2026年《中国非酒精性脂肪肝诊疗指南(2026版)》

2026年《中国非酒精性脂肪肝诊疗指南(2026版)》一、指南制定背景与适用范围非酒精性脂肪性肝病（临床已同步更新代谢相关脂肪性肝病MAFLD命名，本指南保留临床通用简称NAFLD指代全疾病谱系）已成为我国第一大慢性肝病，成人患病率达29.2%（据2024年全国慢性肝病流行病学抽样调查数据），现有诊疗流程存在筛查漏诊率超40%、纤维化分层缺失、干预方案同质化、长期随访不足的核心问题。本指南依据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》、世界卫生组织《慢性肝病防控全球策略（2023-2030）》、2024年亚太肝病学会MAFLD诊疗共识，结合中国人群代谢特征与循证医学证据制定，不涉及商业推荐。本指南适用各级医疗机构消化科、肝病科、内分泌科、全科、体检中心执业医师，适用人群为18岁及以上成人NAFLD患者，儿童青少年、妊娠、老年等特殊人群诊疗参照第7章执行。二、疾病定义与进展路径NAFLD是除外明确酒精摄入、其他肝损伤病因导致的，以肝细胞脂肪过度沉积为核心特征的代谢应激性肝损伤，疾病进展呈阶梯式可阻断的演化路径，无干预情况下10~20年可进展至终末期肝病。1.完整疾病谱系：单纯性脂肪肝（NAFL，无明显炎症坏死）→非酒精性脂肪性肝炎（NASH，合并肝细胞炎症损伤）→NASH相关肝纤维化→肝硬化→肝细胞癌（HCC）2.风险演化链条：中心性肥胖/胰岛素抵抗→肝细胞游离脂肪酸沉积超过氧化代谢能力→脂质过氧化激活炎症小体→肝星状细胞活化→细胞外基质过度沉积→肝纤维化/肝硬化，同步升高肝外风险：2型糖尿病、慢性肾病、动脉粥样硬化性心血管病、结直肠肿瘤发病风险分别升高2.2倍、1.8倍、1.7倍、1.5倍（据2023年全国肝病登记平台数据）3.病因排除阈值：男性近1年平均饮酒折合乙醇量<30g/d、女性<20g/d，方可纳入NAFLD诊断范畴。三、筛查与风险分层分级筛查是降低NAFLD漏诊率、识别高进展风险患者的核心环节，需摒弃“仅靠B超确诊、无需分层”的粗放诊疗模式。3.1必须筛查人群符合以下任意一项的人群必须纳入NAFLD常规筛查：•肥胖（BMI≥28kg/m²）、中心性肥胖（男性腰围≥90cm、女性≥85cm）•确诊2型糖尿病、高血压、血脂异常、高尿酸血症•不明原因ALT/AST持续升高超过3个月•有肥胖、2型糖尿病、肝硬化一级亲属家族史普通健康体检人群应当每2年完成1次NAFLD筛查。3.2标准化筛查路径1.初筛（基层机构可完成）：优先采用肝脏瞬时弹性成像（FibroScan）检测受控衰减参数（CAP）+肝硬度值（LSM）；无设备条件的机构可采用腹部B超初筛，同步检测空腹血糖、糖化血红蛋白、血脂四项、肝功能、肾功能、尿酸、血常规（血小板计数）。CAP值判读标准：<238dB/m为无脂肪肝，238~258dB/m为轻度脂肪肝，259~291dB/m为中度脂肪肝，≥292dB/m为重度脂肪肝。2.风险复筛：对CAP≥238dB/m且合并糖尿病/肥胖/年龄≥50岁的患者，必须计算FIB-4指数、NAFLD纤维化评分（NFS），无创评估纤维化程度。3.转诊排查：对LSM≥13.0kPa、NFS>0.676、FIB-4>3.25的患者，必须在1周内转诊至肝病专科，完善增强影像学或肝穿刺排查进展期纤维化、肝硬化、肝癌。3.3三级风险分层风险等级判定标准管理目标低危单纯脂肪肝，无纤维化（FIB-4<1.3、NFS<-1.455、LSM<7.3kPa）逆转脂肪变，阻断炎症进展中危确诊NASH，纤维化F0~F1期（LSM7.3~9.7kPa）缓解肝脏炎症，逆转NASH高危进展期纤维化F≥2期（LSM≥9.7kPa）、代偿期肝硬化阻断纤维化进展，预防终末期并发症严禁仅依据单次B超“脂肪肝”诊断直接处方保肝药物，必须先完成纤维化风险分层。四、诊断标准与鉴别诊断NAFLD的诊断需同时满足病因排除、肝脂肪变证据、代谢异常三个核心要件，避免扩大诊断或漏诊合并其他肝损伤。4.1确诊标准必须同时符合以下3项条件方可确诊：1.肝脂肪变证据：影像学（CAP≥238dB/m或B超提示脂肪肝）或肝组织学提示肝细胞脂肪变占比≥5%；2.病因排除：饮酒量符合NAFLD阈值，除外病毒性肝炎、药物性肝损伤、自身免疫性肝病、肝豆状核变性、全胃肠外营养、先天性脂质代谢异常等其他可导致脂肪肝的病因；3.代谢关联证据：合并至少1项代谢异常：超重/肥胖、2型糖尿病、代谢综合征任意组分（高血压、高甘油三酯、低高密度脂蛋白、空腹血糖受损）。4.2肝穿刺活检指征肝组织病理为NAFLD诊断与分级金标准，符合以下任意一项应当行肝穿刺活检：•无创评估提示高危，肝硬度升高原因不明；•疑似NASH但无创证据不足，需明确炎症与纤维化程度指导治疗；•合并其他肝损伤病因，需评估NAFLD贡献占比。病理分级量化标准：脂肪变程度F0~F3（<5%、5%~33%、34%~66%、>66%），炎症坏死分级G0~G3，纤维化分期S0~S4。4.3核心鉴别诊断1.酒精性肝病：饮酒量超NAFLD阈值，AST/ALT比值>2、GGT显著升高为典型特征，需优先排查；2.药物性脂肪肝：有明确服用胺碘酮、甲氨蝶呤、糖皮质激素、他莫昔芬等致脂代谢异常药物史，停药后3~6个月脂肪变可部分缓解；3.病毒性肝炎合并脂肪肝：慢性乙肝/丙肝患者同时满足脂肪变证据、代谢异常条件，可诊断合并NAFLD，不得单独将脂肪变归因于病毒感染。五、个体化治疗方案NAFLD的治疗是以生活方式干预为核心、药物干预为辅助、手术干预为补充的全周期管理，不存在单一“保肝特效药”，需根据风险分层制定可落地的干预方案。5.1生活方式干预（所有患者的一线基础治疗）生活方式干预需持续12个月以上，无禁忌情况下所有患者必须执行：1.体重管理：低危患者1年内减重5%~7%即可逆转单纯脂肪肝；中危NASH患者需减重7%~10%以缓解肝脏炎症；高危纤维化患者需减重10%以上方可逆转纤维化。减重速度控制在每周0.5~1.0kg，严禁每周减重>1.5kg（快速减重会导致脂肪大量动员入肝加重炎症反应，同时诱发胆结石、电解质紊乱）。2.饮食干预：优先采用地中海饮食模式，每日总热量较个人基础代谢值减少300~500kcal；饱和脂肪酸供能占比<10%，添加糖摄入<25g/d，果糖摄入<10g/d；严禁摄入含果葡糖浆的含糖饮料（果糖在肝脏代谢不受胰岛素调控，可直接合成甘油三酯沉积）；每日膳食纤维摄入≥25g/d；所有NAFLD患者必须戒酒，即使少量饮酒也会加速肝纤维化进展。若难以坚持地中海饮食，可采用限能量平衡膳食替代；严禁采用生酮饮食连续超过3个月（长期生酮会升高低密度脂蛋白、尿酸水平，增加心血管事件风险）。3.运动干预：每周必须累计完成≥150分钟中等强度有氧运动（快走、慢跑、游泳、骑行，心率达到（220-年龄）×0.6~0.7区间），搭配每周2次抗阻训练（深蹲、平板支撑、哑铃训练，每次20~30分钟）。严禁仅靠“暴走”“大量出汗”的突击式运动，该模式运动损伤风险升高3倍且减重效率无提升。5.2药物治疗药物治疗仅为生活方式干预的辅助手段，不得替代生活方式干预：1.保肝抗炎药物：适应症为中高危患者、ALT/AST升高超过正常值上限2倍、肝组织学提示明显炎症坏死；优先选用多烯磷脂酰胆碱、双环醇、水飞蓟素类药物，疗程6~12个月，肝功能恢复正常后逐步减量停药；严禁无指征联用2种以上保肝药物，不推荐低危患者常规使用保肝药物。2.代谢调控药物：适应症为合并2型糖尿病、肥胖、血脂异常的患者：优先选用GLP-1受体激动剂（符合国内药品适应症审批范围，皮下注射每周1次，可同时减重、改善肝脂肪变）、二甲双胍（改善胰岛素抵抗，降低肝细胞癌发病风险）；血脂异常患者优先选用他汀类药物（他汀类药物肝安全性良好，转氨酶升高<3倍正常值上限时无需停药）。严禁使用无明确批号的“降脂排毒”类中成药/保健品，部分不明成分可导致药物性肝损伤。3.抗纤维化药物：目前无获批的NAFLD特异性抗纤维化药物，对F≥2期纤维化患者，可在充分代谢管控基础上选用已获得肝纤维化适应症的中成药，疗程12~24个月，每6个月复查肝硬度评估疗效。5.3手术治疗1.代谢手术：适应症为BMI≥32.5kg/m²，或BMI≥27.5kg/m²且经规范生活方式+药物干预6个月以上体重下降<3%、血糖血脂控制不佳的中高危患者；优先选用袖状胃切除术，术后1年脂肪肝逆转率达85%以上，NASH缓解率达70%；禁忌症为失代偿期肝硬化、严重精神疾病无法配合术后管理、1年内有妊娠计划的患者。2.肝移植：适应症为NASH相关终末期肝硬化、肝功能失代偿、符合米兰标准的早期肝细胞癌患者，移植后5年生存率约75%；术后必须持续管控体重、血糖、血脂，避免脂肪肝复发。六、长期随访与疗效评估NAFLD是慢性进展性疾病，长期规范随访是阻断疾病进展、降低终末期肝病发生率的关键，需避免“一次诊断、终身不复查”的管理缺位。6.1随访频率与检查项目•低危患者：每12个月随访1次，每次测量BMI、腰围、血压，检测肝功能、血脂、空腹血糖、糖化血红蛋白；每12个月行1次FibroScan检测CAP、LSM值。•中危患者：每6个月随访1次，检查项目同低危患者，每6个月加查肾脏功能、尿微量白蛋白。•高危患者（含代偿期肝硬化）：每3个月随访1次，每3个月加查甲胎蛋白，每6个月行腹部B超排查肝细胞癌。6.2疗效评估与方案调整每次随访需对治疗效果进行量化评估：•显效：CAP值下降≥30dB/m、LSM值下降≥2kPa，体重达标，代谢指标控制在正常范围；维持现有干预方案。•有效：CAP值下降10~29dB/m、LSM值下降1~2kPa，体重较基线下降≥3%；强化生活方式干预，暂不调整药物。•无效：CAP值、LSM值无下降或较前升高，体重无变化或较基线增长；立即调整干预方案，必要时转诊至肝病专科进一步评估。6.3异常处置随访中发现LSM较前升高≥3kPa、ALT/AST持续升高超过正常值上限3倍、甲胎蛋白≥20ng/ml，必须在1周内完善腹部增强CT/MRI检查，排查纤维化进展或肝细胞癌。七、特殊人群诊疗要点儿童、老年、妊娠合并NAFLD的人群病理特征与干预禁忌与普通成人差异显著，不能直接套用成人常规诊疗方案。1.儿童青少年NAFLD：主要见于肥胖儿童，人群患病率约18%（据2024年全国学生体质监测数据），诊断时需明确儿童饮酒量阈值为0；严禁使用成人减重药物、保肝药物作为常规治疗，一线干预为家庭共同参与的生活方式调整，目标1年内减重3%~5%；严禁采用极低热量饮食影响生长发育，合并肝功能持续异常的患儿需转诊至儿童肝病专科。2.老年NAFLD（年龄≥65岁）：重点关注心血管事件与肌少症风险，减重速度放缓至每周0.3~0.5kg，避免过度减重导致肌肉量流失；使用GLP-1受体激动剂需从小剂量起始，监测恶心、食欲下降等胃肠道不良反应。3.妊娠合并NAFLD：严禁使用减重药物、他汀类、GLP-1类药物，干预以饮食调整+适度散步等轻量运动为主；需重点与妊娠期急性脂肪肝鉴别，后者为妊娠晚期急症，一旦确诊需立即终止妊娠。八、基层双向转诊标准基层是NAFLD筛查与长期管理的第一道关口，需明确转诊指征，避免高危患者在基层漏诊延误治疗。1.基层机构职责：承担辖区内人群NAFLD初筛、低危患者生活方式指导、稳定期患者随访管理。2.上转指征（必须24小时内转至上级医院肝病/消化科）：■FIB-4>3.25、NFS>0.676、LSM≥13.0kPa，疑似进展期纤维化/肝硬化；■肝功能异常持续超过6个月，病因不明；■疑似肝细胞癌、肝功能失代偿（腹水、消化道出血、肝性脑病）；■经规范干预12个月以上疗效不佳，疾病持续进展。3.下转标准：上级医院明确诊断、制定稳定治疗方案后，低中危患者可转回基层机构随访；上级医院每季度对基层医师开展1次NAFLD诊疗规范培训。九、附录临床执行工具包9.1附录ANAFLD快速风险筛查表（门诊3分钟完成）评估指标计分规则分层判读年龄<50岁=0分，50~64岁=1分，≥65岁=2分低危：总分<2分，每年随访BMI<24=0分，24~27.9=1分，≥28=2分中危：总分2~4分，每6个月随访糖尿病史无=0分，有=2分高危：总分≥5分，需完善纤维化评估血小板计数≥220×10^9/L=0分，160~219×10^9/L=1分，<160×10^9/L=2分立即转诊：血小板降低+ALT升高>2倍正常值上限AST/ALT比值≤1=0分，>1=1分9.2附录BNAFLD患者随访登记表（可直接打印使用）随访日期体重(kg)腰围(cm)BMI(kg/m²)血压(mmHg)ALT(U/L)AST(U/L)糖化血红蛋白(%)甘油三酯(mmol/L)CAP(dB/m)LSM(kPa)疗效评估方案调整记录接诊医师9.3附录C患者生活方式每日打卡清单•今日总热量控制在目标区间（是/否）•未摄入含糖饮料、酒精（是/否）•蔬菜、全谷物等膳食纤维摄入≥25g（是/否）•中等强度运动累计≥30分钟（是/否）•抗阻训练完成规定组数（是/否）•今日体重较前1日波动≤0.5kg（是/否）9.4附录D常用药物使用禁忌速查表药物类别适应症常规起始剂量禁忌症注意事项多烯磷脂