中国痛风诊疗指南(2025版)

中国痛风诊疗指南(2025版)一、制定背景与适用范围痛风是我国最常见的炎性关节病，患病率呈持续上升趋势。据《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南(2019)》及近年流行病学调查，我国高尿酸血症总体患病率约13%~20%，痛风患病率约1%~3%，且呈年轻化趋势。本指南在2019年版基础上，结合近年国内外证据（包括2016年ACR降尿酸治疗指征与2020年ACR药物治疗指南、2023年EULAR管理建议、2025年中华医学会风湿病学分会相关规范）更新推荐意见，供风湿免疫科、内分泌科、肾内科、全科及基层医师使用。适用范围：18岁及以上原发性痛风患者的诊断、急性期处理、降尿酸治疗、合并症管理及长期随访。继发性痛风（肿瘤溶解、药物相关等）仅作鉴别提示，不展开。不适用于18岁以下青少年痛风、妊娠期患者，此类患者建议转诊至专科。推荐强度说明：本指南采用三级推荐——强推荐（证据充分，应常规执行）、有条件推荐（需结合个体情况）、专家意见（证据不足，供参考）。二、诊断与分期早期准确诊断是避免误用抗生素、糖皮质激素长期滥用及延误降尿酸治疗的前提。痛风诊断的核心是「临床特征+血尿酸+关节液/影像学证据」三者的组合，而非单纯依据血尿酸升高。2.1诊断标准优先采用2015年ACR/EULAR痛风分类标准（评分≥8分可分类为痛风），基层条件不足时可参照下述临床路径：1.高度提示痛风的临床特征：第一跖趾关节发作的单关节炎；发作剧烈（24小时内达峰，局部红、肿、热、剧痛，触痛明显）；既往有自发缓解史；伴高尿酸血症；有痛风石；秋水仙碱试验性治疗有效。2.确诊金标准：偏振光显微镜下关节液或痛风石穿刺物中发现针状、负性双折光尿酸钠（MSU）晶体。只要具备条件，必须行关节穿刺晶体检查，尤其对不典型部位（膝、腕、中轴关节）或表现不典型者。3.血尿酸检测：须在急性发作缓解4周后或未接受降尿酸治疗状态下检测。急性期血尿酸可正常甚至降低，不能以急性期血尿酸正常排除痛风。2.2鉴别诊断鉴别对象关节受累特征关键鉴别手段化脓性关节炎单关节，发热常见关节液革兰染色、培养；白细胞以中性粒为主假性痛风（CPPD）膝、腕为主，老年人X线软骨钙化；关节液菱形焦磷酸钙晶体类风湿关节炎对称性、多关节、小关节炎为主RF/抗CCP抗体、超声滑膜炎特征蜂窝织炎弥漫红肿，非局限于关节感染边界超出关节范围；关节主动活动可保留严禁对不能排除化脓性关节炎的患者单纯按痛风治疗——化脓性关节炎48小时内未引流和抗感染治疗可致软骨永久破坏，此类患者必须先行关节穿刺。2.3分期与病情评估•分期：无症状高尿酸血症→急性发作期→发作间歇期→慢性痛风性关节炎期（伴痛风石和/或影像学改变）。•每例初诊必须完成：关节超声（双轨征、痛风石）或双能CT（DECT）评估尿酸盐沉积；肾功能（eGFR）、尿常规、血糖、血脂、肝功能检查；关节X线（慢性期评估骨侵蚀）。•痛风石量化：测量最大痛风石长径并记录部位，随访对比。三、急性发作期的治疗急性期治疗的核心是早——发作24小时内启动抗炎治疗可显著缩短病程。指导原则：早期、足量、足疗程抗炎，同种药物足量使用，不联合两种口服抗炎药。3.1药物选择（按优先顺序，结合患者合并症个体化）1.非甾体抗炎药（NSAIDs）：如依托考昔120mg/d（短期，缓解后减至60mg/d）、双氯芬酸75mg、每12小时1次。禁忌：活动性消化道溃疡、eGFR<30ml/min/1.73m²、冠脉搭桥围手术期。有消化道风险者必须联用质子泵抑制剂。2.秋水仙碱：发作12小时内使用效果最佳。方案为1.0mg（1mg/2片）起始，1小时后再服0.5mg，24小时内总量不超过1.5mg；12小时后可按0.5mg、每日1~2次维持至缓解。eGFR10~50ml/min者慎用并减量，eGFR<10ml/min及透析患者禁用。严禁沿用旧版「每小时1片直至腹泻」的大剂量方案——该方案胃肠道毒性显著且疗效不优于小剂量方案。3.糖皮质激素：NSAIDs和秋水仙碱不耐受、禁忌或无效时使用。口服泼尼松0.5mg/kg/d（约30~35mg/d），用3~5天后在7~14天内逐步减停；单关节受累可关节腔注射（排除感染后）。严禁长期反复全身使用激素控制症状——长期使用导致激素依赖、骨坏死、血糖失控。3.2特殊场景处置•多关节发作或重度发作（无法行走、伴发热）：优先系统用糖皮质激素或NSAIDs联合秋水仙碱小剂量方案；住院指征：难以口服给药、疑似脓毒症、剧烈疼痛无法控制、合并严重肾功能不全。•降尿酸治疗期间的急性发作（「动动」/mobilizationflare）：不停用降尿酸药物，按上述方案抗炎，并启用小剂量秋水仙碱（0.5mg、每日1次）预防3~6个月。•合并CKD患者：优先选择糖皮质激素（关节腔注射为首选）或依托考昔短期使用；秋水仙碱须减量并监测神经肌肉毒性（肌痛、肌酶升高）。3.3出问题怎么办•治疗48~72小时无改善：重新评估诊断（穿刺排除感染、骨折），更换抗炎药物类别。•秋水仙碱后出现严重腹泻、肌痛、外周神经症状：停药，查血常规、肌酶、肝肾功能，警惕骨髓抑制（与CYP3A4/P-gp抑制剂如克拉霉素、他汀类合用风险显著升高，必须核查合并用药）。四、降尿酸治疗（ULT）降尿酸治疗是改变痛风自然病程、溶解痛风石、预防复发的根本措施，应作为慢性期管理的核心，而非仅在频繁发作时使用。2025版延续近年趋势：对多数痛风患者推荐达标治疗（treat-to-target），长期用药而非「发作时才治」。4.1治疗指征（启动时机）1.出现痛风石、影像学尿酸盐沉积证据、或年发作≥2次者：强推荐启动ULT，确诊后即可开始（不必等急性发作缓解）。2.年发作<2次且无痛风石：有条件推荐启动ULT，并向患者说明获益与风险。3.无症状高尿酸血症（血尿酸>540μmol/L）：有条件推荐治疗；480~540μmol/L合并高血压、糖尿病、CKD等者可考虑治疗；<480μmol/L者以生活方式干预为主。4.2血尿酸达标值情形目标备注一般患者<360μmol/L最低达标线有痛风石、慢性关节炎、频繁发作者<300μmol/L促进痛风石溶解长期目标不低于180μmol/L过低与神经病变风险的相关性尚存争议，不追求<180μmol/L监测频率：ULT启动或调药后每2~4周查血尿酸1次，达标后每3~6个月复查1次，同时复查肾功能、肝功能。4.3药物方案（分层推荐）1.一线：黄嘌呤氧化酶抑制剂（XOI）◦别嘌醇：起始50~100mg/d（CKD4~5期者起始50mg/d），每2~4周递增50~100mg，常用维持量200~300mg/d，最大不超过600mg/d（国内）。◦*HLA-B58:01基因检测：汉族人群别嘌醇超敏反应综合征（AHS）风险较高，致死率可达20%~25%。有条件者必须在首次使用前检测HLA-B*58:01，阳性者禁用；未检测者首次处方应告知风险并从小剂量起始、避免与噻嗪类利尿剂合用。AHS前驱表现（发热、皮疹、口腔黏膜糜烂）出现时必须立即停药并就医，严禁「观察观察再吃」。2.非布司他：XOI过敏或不耐受时优先选用；起始20~40mg/d，最大80mg/d。心血管疾病高危患者使用前评估心血管风险，用药期间监测心血管事件。3.促尿酸排泄药（苯溴马隆）：用于XOI不耐受或疗效不佳者，起始25~50mg/d，最大100mg/d。使用前必须查尿酸排泄分数——尿酸排泄型高尿酸血症及尿路尿酸结石患者禁用；eGFR<30ml/min者不推荐；用药期间每日饮水>2000ml，碱化尿液（维持尿pH6.2~6.9）以预防尿酸性肾结石。4.难治性痛风（血尿酸持续不达标且频繁发作/持续痛风石）：联合XOI+苯溴马隆，或转诊评估IL-1抑制剂（如阿那白滞素）短期用于频繁发作控制。严禁在无痛风发作、无达标目标、无随访计划的情形下长期「顺手」处方降尿酸药而不监测——不达标、不随访的ULT等于无效治疗加药物风险暴露。4.4急性期是否启动ULT新版共识：确诊痛风且符合ULT指征者，急性发作期在充分抗炎前提下可同步启动ULT，以减少「等发作结束再开始」造成的治疗延误；启动时必须同步给与小剂量秋水仙碱预防0.5mg/d，持续3~6个月。五、生活方式干预与患者教育生活方式干预贯穿全程，单独执行可使血尿酸下降约10%~18%（约30~90μmol/L），但对多数已形成尿酸盐沉积者不足以替代药物——应向患者明确「忌口可降尿酸，但通常降不到目标值」。5.1饮食类别处理具体内容必须避免高果糖饮料含糖汽水、果汁饮料、蜂蜜必须避免酒精（发作期及ULT未达标期）啤酒升尿酸作用最强，白酒次之，葡萄酒少量（<100~150ml/d）相对低危严格限制高嘌呤动物性食物动物内脏、浓肉汤、沙丁鱼/凤尾鱼/贝类，每周<2次、每次<100g适度限制红肉（猪牛羊）每日<100g鼓励低脂乳制品、新鲜蔬菜、鸡蛋蔬菜嘌呤（如菠菜、香菇）与痛风发作无关，无需忌口鼓励樱桃、咖啡观察性证据提示与发作频率降低相关（专家意见）基础饮水每日>2000ml（心肾功能允许者），尿量维持>2000ml/d5.2体重与其他•超重者目标：6~12个月内体重下降5%~10%；严禁快速节食/生酮减重——快速脂肪分解及酮体竞争排泄可使血尿酸骤升、诱发发作。•每周中等强度有氧运动≥150分钟（快走、游泳、骑车）；急性发作期受累关节制动，缓解后逐步恢复。•核查并调整升尿酸药物：噻嗪类利尿剂、小剂量阿司匹林、环孢素、烟酸、左旋多巴可升高血尿酸。高血压患者优先以氯沙坦（兼有促尿酸排泄作用）或钙通道阻滞剂替代噻嗪类（须由处方医师权衡原用药理由后调整，患者不得自行停药）。六、合并症管理痛风极少孤立存在——约60%~70%患者合并高血压，40%~60%合并血脂异常，20%~40%合并CKD，约1/4合并2型糖尿病。合并症既是共病也是治疗选择的约束条件，每次随访必须同步评估。1.高血压：目标<130/80mmHg（能耐受者）；优先选择氯沙坦或氨氯地平类。2.CKD：eGFR<60者降尿酸方案调整见4.3；避免NSAIDs长期使用；eGFR<30时苯溴马隆不推荐、别嘌醇起始50mg/d并缓慢滴定。3.心血管疾病：非布司他用于已确诊心血管疾病者需个体化权衡；NSAIDs选择对心血管风险较低者（如萘普生）并最短疗程。4.代谢综合征/糖尿病：优选不升高尿酸的降糖药（二甲双胍、SGLT2抑制剂）；SGLT2抑制剂在合并CKD的痛风患者中有额外获益证据（有条件推荐）。七、随访与依从性管理依从性差是ULT失败的首要原因——据文献报道ULT1年停药率高达50%~70%。随访制度的核心是把「终身管理」拆成可执行的节点。1.达标前（ULT启动~达标）：每2~4周复诊1次，查血尿酸、肝肾功能；每次复诊记录发作次数、痛风石变化、合并用药。2.达标后：每3~6个月复诊1次；每年复查1次关节超声（评估痛风石溶解）及尿常规。3.停药问题：ULT达标且痛风石溶解、长期（>6~12个月）无发作后，可在患者知情同意下尝试减量，但严禁自行停药后不随访——停药后血尿酸回升、复发率高，必须维持每3~6个月监测血尿酸，复发即恢复原方案。4.发作日记：患者记录每次发作的时间、部位、诱因（饮酒、劳累、受凉）、缓解时间，复诊时出示。八、转诊指征出现下列情形应当转诊风湿免疫科或相应专科：1.诊断不明（不典型关节受累、晶体检查阴性但临床高度怀疑）。2.规范ULT3~6个月血尿酸仍未达标，或需联合/二线药物治疗。3.疑似AHS、严重药物不良反应。4.合并中重度CKD（eGFR<45）、泌尿系尿酸结石、需要透析的患者。5.18岁以下发病、女性绝经前发病等特殊人群。6.关节破坏需外科评估（矫形手术、关节清理）。九、附录A痛风随访登记表（样表）项目内容填写说明患者编号门诊唯一编号，不登记身份证号首诊日期病程年首次发作日期受累关节史按发作顺序记录痛风石（部位/长径）单位mm基线血尿酸μmol/L缓解期非用药状态eGFRml/min/1.73m²HLA-B*58:01阳性/阴性/未查ULT方案药物/剂量达标目标360/300μmol/L本次血尿酸μmol/L日期近期发作次数次/月抗炎预防方案秋水仙碱0.5mgqd等下次随访日期达标前2~4周；达标后3~6个月十、附录B急性发作患者自我处理卡（可直接打印）1.发作后24小时内开始处理：受累关节抬高、冷敷（每次15~20分钟、间隔1小时）、制动，严禁热敷和按摩（加重局部充血与炎症）。2.首选按医嘱备药：秋水仙碱1.0mg即刻，1小时后0.5mg；或既往有效的NSAIDs按说明书剂量。3.禁酒、禁含糖饮料、禁海鲜内脏肉汤；每日饮水2000ml以上（心肾功能正常者）。4.出现下列情形当日就医：发热