《中国糖尿病防治指南（2024版）》更新解读

《中国糖尿病防治指南(2024版)》更新解读2025年1月发布2024年版本①全面且深入地阐述了糖尿病诊断流程，综合考量临床症状、静脉血浆葡萄糖值、2024年版本①全面且深入地阐述了糖尿病诊断流程，综合考量临床症状、静脉血浆葡萄糖值、HbA₁c水平及其他相关因素，如急性感染、创伤或应激时的血糖评估等。②针对无症状个体，若HbA₁c处于6.0%-6.4%区间，新增建议进一步行OGTT以明确诊断。2020年版本①主要依赖空腹血糖、随机血糖或OGTT2h血糖②仅提及在特定医疗机构，HbA₁c≥6.5%可作补建议。典型糖尿病症状(如烦渴多饮、多尿、多食、不明原因体重下降)或加上HbA₁无糖尿病典型症状者，需改日复查确认(不包括随机血糖)◆如果缺乏典型的糖尿病症状，则需要同一时间点的两个血糖指标或两个不同时间点的血糖指标达到或超过诊断切点(不包括随机血糖)方可诊断为◆当两个不同的血糖指标检测结果不一致，即一个血糖指标达到或超过诊断切点、另一个血糖指标未达到诊断切点时，则需要再次检测达到或超过诊断切点的血糖指标，并考虑可能影响血糖指标检测结果的因素，方可诊断。一、糖尿病的诊断与分型2、分型分类更新糖尿病分类不够细致，部分亚型未单独列出，如线粒体DNA突变糖尿病等特点及诊断要点未明确。2024年版本 糖尿病分型诊断流程阴性是随访C肽变化要点提示2020版2024版①拓展糖尿病高危人群筛查范围，新增长期接受抗精神病或抗抑郁症药物治疗者、MASLD患者、接受抗病毒治疗的AIDS患者等筛查对象。②细化儿童和青少年高危人群筛查标准，明确BMI与年龄、性别百分位数2020版2024版①强调全面评估患者，除常规信息和检查外，关注心理状态、生活质量、②具体阐述糖尿病肾病(通过eGFR和UACR联合评估)、糖尿病视网膜病变(不同类型患者筛查时机和方法)等并发症筛查建议。①有糖尿病前期史；②年龄≥35岁；③体重指数(BMI)≥24kg/m²和(或)中心型肥胖(男性腰围≥90cm,女性腰围④一级亲属有糖尿病史；⑤缺乏体力活动者；⑥有巨大儿分娩史或有妊娠期糖尿病(GDM)病史；⑦有多囊卵巢综合征(PCOS)病史；⑧有黑棘皮病者；⑨有高血压史，或正在接受降压治疗者；⑩高密度脂蛋白胆固醇<0.90mmol/L和(或)甘油三酯(TG)>2.22mmol/L,或正在接受调脂药治疗者；⑪有动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)史；⑫有代谢相关脂肪性肝病(MASLD)者；⑬有胰腺炎病史；⑭接受抗病毒治疗的获得性免疫缺陷综合征(AIDS)患者；⑮有类固醇类药物使用史；⑯长期接受抗精神病药物或抗抑郁症药物治疗；BMI≥相应年龄、性别的85%,①一级亲属②二级亲属有糖尿病史；压、血脂异常)。萄糖耐量试验(OGTT)二、糖尿病的筛查和评估有效的评估可明确患者是否合并ASCVD、心力衰竭(HF)和慢性肾脏病(CKD),及时识别亚临床心血管疾病(CVD),对于制订合理的降糖治疗方案具有重要意义。◆应常规测量血压、心率、身高、体重、腰围、臀围，并计算BMI和腰臀比。对肥胖的糖尿病患者(尤其是青少年),应检查是否存在黑棘皮病。◆T2DM患者在诊断时即可出现并发症，还应检查视力、眼底、神经系统、足背动脉搏动、下肢和足部皮肤及水肿情况。◆体格检查还应包括患者的共病情况(如口腔疾病等)。◆包括空腹和餐后2h(或OGTT2h)血糖、(UACR),并根据血肌酐水平计算估算的肾小球滤过率(eGFR)。复诊患者的评估复诊患者的评估建议血糖控制良好者每6个月测定1次HbA1c,血糖控制不佳或近期调整了治疗方案者3个月测定1次HbA1c。血脂、肝功能、肾功能、血尿酸、尿常规、UACR正常者可每年复查1次这些指标，异常者可根据具体情况决定复查的频次(下表)。◆建议接受二甲双胍治疗的糖尿病患者，每年测定1次血清维生素B12。2型糖尿病患者常见检查的推荐频率检查频率问诊肝功能肾功能血脂超声初诊√√√√√√√√√√√√每次就诊时√√半年1次√1年1次√√√√√√√√√二、糖尿病的筛查和评估新技术开展远程教育。②强调全程管理，包括诊断、治疗、监测、并发症预防与康复，形成闭环管理体系。要点提示四、糖尿病的治疗2020年版本·强调综合治疗，但个性化治疗阐述不够详细，不同心血管风险患者治疗策略区分不明确。◆伴动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)或其高风险的T2DM患者，选择有ASCVD获益证据的胰高糖素样肽-1受体激动剂(GLP-1RA)或钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂(SGLT2i);伴心力衰竭(HF)四、糖尿病的治疗2024年版本2024年版本2020年版本·主要介绍常用降糖药，新型药物提及少，药物治疗方案局限。2024版降糖药物的额外获益四、糖尿病的治疗对大多数非妊娠成年T2DM患者，合理的糖化血红蛋白(HbA1c)控制目标为<7.0%◆HbA1c控制目标应遵循个体化原则，年龄较轻、病程较短、预期寿命较长、无并发症、未合并心血管疾病(CVD)的T2DM患者，在没有低血糖及其他不良反应的情况下，可将HbA1c控制目标设定为≤6.5%,反之则采取相对宽松的HbA1c目标(B)◆伴动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)或其高风险的T2DM患者，选择有ASCVD获益证据的胰高糖素样肽-1受体激动剂(GLP-1RA)或钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂(SGLT2i);伴心力衰竭(HF)的T2DM患者，选择SGLT2i;伴慢性肾脏病(CKD)的T2DM患者，选择有CKD获益证据的SGLT2i或GLP-1RA(A)采用一种降糖药治疗血糖不达标者，应采用2种甚至3种不同作用机制的药物联合治疗(包括注射制剂)(A)在T2DM的任何阶段(包括新诊断时),如出现典型的高血糖症状或酮症，给予胰岛素治疗(A)①糖尿病肾病管理中，细化筛查和诊断流程，依eGFR和UACR精准分期并制定治疗策略。②更新糖尿病视网膜病变分级标准，引入AI筛查和诊断，强调早期干预与定期随访。③明确糖尿病神经病变诊断和治疗措施，新增针对发病机制的治疗药物和方法。④重视糖尿病下肢动脉病变早期筛查、综合治疗和多学科协作，降低截肢率和心血管事件风险。①规范DKA和HHS治疗中补液、胰岛素治疗、纠正电解质紊乱和酸碱失衡流程及注意事项。②强调急性并发症预防，通过教育、调整治疗方案、处理诱因降低风险，新增特殊情况处理建议。五、糖尿病并发症的管理DR的国际临床分级标准(2019年版)DR的国际临床分级标准(2019年版)DME的分级标准(2019年版)病变严重程度眼底检查所见无明显DME后极部无明显视网膜增厚或硬性渗出有明显DME后极部有明显视网膜增厚或硬性渗出非中心受累型DME视网膜增厚或硬性渗出未涉及黄斑中心中心受累型DME视网膜增厚或硬性渗出涉及黄斑中心中度不仅存在微动脉瘤，还存在轻于重度非增殖型1.美国标准：出现下列任何1个表现(4-2-1规则),(1)4个象限都有严重的视网膜内出血和微血管瘤(2)2个或以上象限中有静脉串珠样改变(3)1个或以上象限有中度的视网膜内微血管(1)4个象限中所有象限均有多于20处视网膜内出血(2)2个以上象限中有静脉串珠样改变(3)1个以上象限中有显著的视网膜内微血管出现以下1种或多种体征：新生血管形成、玻璃体注：DR为糖尿病视网膜病变；任何具有两五、糖尿病并发症的管理2、注意事项◆纠正失水，恢复血容量和肾灌注，有助于降低血糖和清除酮体。◆治疗中补液速度应先快后慢，在最初的2~4h内以500~1000ml/h的初始速率给予等渗盐水或平衡晶体溶液。随后补液速度取决于脱水程度、电解质水平、尿量等。◆要在第1个24h内补足预先估计的液体丢失量，根据血流动力学(如血压)、出入量、◆治疗过程中应密切观察患者的心、肾功能及精神状态以评估补液是否过快。◆在DKA的治疗过程中，纠正高血糖的速度一般快于酮症，血糖降至13.9mmol/L的时间约为6h,而DKA得到纠正(pH值>7.3,碳酸氢根>18mmol/L)的时间约为12h。◆当血糖<13.9mmol/L时，可将补充的液体调整为5%的葡萄糖或葡萄糖氯化钠注射液，五、糖尿病并发症的管理连续胰岛素静脉输注(0.1U·kg·h),重症患者可采用首剂静脉注射胰岛素0.1U/kg,随后以0.1U·kg·h持续输注，胰岛素静脉输注过程中需严密监测血糖，根据血糖水平调整输液速度，使血糖若第1小时内血糖下降不足10%或血β-羟丁酸下降速度<0.5mmol/L,且脱水已基本纠正，则增加胰岛素剂量化钠注射液，此后根据血糖调整胰岛素输注速度，使血糖维持在约11.1mmol/L,并持续进行胰岛素滴注直至≤12mmol/L。不建议根据尿酮来确定DKA的缓解，因尿酮在DKA缓解时仍可持续存在。DKA缓解后可转换为五、糖尿病并发症的管理◆在开始胰岛素及补液治疗后，若患者的尿量正常，血钾<5.0mmol/L即应静脉补钾，一般在每升输入溶液中加氯化钾1.5~3.0g,以维持血钾水平在4~5mmol/L。◆治疗前已有低钾血症，尿量≥40ml/h时，在补液和胰岛素治疗同时必须补钾。◆严重低钾血症可危及生命，若发现血钾<3.5mmol/L,应优先进行补钾治疗；◆DKA患者在注射胰岛素治疗后会抑制脂肪分解，进而纠正酸中毒，如无循环衰竭，一般无需额外补碱。推荐pH值<7.0的患者考虑补碱。每2小时测定1次血pH值，直至其维持在7.0以上。⑤去除诱因和治疗并发症：如休克、感染、心力衰竭(HF)和心律失常、脑水肿和肾功能衰竭等。⑥其他：◆由于euDKA的血糖<11.1mmol/L,因此起始补液建议应用5%葡萄糖氯化钠注射液，以避免低血糖并加速酮症的清除。服用SGLT2i的患者应在确诊后立即停用直至恢复。五、糖尿病并发症的管理3、特殊情况处理-高渗性高血糖状态◆◆HHS失水比DKA更严重，可达体重的10%~15%,输液要更积极和谨慎，24h补液量可达6000~10000ml,补液速度与DKA治疗相仿，第(kg·H2O)。五、糖尿病并发症的管理急性并发症或尿酮阳性(++以上)为糖尿病酮症酸中毒(DKA)诊断的重要标准之一(B)五、糖尿病并发症的管理慢性并发症2024年版本2024年版本2020年版本·主要介绍传统监测方法，CGM技术应用介绍少，未提及TIR等新指标价值。①1型糖尿病(T1DM)患者。②接受胰岛素治疗的2型糖尿病(T2DM)患者。⑤妊娠期糖尿病(GDM)或糖尿病合并妊娠。2、胰岛素泵技术发展病患者。■使用CSII前，首先要根据患者的具体情况确定每日的胰岛素总量。■未接受过胰岛素治疗的患者胰岛素初始剂量的计算，根据不同糖尿病类型进行初步的剂量设置。■一般而言，基础输注量占全天胰岛素总量的40%~60%,可以按需将24h分为若干个时间段，分别设置不同的输注速率。餐前大剂量可按照1/3、1/3、1/3分配。2024年版本①优化儿童和青少年2024年版本①优化儿童和青少年T2DM诊断流程，综合多因素提高诊断准确性。②详细阐述T2DM患儿治疗方案，包括饮食、运动、药物治疗及血糖监测，制定个性化治疗目标，关注生长发育影响。2020年版本不完善。②有明显糖尿病症状、严重高血糖者，给予每日④二甲双胍剂量从500mg/d开始，每周增加500mg,3~4周增加到1500~2000mg/d,每日分2次口服。⑤二甲双胍使用3~4个月后，HbA1c仍不能<6.5%,建议加用基础胰岛素。七、糖尿病的特殊类型2024年版本2024年版本2020年版本·认识到老年糖尿病特点和管理复杂性，但综合评估全面性和治疗分层细化程度不足，对老年综合征评估重视不够。a健康：合并较少的慢性疾病，完整的认知和功能状态b复杂或中等程度的健康：多种(≥3种)并存的慢性疾病，或2项以上工具日常生活活动能力受损，或轻度认知功能障碍或早期痴呆，其中并存的慢性疾病需要达到药物或生活方式干预的程度，包括关节炎、肿瘤、充血性心力衰竭、抑郁症、肺气肿、跌倒、高血压、失禁、3期以上慢性肾脏病、心肌梗死、卒中c非常复杂或健康状况较差：需要长期护理，慢性疾病终末期，或2项以上日常生活活动不能独立完成，或中度至重度的认知功能障碍或痴呆，其中慢性疾病终末期是单一的终末期慢性疾病，3~4期充血性心力衰竭、氧依赖性肺疾病、需要透析的慢性肾脏病、不能控制的转移癌，可导致明显的症状或功能受损，明显减少预期寿命d更低的HbA1c治疗目标仅适用于没有反复或严重低血糖或没有治疗负担的个体；HbA1c为8.5%相当于平均血糖水平11.1mmolL,不推荐更宽松的超过8.5%的HbA1c控制目标，因为患者会更频繁地暴露于高血糖，导致急性并发症(如尿糖、脱水、高渗性高血糖状态、伤口不愈合等)发生风险增加健康状况分层评估血压(mmHg)复杂或中等程度的健康中等长度的预期寿命非常复杂或健康状况较差有限的预期寿命，治疗获益不确定<150/90评估使用他汀类药物的获益(二级预防为主)治疗分层HbA,目标(%)空腹或餐前血糖(mmol/L)睡前血糖(mmol/L)使用低血糖风险较高药物复杂或中等程度的健康”七、糖尿病的特殊类型3、妊娠期糖尿病2024年版本2024年版本2020年版本·管理内容相对较少，分类、诊断标准和管理措施全面性和细致程度与2024年版有差距，孕前管理重视不足。■HIP的分类与诊断标准1.GDM:GDM是指妊娠期间首次发生的糖代谢异常，但血糖未达到显性糖尿病的水平，占HIP的83.6%。GDM的诊断标准为：妊娠任何时期行75g口服葡萄糖耐量试验(OGTT),5.1mmol/L≤空腹血糖<7.0mmol/L,OGTT1h血糖≥10.0mmol/L,8.5mmol/L≤OGTT2h血糖<11.1mmol/L,任1个点血糖达到上述标准即诊断为GDM。孕12周之前仅空腹2.妊娠期显性糖尿病(ODM):也称妊娠期间的糖尿病，指孕期任何时间被发现且达到非孕人群糖尿病诊断标准，约占HIP的8.5%。3.孕前糖尿病(PGDM):指孕前确诊