。效果评估由感控科撰写终期调查报告，内容包括：病例总结、流行病学曲线、控制措施列表及执行率、环境采样结果、结论（是否同源、传播途径是否阻断）、责任认定（如存在器械消毒不合格、手卫生不达标等问题）和改进措施。终期报告须在暴发控制结束后7个工作日内提交医院感染管理委员会审议。五、记录表填报细则5.1主表填写规范主表（附录A）由首报科室和感控科共同完成。首报科室填写表头至“初步排查结果”部分，感控科填写“现场调查”“采样结果”“控制措施”和“结论”。所有栏目不得留白，无内容时填写“无”。填写用黑色签字笔，字迹工整，不得使用涂改液；修改处用单横线划去并签名。电子版同步录入医院感染监测系统，形成可检索的数据库。5.2逐项字段说明字段填写要求示例报告日期/时间精确到分钟，采用24小时制2025-05-2014:30科室/病区填写规范科室全称，如“外科重症监护室（SICU）”外科重症监护室首报人临床感控医生或护士姓名，不得只填“医生”王某某感染病例序号按发现先后顺序用数字编号，不可重复第1例、第2例患者姓名/住院号姓名写全名（隐私保护仅用于内部记录），住院号必须与HIS一致张某某，住院号238471感染日期以首次出现感染症状或体征的日期为准，无法确定时写“首次检出病原体日期”2025-05-18感染部位按WS/T312分类填写：下呼吸道、手术部位、泌尿道、血流、皮肤软组织等下呼吸道病原体/药敏结果写全称，耐药表型具体到药物，如“碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌（CRKP），对美罗培南MIC≥16μg/mL”碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌分子分型结果如已完成，填写方法及结果相似度百分比；未完成写“待检”PFGE提示同源，相似度≥95%是否同病室/同操作填写“是/否”并注明具体共同点，如“是，同住2床病室，均接受床边血滤”是可能感染源基于调查假设填写，如“共用水处理设备”“未消毒的血压计袖带”共用水处理设备已采取措施按时间顺序列出患者隔离、手卫生、消毒、专用物品等，标出完成时间5月20日15:00执行接触隔离，16:00完成床单元消毒环境采样结果列出采样位点数量、阳性位点、检出菌与临床菌是否同源10个位点，2个阳性，床头柜检出CRE同源后续追踪填写截至当前日期有无新增病例，以及连续监测天数截至5月27日无新增，连续监测第7天记录人/日期每次补充内容均须签名并写日期，不得只签一次李某某，2025-05-275.3常见填写错误时间模糊：只写“上午”“下午”而不精确到分钟，导致无法在流行曲线上定位确切暴露时间。必须精确到分钟。病原体简写不当：只写“大肠杆菌”，未注明是否产ESBL、是否碳青霉烯耐药，导致无法判定是否为多重耐药菌传播。应注明关键耐药表型。同病室描述不全：仅写“同病室”但未标注患者床位和病室号，调查人员仍需二次查阅病历时无法快速建立空间关联。应同时写明病室号、床号及相邻关系。控制措施只写名称不写执行时间：写“进行了消毒”但未写消毒剂浓度、作用时间和完成时间，无法证明措施及时有效。应写“1000mg/L含氯消毒液擦拭床栏，作用30分钟，5月20日16:30完成”。六、分级响应与异常处置6.1三级响应判定与启动权限院感暴发按严重程度和波及范围分为三级，判定标准与启动权限必须明确到人。响应级别判定标准（满足任意一条）启动权限处置原则Ⅲ级响应（聚集性事件）同病区7天内2例相同病原体感染；或1例特殊耐药菌（CRE/CRPA/VRE）感染或定植感控科主任加强监测频次至每日1次；落实接触隔离；24小时内完成环境采样；不限制收治，但新收治患者须评估易感风险Ⅱ级响应（疑似暴发）同病区7天内3例及以上同种病原体感染，药敏表型一致但分子分型未出；或2例及以上同种特殊耐药菌感染分管院领导暂停该病区收治非急诊患者；启动强化消毒每日3次；感控科每8小时现场督导一次；48小时内完成初步调查并上报区级卫生行政部门Ⅰ级响应（确认暴发）3例及以上经分子分型证实同种同源；或感染病例数超过该病区历年同期2倍以上；或出现死亡病例且与感染相关院长或授权分管副院长立即向属地卫生健康行政部门和疾控中心书面报告；封闭病区，仅保留抢救必需人员；全院启动感控应急队支援；对外信息发布由医院新闻发言人统一口径6.2各等级处置要点Ⅲ级响应：感控科指定1名专职人员负责该科室每日查房，核对感染患者治疗与隔离措施，连续7天无新增后自动降为普通监测。处置重点在于识别“从2例到3例”的量变窗口，避免因等待药敏结果而延误。Ⅱ级响应：分管院领导在接到感控科报告后2小时内召开现场协调会，决定暂停收治范围。感控科在48小时内完成全部感染病例的个案调查表，绘制初步流行曲线，同时将环境采样结果纳入假设验证。执行每日例会制度，会后24小时内将会议纪要和整改进展发送给医院感染管理委员会全体委员。Ⅰ级响应：启动医院应急预案，由院长任总指挥。感控科分派3支工作组：流调组（负责病例追踪与数据整理）、消毒组（指导病区终末消毒和空气净化）、后勤保障组（调配隔离物资、医疗废物运输、人员防护用品）。每4小时向应急处置指挥部报告一次新增病例数、采样结果和措施落实情况。暴发控制后，由第三方或疾控中心做终末环境采样评价，结果均为阴性后方可恢复病区功能。6.3报告与追溯各级响应的报告路径由下至上不得跳级，但可同步抄报。所有电话报告须在通话结束后30分钟内补发书面记录（微信、OA或邮件），形成可追溯的沟通证据。报告内容包括：事件概况、已判定级别、已采取措施、需要上级协调事项。追溯时以记录表、会议纪要、采样登记单、消毒记录、隔离医嘱、转科交接单为原始证据链，任何一环缺失即视为执行瑕疵。七、附录：可打印工具附录A院感暴发监测排查记录表（空白模板）项目填写内容报告日期/时间科室/病区首报人姓名/电话感染病例序号第例患者姓名/住院号感染日期感染部位病原体/药敏结果分子分型结果（如有）是否同病室/同操作可能感染源（假设）初步排查结果现场调查补充环境采样结果已采取措施及完成时间后续追踪结论（是否暴发/控制）记录人/日期附录B排查工作清单□1.