骨科手术部位感染创面预防与治疗的专家共识(2026版)

骨科手术部位感染创面预防与治疗的专家共识(2026版)骨科手术部位感染是骨科术后常见的并发症之一，不仅严重影响患者的功能恢复与生活质量，也给医疗系统带来沉重的经济负担。随着骨科手术技术的不断进步与复杂化，以及细菌耐药形势的日益严峻，对手术部位感染进行系统、科学、前瞻性的预防与治疗，已成为骨科临床工作的核心环节。本共识旨在整合国内外最新循证医学证据与临床实践经验，为骨科手术部位感染创面的规范化管理提供全面、可操作的指导，以期降低感染发生率，改善患者预后。一、骨科手术部位感染的定义与分类准确的定义与分类是有效预防与精准治疗的基础。骨科手术部位感染特指发生在骨科手术切口或手术操作涉及深部组织（如骨骼、关节、内植物周围）的感染。根据感染发生的时间与解剖层次，通常采用以下分类：1.浅表切口感染：发生于术后30天内，仅涉及皮肤及皮下组织，并至少具备以下一项：①切口有脓性分泌物；②从切口浅层组织或液体中培养出病原体；③具有红、肿、热、痛或压痛等感染症状或体征，且外科医生deliberately开放切口；④外科医生或主治医师诊断为浅表切口感染。2.深部切口感染：发生于术后90天内（若植入物留存，则为术后1年内），感染涉及深部软组织（如筋膜、肌肉层），并至少具备以下一项：①切口深部有脓性分泌物，但并非来自器官/腔隙；②切口深部组织自发裂开或由外科医生deliberately开放，且患者有发热（>38℃）、局部疼痛或压痛；③通过再次手术、组织病理学或影像学检查发现深部切口脓肿或其他感染证据。3.器官/腔隙感染：发生于术后90天内（若植入物留存，则为术后1年内），感染涉及手术解剖过的任何器官或腔隙（如关节腔、椎间隙、骨髓腔），并至少具备以下一项：①从器官/腔隙的脓性引流液中培养出病原体；②通过无菌操作从器官/腔隙获取液体或组织，培养出病原体；③通过再次手术、组织病理学或影像学检查发现器官/腔隙脓肿或其他感染证据。根据病原学特征，可分为单菌种感染与多菌种/混合感染；根据起病急缓与病程，可分为急性感染（术后4周内）与慢性感染（术后4周以上，常与生物膜形成相关）。内植物相关感染是骨科特有的挑战，其诊断与治疗更为复杂。二、感染的危险因素与风险评估识别并管理危险因素是预防感染的第一道防线。危险因素可分为患者相关、手术相关及环境相关三大类。类别具体危险因素可干预性及管理建议患者相关营养状况：低蛋白血症、肥胖（BMI>30）、营养不良高度可干预。术前进行营养筛查与评估，对存在风险者进行营养支持，目标使血清白蛋白>35g/L。建议肥胖患者减重后再行择期手术。代谢状态：未控制的糖尿病（HbA1c>7.5%）、肾功能不全高度可干预。围手术期强化血糖管理，目标空腹血糖<7.8mmol/L，随机血糖<10.0mmol/L。优化肾功能。免疫状态：长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂、HIV感染、肿瘤放化疗后部分可干预。评估免疫抑制程度，权衡手术时机，必要时请相关科室会诊。局部情况：手术区域存在活动性感染（如疖肿、皮炎）、既往手术疤痕、下肢淋巴水肿、周围血管疾病高度可干预。择期手术应待远处活动性感染控制后进行。优化局部血运，治疗皮肤疾病。不良习惯：吸烟、酗酒高度可干预。强烈建议术前至少戒烟4周，戒酒2-4周。手术相关手术类型：翻修手术、肿瘤手术、脊柱多节段融合、创伤大手术部分可干预。优化手术方案，采用微创技术减少软组织创伤，缩短手术时间。手术时长：手术时间>3小时部分可干预。精细术前规划，提高手术熟练度，分阶段进行超大型手术。植入物：大量内植物、异体骨移植部分可干预。严格无菌操作，考虑使用抗菌涂层植入物。围手术期管理：备皮方式不当、预防性抗生素使用不规范、术中低体温高度可干预。详见下文预防措施章节。环境相关医院感染控制：层流手术室洁净度不达标、手术人员无菌操作不规范高度可干预。定期监测手术室环境，强化无菌技术培训与监督。建议对所有拟行骨科手术的患者进行系统性风险评估，可采用专用的风险评估量表，并根据风险等级制定个体化的预防策略。三、围手术期综合预防策略预防胜于治疗，一个多模式、系统化的预防组合是降低感染风险的关键。术前阶段1.患者优化：全面评估并优化患者的全身与局部状况。控制血糖、改善营养、劝导戒烟酒。治疗远处感染灶。建议使用含洗必泰的沐浴液进行术前沐浴。2.皮肤准备：手术当日术前，在手术室进行皮肤消毒。推荐使用含酒精的洗必泰或碘伏溶液，因其具有快速起效和持久残留活性的特点。消毒范围应足够大，待其自然干燥。3.毛发处理：除非毛发干扰手术，否则不建议常规剃毛。如需去除，应在手术即将开始前，使用电动剪毛器进行，避免损伤皮肤。4.预防性抗生素：根据手术类型、常见病原菌及本地耐药情况选择抗生素。头孢唑林或头孢呋辛是大多数清洁手术的一线选择。对于MRSA高发地区或高危患者（如既往感染史、长期住院），可考虑加用万古霉素。应在切皮前30-60分钟（万古霉素需90-120分钟）输注完毕，确保手术时组织中药物浓度达到有效水平。手术时间超过3小时或出血量>1500ml，应追加一剂。术中阶段1.无菌技术：严格遵守无菌操作规范，包括规范的外科手消毒、无菌铺单、减少手术室内不必要的人员流动。2.手术技巧：精细操作，爱护软组织，彻底止血，减少死腔，避免血肿形成。使用脉冲冲洗装置大量生理盐水冲洗切口，可显著降低细菌负荷。3.环境控制：确保层流手术室正常运行，限制参观人员。保持患者术中正常体温（核心体温>36℃），使用加温毯和液体加温设备。维持术中血糖在合理范围。4.伤口处理：根据伤口情况选择适当的缝合材料和闭合技术。对于清洁-污染或污染伤口，可考虑使用抗菌薇乔缝线。深部引流管应尽早拔除（通常24-48小时内）。术后阶段1.伤口护理：使用无菌敷料覆盖切口至少24-48小时。保持敷料清洁干燥，观察有无渗血、渗液及感染迹象。告知患者及家属正确的伤口护理知识。2.抗生素管理：大多数清洁手术，术后预防性抗生素使用不应超过24小时。无感染证据时，延长使用不能预防感染，反而增加耐药风险。3.康复与监测：鼓励早期进行非负重功能锻炼，促进血液循环。密切监测患者体温、血常规及伤口局部情况，对任何感染迹象保持高度警惕。四、诊断与评估流程早期、准确的诊断是成功治疗的前提。诊断需结合临床表现、实验室检查、影像学及微生物学证据。临床表现：急性感染常表现为术后持续加重的切口疼痛、红肿、皮温升高、脓性分泌物、发热等。慢性感染症状可能隐匿，仅表现为持续或反复的疼痛、切口愈合不良、窦道形成或内植物松动。实验室检查：血清学标志物：C反应蛋白和血沉是筛查和监测感染的重要指标。术后CRP通常在2-3天达峰，若持续不降或再次升高，需警惕感染。降钙素原在鉴别细菌感染方面有一定价值。关节液/组织分析：对可疑关节或深部感染，穿刺或术中获取标本至关重要。应进行白细胞计数及分类、革兰染色和培养。影像学检查：X线平片：基础检查，可显示内植物松动、骨溶解、骨膜反应等晚期征象。计算机断层扫描：对骨骼细节显示更佳，有助于发现死骨、脓肿及评估骨缺损。磁共振成像：对软组织感染、骨髓水肿、脓肿显示极佳，但因金属内植物伪影限制其应用。核医学检查：如白细胞标记扫描、FDG-PET/CT，对于慢性感染，尤其是内植物相关感染的诊断具有较高敏感性和特异性。微生物学诊断：获取可靠的微生物学证据是选择抗生素的基石。关键原则包括：标本获取：在停用抗生素至少2周后，通过无菌穿刺或手术中获取深部组织或液体标本。避免从窦道拭子取样，因其易受皮肤菌群污染。标本处理：至少送检3-5处不同部位的深部组织标本。标本应同时进行需氧、厌氧培养，并延长培养时间至14天以提高检出率，特别是对于低毒力病原体（如痤疮丙酸杆菌）。生物膜诊断：对于慢性或复发性感染，应考虑生物膜存在的可能。可采用超声裂解等方法处理标本，或送检组织病理学检查（如发现中性粒细胞浸润和微生物）。五、治疗原则与方案选择治疗目标是彻底清除感染、尽可能保留或恢复肢体功能。治疗方案需个体化，综合考量感染类型、病原体、内植物状态、患者全身情况与软组织条件。急性早期感染（术后4周内）对于浅表感染，可通过开放引流、清创、换药及敏感抗生素治疗。对于深部或器官/腔隙的急性感染，若内植物稳定、软组织条件好，可采取保留内植物的清创术。手术要点包括：彻底清创所有失活和感染组织、大量脉冲冲洗、更换可拆卸的部件（如聚乙烯衬垫）。术后需根据药敏结果使用有效抗生素，静脉给药4-6周，后续可能需口服抑菌剂维持。此方案成功率约60-80%。慢性迟发感染（术后4周以上）及内植物不稳定此类感染多伴有生物膜形成，单纯清创和抗生素治疗失败率高。标准治疗方案是分期翻修手术。一期清创与内植物取出：彻底移除所有内植物和骨水泥，进行广泛而彻底的清创（“肿瘤式清创”），直至出现“辣椒征”的健康渗血骨组织。取多份组织送培养和病理。局部抗菌载体植入：在感染腔隙内植入高剂量的局部抗菌药物载体，最常用的是抗生素骨水泥。可制成间隔器（如关节置换后）或珠链填充骨缺损。其能在局部释放远超全身给药的高浓度抗生素，而全身毒性低。全身抗生素治疗：根据术中培养结果，进行针对性静脉抗生素治疗，通常持续4-6周。期间监测感染指标。二期再植入：待感染临床与实验室指标得到控制（如切口愈合、无全身症状、CRP/ESR显著下降或正常），通常间隔6-12周后，行第二次手术取出抗生素载体，并植入新的内植物。对于无法耐受多次手术、致病菌耐药无有效抗生素、软组织条件极差无法重建的患者，可考虑永久性切除成形术（如Girdlestone手术）或截肢术，作为控制感染、挽救生命的最终手段。抗生素治疗策略抗生素治疗必须基于可靠的病原学结果。在获得药敏报告前，可根据感染类型和本地流行病学经验性用药。获得药敏后，应尽快降阶梯为窄谱、敏感、性价比高的方案。治疗需足剂量、足疗程，并注意药物在骨组织中的渗透性。对于生物膜相关感染，常需联合使用利福平（因其对休眠菌有效），但需注意避免单药使用导致快速耐药。长期口服抗生素抑制治疗适用于无法行根治性手术的患者。软组织覆盖与重建良好的软组织覆盖是控制感染和骨愈合的保障。对于存在软组织缺损的感染创面，在感染控制后，应积极考虑采用皮瓣移植（局部皮瓣或游离皮瓣）进行覆盖，为后续骨重建创造条件。六、特殊类型感染的处理脊柱术后感染：深部感染处理困难。浅表感染可清创引流。深部感染若早期发现、内固定稳定，可尝试清创保留内植物，直至融合完成。若感染持续、内固定松动或伴有神经症状，则需行清创、取出内植物、冲洗引流，待感染控制后再行重建。关节置换术后感染：是骨科最严重的并发症之一。严格遵循上述分期翻修原则是金标准。对于髋膝关节，使用带抗生素的关节型间隔器，可在控制感染的同时保留部分关节活动和功能，提高患者二期再植入前的生存质量。开放性骨折相关感染：预防关键在于初期彻底清创、早期软组织覆盖和合理使用抗生素。一旦发生感染，处理原则同上，但需特别注意骨不连和骨缺损的处理，可能需要结合Ilizarov骨搬运技术进行重建。七、疗效评估与随访管理建立系统的疗效评估与长期随访制度至关重要。治愈标准：需满足以下条件：①切口完全愈合，无窦道、引流或疼痛；②无全身或局部感染复发迹象；③炎症指标（CRP、ESR）恢复正常并保持稳定；④功能恢复达到预期。随访计划：患者应接受长期随访。建议在治疗后第1、3、6、12个月进行临床和血清学评估，之后每年一次。每次随访应关注症状、体征、功能状态及影像学变化。复发处理：感染复发需重新进行全面评估，包括再次病原学检查，并考