2026年《中国急性缺血性脑卒中诊疗指南(2026版)》

2026年《中国急性缺血性脑卒中诊疗指南(2026版)》一、指南适用范围与证据分级规则本指南为全国各级各类医疗机构开展急性缺血性脑卒中（AcuteIschemicStroke,AIS，即脑梗死）全流程诊疗提供统一可执行的操作标准，所有推荐意见均基于截至2025年12月的国内多中心临床研究证据、国际共识与我国基层医疗实际场景调整，不照搬不适宜国内资源条件的国外方案。1.适用人群：所有发病时间在2周内的急性缺血性脑卒中成年患者（年龄≥18岁）；儿童、妊娠期女性的AIS诊疗需结合专科意见参照执行。2.适用机构：二级及以上医疗机构急诊科、神经内科、神经外科、影像科、检验科、康复科医务人员必须严格执行本指南核心条款；基层医疗机构（社区卫生服务中心、乡镇卫生院）医务人员参照本指南开展识别、转诊、随访工作。3.推荐强度与证据等级：◦推荐强度：■Ⅰ级（必须执行）：核心安全/质量底线条款，违反将直接导致患者严重不良结局风险升高，纳入医疗质量考核一票否决项■Ⅱ级（应当执行）：基于高级别循证证据的一般性规范条款，无特殊临床情况必须遵守■Ⅲ级（可选择）：基于较低级别证据或个体化场景的备选方案，医务人员可根据患者实际情况选择◦证据水平：■A级：多中心随机对照试验（RCT）、系统评价/Meta分析得出的一致结论■B级：单中心RCT、大样本队列研究得出的结论■C级：专家共识、真实世界登记数据、病理生理机制推导结论二、院前识别与转运院前识别与转运的延迟是我国AIS患者再灌注治疗率偏低的首要原因，所有环节必须以压缩发病到血管再通时间为核心目标，不得因非必要检查、流程等待延误转运。1.120调度识别◦调度员必须在接警后3分钟内完成4项核心问题筛查：①是否存在一侧肢体无力/麻木？②是否存在言语不清/理解障碍？③是否存在单眼/双眼视物模糊/视物成双？④症状出现时间是否在24小时内？◦4项问题中2项及以上为“是”的，直接判定为疑似卒中，派车优先级为最高级，要求城区急救站点响应时间≤15分钟，农村急救站点响应时间≤30分钟（ⅠA级）。2.现场处置规范◦急救人员到达现场后10分钟内必须完成：①测量双侧血压、指尖血糖、血氧饱和度、心电监护；②用快速NIHSS量表（面、臂、言语3项）初步评估神经功能缺损程度；③记录准确发病时间（以患者最后一次正常的时间为准，醒后卒中以入睡时间为起算点）。◦现场处置的禁止与替代方案：■严禁未排查低血糖直接按卒中转运：若指尖血糖<3.9■严禁现场停留超过15分钟：除血糖测定、气道开放等生命支持操作外，不得为了完善血常规、生化等检验或等待家属到场延长现场停留时间（ⅠB级）。■严禁无明确颅内压增高证据（瞳孔不等大、喷射状呕吐、意识水平下降GCS<9■严禁未行头颅CT排除脑出血前给予阿司匹林、氯吡格雷、肝素、降纤类药物：此类药物可能增加脑出血患者的血肿扩大风险（ⅠA级）。3.转运路径选择◦优先将患者转运至距离发病地点最近的具备24小时卒中救治能力（可24小时开展静脉溶栓、机械取栓，CT/CTA检查随到随做）的高级卒中中心；转运途中必须提前10分钟通知接收医院卒中中心，精确告知预计到达时间（误差≤5分钟），触发院内绿色通道预热（ⅠA级）。◦若患者处于发病4.5小时静脉溶栓时间窗内，距离高级卒中中心车程>30◦转运时间控制要求：城区患者从急救人员接触到抵达医院大门时间≤60分钟，农村患者≤90分钟。三、急诊绿色通道与快速评估急诊绿色通道的核心要求是“零等待”，所有疑似卒中患者进入急诊后诊疗优先级高于普通急诊患者，不得因挂号、缴费、排队等行政流程延误评估与治疗。1.核心时间节点硬指标（纳入国家卒中中心质控考核）◦患者抵达急诊大门到首诊医师接诊时间≤5分钟◦患者抵达急诊大门到完成头颅平扫CT时间≤25分钟◦符合静脉溶栓指征患者的进门到给药时间（Door-to-Needle,DTN）≤45分钟，达标率≥80%◦符合机械取栓指征患者的进门到股动脉穿刺时间（Door-to-Puncture,DTP）≤90分钟，达标率≥70%◦据《Stroke》2006年经典神经元坏死测算研究，大血管闭塞性AIS患者每延误1分钟血管再通，将损失约190万个皮层神经元、140亿个神经突触，所有流程必须遵循“时间优先”原则。2.首诊评估流程◦首诊医师接诊后立即开具检查申请单，采用“先诊疗后付费”模式，不得要求患者/家属先缴费再做检查：①一站式头颅CT平扫+CT血管成像（CTA）+CT灌注成像（CTP）（NIHSS≥6分、高度怀疑大血管闭塞者直接开单，无需等平扫CT结果）；②检验套餐：血常规、凝血功能、血糖、肾功能、电解质、肌钙蛋白、心电图，标本标注“卒中急查”，检验科必须在标本接收后25分钟内出具结果。◦影像学评估要点：①头颅平扫CT首先排除脑出血，同时计算阿尔伯塔卒中项目早期CT评分（AlbertaStrokeProgramEarlyCTScore,ASPECTS），评分≥6分提示梗死核心较小，适合再灌注治疗；评分<3分提示大面积脑梗死，再灌注出血风险极高；②CTA明确是否存在大血管闭塞（颈内动脉、大脑中动脉M1/M2段、基底动脉、椎动脉颅内段）；③CTP评估缺血半暗带，半暗带与梗死核心体积比值◦检验结果豁免规则：若患者无肝病病史、无口服抗凝药史、无出血性疾病史，可在CT排除脑出血后立即启动静脉溶栓，血小板、凝血功能结果可在溶栓给药后补查，严禁因等待非核心检验结果（血脂、同型半胱氨酸、感染标志物、肿瘤标志物）延误溶栓启动（ⅠB级）。3.知情沟通要求◦对符合再灌注治疗指征的患者，医师必须用通俗语言告知核心信息：“每100个符合指征的患者接受溶栓治疗，约32人可避免重度残疾、恢复独立生活；症状性颅内出血发生率约2%~3%”，沟通时间不得超过10分钟。◦若患者/家属拒绝治疗，必须在病历中详细记录沟通内容、患者/家属的明确意见，由家属签字确认，不得因劝说家属过长延误其他患者救治。四、急性期再灌注治疗再灌注治疗是AIS患者挽救缺血半暗带、降低致残率的唯一循证有效手段，所有符合指征的患者必须无延迟给予治疗，不得因知情同意沟通不充分、流程衔接不畅等原因压缩治疗时间窗。4.1静脉溶栓治疗1.指征与时间窗◦发病4.5小时内，无禁忌症的患者必须给予重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA，阿替普酶）静脉溶栓（ⅠA级）；年龄≥80岁不是溶栓禁忌症，符合指征的老年患者必须同等给予溶栓治疗（ⅠA级，老年患者溶栓的绝对获益高于年轻患者）。◦发病4.5~9小时的患者，经CTP或磁共振弥散-灌注加权成像（DWI-PWI）证实存在缺血半暗带（半暗带/梗死核心比值>1.2，梗死核心体积<◦醒后卒中患者，距离最后正常时间<24◦不具备rt-PA供应条件的基层医疗机构，发病6小时内的患者可给予尿激酶100万~150万IU，溶于100ml生理盐水持续静脉滴注30分钟（ⅡB级，基于国内“九五”攻关研究证据）。2.给药方案◦rt-PA总剂量为0.9mg/kg◦严禁为了降低出血风险随意减少rt-PA剂量：剂量不足会导致血管再通率下降30%以上，且不降低出血风险。3.溶栓期间监测与异常处置◦溶栓过程中每15分钟测量1次血压、评估NIHSS评分，持续2小时；之后每30分钟测量1次持续6小时；之后每1小时测量1次持续24小时。血压控制目标为收缩压<180mm◦若溶栓过程中患者出现剧烈头痛、喷射状呕吐、收缩压骤升≥20mm4.绝对禁忌症（存在以下任何一种情况严禁溶栓）◦既往颅内出血史◦近3个月重大颅脑外伤、缺血性卒中、颅内手术史◦已知颅内巨大动脉瘤（直径≥10◦近3周内脏活动性出血、消化道大出血◦经降压处理后收缩压仍≥180m◦血糖<2.8m◦CT提示梗死范围超过1/3大脑中动脉供血区◦凝血功能异常：INR>1.7，APTT超过正常值上限1.5倍，血小板4.2机械取栓治疗1.指征与时间窗◦前循环大血管闭塞（颈内动脉、大脑中动脉M1/M2段）：①发病6小时内符合指征的患者必须行机械取栓，无论之前是否接受静脉溶栓（桥接治疗，即溶栓后直接送入导管室，无需等待溶栓效果观察，因大血管闭塞静脉溶栓再通率仅17%左右，等待会延误开通时机）（ⅠA级）；②发病6~24小时的患者，经CTP/DWI评估符合DAWN、DEFUSE3研究入组标准（年龄≥18岁，NIHSS≥6分，梗死核心体积<70◦后循环大血管闭塞（基底动脉、椎动脉颅内段）：发病24小时内，经影像评估存在脑干/小脑存活组织的，应当行机械取栓（ⅠB级，后循环闭塞死亡率高达80%以上，时间窗可根据影像评估适当放宽）。2.操作要求◦优先采用支架取栓联合中间导管抽吸技术，血管再通目标为改良脑梗死溶栓分级（modifiedThrombolysisinCerebralInfarction,mTICI）2b/3级（前向血流恢复超过50%灌注区）；穿刺到血管再通时间需≤60分钟。◦严禁为追求影像学完美再通反复操作：支架释放/抽吸超过3次仍无法达到mTICI2b级以上再通的，停止取栓操作，避免血管内皮损伤导致出血或夹层（ⅡB级）。3.术后管理与异常处置◦血压分层控制：成功再通（mTICI2b/3级）的患者，术后24小时收缩压控制在120~140mmHg，预防高灌注综合征；未成功再通的患者，收缩压维持在140~160mmHg，保证侧支循环灌注（ⅠB级）。动作机理：成功再通后闭塞血管的自动调节功能受损，过高的血压会导致血液从受损血管壁渗出，引发脑实质出血或水肿；未开通患者的半暗带供血依赖侧支循环，血压过低会加重缺血。◦术后24小时常规复查头颅CT排除出血，无出血征象的启动抗血小板治疗。◦若术后CT提示造影剂外渗或脑实质出血，立即停用所有抗栓药物，给予冷沉淀、氨甲环酸止血，请神经外科评估手术指征。4.3其他再灌注方式•动脉溶栓不做常规推荐：仅在取栓过程中发现远端分支血管闭塞、支架/抽吸导管无法到达时，可局部给予小剂量rt-PA（10~20mg）（ⅡC级）。•急诊血管成形/支架置入：取栓后发现责任血管原发狭窄>70•急性期颅内外血管搭桥术不做推荐，无循证证据支持其可改善患者预后。五、急性期一般治疗与并发症管理急性期的规范化管理是降低并发症发生率、改善患者远期预后的基础，所有措施必须有明确的量化指标，避免经验性随意处置。1.基础生理指标管理◦血压管理：①未行再灌注治疗的患者，发病24小时内除非收缩压≥220mmHg◦血糖管理：所有患者入院后每4~6小时监测1次血糖；血糖>10mmol◦气道与氧合管理：血氧饱和度<94%的患者给予鼻导管吸氧（流量2~3L/min），维持血氧饱和度≥94◦体温管理：体温>38◦营养管理：发病后24小时内启动肠内营养；洼田饮水试验≥3分提示吞咽障碍的患者，留置鼻胃管，鼻饲时床头抬高30°~45°，每次鼻饲前回抽胃残余量，残余量>2.常见并发症分级处置◦脑水肿与颅内压增高：多见于发病后3~5天的大面积脑梗死患者。①轻度（头痛、呕吐，双侧瞳孔等大等圆，GCS下降<2分）：床头抬高30°，甘露醇125ml静脉滴注，每6~8小时1次，监测肾功能与电解质；②中度（瞳孔对光反射迟钝，GCS下降2~4分）：加用甘油果糖250ml每12小时1次，必要时临时加用呋塞米20mg静脉推注，有条件的置入颅内压监测探头，维持脑灌注压60~80mmHg；③重度（一侧瞳孔散大、脑疝早期）：立即给予甘露醇250ml快速静脉滴注，神经外科会诊评估去骨瓣减压术指征——发病48小时内、年龄<◦出血转化：①无症状性出血转化（仅CT见出血灶，NIHSS评分无增加）：无需停用抗血小板药物，严密观察即可；②症状性出血转化（NIHSS评分增加≥4◦卒中相关性肺炎：发生率约30%，以误吸为主要诱因。预防：入院24小时内完成吞咽功能筛查，吞咽障碍患者进食时保持坐位，每6小时1次氯己定口腔护理，不常规预防性使用抗生素；确诊肺炎后立即留取痰培养，给予覆盖革兰阴性菌的经验性抗生素治疗，根据培养结果调整方案，疗程7~10天。◦深静脉血栓（DVT）与肺栓塞：下肢肌力≤2◦癫痫：早发性癫痫（发病7天内）发生率约3%，不常规预防性使用抗癫痫药物；出现强直阵挛发作时立即给予地西泮10mg静脉推注，后续给予左乙拉西坦口服/鼻饲，无需长期抗癫痫治疗（发病7天后出现的晚发性癫痫除外）。六、急性期非再灌注药物治疗非再灌注类药物治疗必须严格把握指征，严禁无依据使用神经保护剂、中成药、扩血管药物等无明确循证证据的治疗，避免增加患者经济负担与不良事件风险。1.抗血小板治疗◦不符合溶栓/取栓指征的轻型卒中（NIHSS≤3◦溶栓/取栓术后患者，术后24小时复查头颅CT无出血的，给予阿司匹林+氯吡格雷双抗21天，之后单药维持。◦阿司匹林过敏的患者，用氯吡格雷75mg/天单药替代。◦严禁溶栓后24小时内给予抗血小板药物（会使症状性颅内出血风险升高2倍）；不推荐常规使用替罗非班等静脉抗血小板药物，仅在取栓术中出现急性血管闭塞、血栓负荷较重时可小剂量使用（ⅡB级）。2.抗凝治疗◦普通AIS患者急性期严禁常规使用普通肝素、低分子肝素、新型口服抗凝药抗凝（ⅠA级，多项研究证实常规抗凝不降低卒中复发风险，反而使出血风险升高60%）。◦合并非瓣膜性房颤的患者，根据梗死体积与出血风险分层启动抗凝：梗死体积小（<1/33.他汀治疗◦所有无禁忌症的AIS患者，发病后尽早启动高强度他汀治疗（阿托伐他汀40mg/天或瑞舒伐他汀20mg/天），治疗目标为低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）<1.84.不推荐/禁止使用的药物◦不推荐常规使用依达拉奉、丁苯酞、胞磷胆碱、神经节苷脂等神经保护剂：现有真实世界研究未证实此类药物可改善患者长期功能预后，仅可在患者充分知情同意下作为辅助选择，不得纳入临床路径必需用药（ⅢC级）。◦严禁常规使用丹参、红花、血栓通等中成药静脉制剂：无明确循证证据支持其疗效，存在过敏、输液反应风险，不得作为卒中常规治疗用药。◦严禁对无低灌注征象的患者常规使用扩容、扩血管药物：此类药物可能导致脑内盗血，加重缺血区域低灌注。七、二级预防与长期随访AIS患者发病后1年内复发风险约11%，规范化二级预防是降低复发率、减少致残的关键，所有措施必须形成可追踪的长期随访机制，不能出现“出院即断管”的管理断层。1.可干预危险因素量化控制目标◦高血压：所有患者出院后血压控制目标为<130/80◦血脂：LDL-C控制目标为<1.8mm◦血糖：合并糖尿病的患者糖化血红蛋白（HbA1c）控制目标为<7%；老年患者、有严重低血糖史的患者可适当放宽至◦生活方式干预：①完全戒烟，避免二手烟暴露，戒烟困难者可给予伐尼克兰、尼古丁替代辅助；②严禁饮酒，不存在“少量饮酒保护血管”的循证证据；③病情稳定后每周完成至少150分钟中等强度有氧运动（快走、慢跑、太极拳等），每次30分钟，每周5次，避免久坐；④每日食盐摄入量<5g，增加新鲜蔬菜、水果、全谷物摄入，减少红肉、加工肉制品、高糖食物摄入，BMI维持在18.5~2.病因学分型精准干预◦大动脉粥样硬化型：①颅外颈动脉狭窄≥70%、责任血管对应缺血症状的患者，发病后2周内评估颈动脉内膜剥脱术（CEA）或颈动脉支架置入术（CAS）指征，优先选择CEA；②颅内动脉狭窄◦心源性栓塞型：非瓣膜性房颤患者优先选择新型口服抗凝药（达比加群、利伐沙班等），不能耐受新型口服抗凝药的使用华法林（INR维持在2.0~3.0，每2~4周监测1次INR）；严禁用抗血小板药物替代抗凝治疗（抗凝降低房颤患者卒中复发风险的效果比抗血小板高40%以上）。◦小血管闭塞型：严格控制血压，长期抗血小板+他汀治疗，无需抗凝。◦其他病因型：卵圆孔未闭（PFO）合并非其他原因的隐源性卒中患者，年龄<603.随访管理机制◦卒中中心门诊随访：所有患者出院后1个月、3个月、6个月、12个月必须到卒中专科门诊随访，随访内容包括改良Rankin量表（mRS）评分、血压/血糖/血脂达标情况、药物依从性、康复进展、复发征兆识别。◦社区随访：辖区社区卫生服务中心每2个月对卒中患者进行1次上门随访，督促患者规律服药，指导康复训练，识别早期复发症状，一旦发现疑似复发立即联系120转运。八、早期康复与全周期功能恢复早期康复介入是降低AIS患者致残率、提高生活自理能力的核心措施，康复启动的时机不是“等病情完全稳定”，而是在患者生命体征平稳、神经功能症状不再进展后24小时内即开始。1.康复启动指征◦患者满足以下条件必须启动康复：生命体征平稳（收缩压波动<20mmHg◦严禁患者卧床超过72小时：长期卧床导致的肺炎、DVT、肌肉萎缩、关节挛缩、压疮等并发症发生率是早期康复患者的3.2倍，且会显著延长住院时间、降低功能恢复概率。2.分阶段康复方案◦急性期康复（发病1~7天）：以床上被动活动与体位适应为主。康复治疗师对瘫痪侧肢体进行全关节被动活动，每个关节活动10~15次，每日2次，预防关节挛缩；指导患者进行床上翻身、坐起训练，床头抬高角度从30°逐步增加到90°，每次坐起时间从5分钟逐步延长到30分钟；合并吞咽障碍的患者每日开展2次冰刺激、吞咽肌肉训练，每次20分钟，尽早拔除胃管。◦亚急性期康复（发病8~30天）：开展针对性功能训练。运动障碍患者依次开展平衡训练、辅助站立、辅助步行、独立步行训练；言语障碍患者从单字、单词发音开始开展言语表达训练；认知障碍患者开展记忆、注意力训练。每次训练30~45分钟，每日2次，训练强度以患者不感到明显疲劳为宜。◦恢复期康复（发病1~6个月）：以提高日常生活自理能力为核心，开展穿衣、进食、洗漱、如厕等日常活动训练，必要时配置足托、手托等矫形器纠正肢体畸形；常规筛查卒中后抑郁（PHQ-9量表），评分≥103.康复效果评估◦每次随访时采用Barthel指数、mRS评分评估功能状态：mRS0~2分提示功能独立，可回归家庭与社会；mRS3~4分提示存在中重度功能障碍，需继续开展社区康复；mRS5分提示重度残疾，为患者家属提供居家照护指导，预防压疮、坠积性肺炎等并发症。九、医疗质量控制与持续改进卒中诊疗的质量差异是我国不同地区、不同级别医院患者预后差距的核心原因，建立可量化的质量控制指标体系，是实现诊疗同质化的关键。1.核心质控指标（所有卒中中心必须每月统计，上报国家卒中质量管理平台）指标类别具体指标达标要求院前环节120调度疑似卒中识别准确率≥院前环节院前转运时间达标率城区≤60分钟、农村≤90院前环节院前提前通知卒中中心比例≥急诊流程进门到CT完成时间≤25≥急诊流程DTN时间≤45≥急诊流程DTP时间≤90≥治疗环节符合指征患者静脉溶栓率≥治疗环节大血管闭塞患者机械取栓率≥治疗环节发病24小时内抗血小板+他汀启动率≥治疗环节入院24小时内吞咽功能筛查率≥治疗环节符合指征患者早期康复启动率≥结局指标住院期间AIS患者死亡率<结局指标溶栓后症状性颅内出血发生率<结局指标出院时二级预防药物处方率≥结局指标1年卒中复发率<2.持续改进机制◦每个卒中中心每月召开1次卒中质控会议，由神经内科、急诊科、影像科、检验科、康复科共同参与，对未达标的指标开展根因分析：如DTN时间不达标需拆解为CT等待时间、检验出结果时间、知情同意时间等细分环节，针对性优化流程。◦连续3个月未达标的核心指标，由医务部门对相关责任科室开展培训考核，考核合格后方可继续开展卒中诊疗工作。附件（可直接打印使用）附件1：A