2026年护理三基医疗与护理文件记录的原则测试题含答案

2026年护理三基医疗与护理文件记录的原则测试题含答案一、单项选择题（共20题，每题1分，共20分）1.依据2026年新版《全国医疗机构护理文书书写与管理规范》，医疗与护理文件记录的首要原则是？A.准确及时原则B.客观真实原则C.完整规范原则D.动态连续原则2.医疗机构内急危重症患者抢救结束后，抢救相关护理记录的法定补记时限是？A.抢救结束后2小时内B.抢救结束后4小时内C.抢救结束后6小时内D.抢救结束后12小时内3.下列人员中，具备独立签署护理文书资质的是？A.未完成岗前培训的实习护士B.经所在执业科室考核合格的进修护士C.仅完成基础护理培训的护理员D.尚在轮转期未通过执业考核的规培护士4.2026版规范要求，患者药物过敏史需在多位置同步标识，共要求同步记录的位置数量为？A.3处B.4处C.5处D.6处5.患者腋温测量值为35.1℃，体温单的正确记录方式是？A.在35℃对应时间栏画蓝色“×”标识B.在35℃线以下对应时间栏标注“低体温”，同时注明测量方式C.无需特殊记录，仅在护理记录单中说明即可D.直接标注“体温不升”，无需注明测量方式6.临时备用医嘱（sos）的法定有效时长为？A.4小时B.8小时C.12小时D.24小时7.关于电子护理记录的修改要求，下列说法正确的是？A.为保持页面整洁，修改后可直接覆盖原始记录内容B.修改后仅需标注修改人姓名，无需标注修改时间与原因C.修改后需保留完整可追溯的原始记录痕迹，同时标注修改人、修改时间、修改原因D.只要获得护士长同意，可任意修改已归档的电子护理记录8.癌痛患者口服阿片类镇痛药物后，护理人员评估镇痛效果的法定时间节点是给药后？A.15分钟B.30分钟C.1小时D.2小时9.2026版规范要求，留置引流管患者的护理记录需涵盖的完整内容是？A.仅需记录24小时引流量B.记录引流量、引流液颜色即可C.记录引流量、颜色、性状、气味即可D.记录引流量、颜色、性状、气味、引流通畅度、管路固定情况、局部皮肤状态10.病情相对平稳的危重患者，护理记录的最低记录频次为？A.每1小时1次B.每2小时1次C.每4小时1次D.每8小时1次11.患者出院后，护理人员完成出院护理记录的法定时限是？A.出院后6小时内B.出院后12小时内C.出院后24小时内D.出院后48小时内12.患者死亡后，护理人员完成死亡护理记录的法定时限是？A.死亡后6小时内B.死亡后12小时内C.死亡后24小时内D.死亡后72小时内13.抢救过程中执行的医生口头医嘱，补记流程符合规范的是？A.执行后立即自行补记到护理记录中即可B.抢救结束后1小时内直接补记到医嘱单中即可C.抢救结束后6小时内与医生核对医嘱内容无误后，提醒医生补开医嘱，护士核对后签字确认D.口头医嘱无需补记，由医生自行记录即可14.依据2026年《医疗机构检查检验结果互认管理办法》，省内二级及以上医疗机构出具的规范护理记录，接诊医疗机构可直接引用避免重复记录的时限是出具记录后？A.24小时内B.48小时内C.72小时内D.7天内15.纳入区域居民健康档案管理的居家护理服务记录，法定保存期限为？A.5年B.10年C.15年D.永久16.一般护理不良事件发生后，完成初步护理记录并上报的法定时限是？A.2小时内B.6小时内C.12小时内D.24小时内17.患者连续3天未排便，无腹痛腹胀等不适，体温单大便栏的正确记录方式是？A.标注“3”即可B.标注“0”即可C.仅标注“便秘”即可D.标注“3/便秘”18.输血相关护理记录的法定保存期限为？A.5年B.10年C.15年D.30年19.护理文书的签名要求符合规范的是？A.签署本人全名，签名清晰可辨认B.签署姓氏加职称即可C.签署本人工号即可D.只要同事能辨认，签名可随意简化20.手术患者病房与手术室的交接记录，需留存的份数为？A.1份B.2份C.3份D.4份单项选择题答案：1.B2.C3.B4.C5.B6.C7.C8.C9.D10.C11.C12.A13.C14.C15.D16.D17.D18.D19.A20.C二、多项选择题（共15题，每题2分，共30分）1.2026版规范明确的医疗与护理文件记录基本原则包括？A.客观真实原则B.准确及时原则C.完整规范原则D.动态连续原则E.可追溯与隐私保护原则2.下列护理记录中，未经法定审批流程不可随意修改的有？A.已完成归档的纸质护理记录B.已完成实名认证电子签名的电子护理记录C.尚未提交的护理记录草稿D.已加盖医院公章送达患者的出院记录副本E.已录入医保结算系统的对应护理记录3.抢救护理记录需涵盖的核心内容包括？A.患者病情突变的具体时间（精确到分钟）B.参与抢救的医护人员姓名、职称、到岗时间C.每一项抢救措施的执行时间、执行人、执行效果D.抢救过程中患者生命体征的动态变化数据E.对家属的告知内容、家属的知情同意签字情况4.电子护理记录的操作规范包括？A.必须使用本人实名认证的账号登录操作系统B.离开操作界面时需及时锁屏，防止信息泄露C.不得转借本人账号给其他人员操作使用D.修改记录时需留存完整可追溯的修改痕迹E.紧急情况下可使用医生账号开具护理相关医嘱5.疼痛评估与护理记录的规范要求包括？A.患者入院后8小时内需完成首次疼痛评估并记录B.疼痛评分≥4分的患者需每班评估记录疼痛变化C.镇痛措施实施后需按对应时间节点评估效果并记录D.儿童、认知障碍患者需使用适配的疼痛评估工具记录E.疼痛缓解后无需再记录相关内容6.压疮护理记录的规范要求包括？A.首次发现压疮后24小时内需完成上报并记录压疮分期B.详细记录压疮的部位、大小、创面渗液情况、周围皮肤状态C.记录已采取的压疮护理措施及实施后效果D.院外带入的压疮需与患者/家属确认后签字留存E.压疮好转后即可停止记录7.医嘱执行与记录的规范要求包括？A.医嘱执行后需立即签署本人全名及执行时间（精确到分钟）B.对有疑问的医嘱需核对清楚确认无误后方可执行C.作废的医嘱需由医生注明“作废”并签字，护士核对后签字确认D.临时医嘱执行后需在执行单上留存完整执行痕迹E.口头医嘱仅可在抢救急危重症患者时执行8.护理记录的隐私保护规范要求包括？A.非诊疗护理需要不得随意查阅患者护理记录B.不得在公共场合谈论患者护理记录中的隐私内容C.跨机构共享护理记录需获得患者或家属的知情授权D.废弃的纸质护理记录撕碎后可扔入生活垃圾桶E.患者本人可随时查阅全部护理记录，无任何限制9.出入量记录的规范要求包括？A.入量涵盖经口进食量、饮水量、静脉输液量、输血量、鼻饲量等B.出量需常规计入出汗量、呼气蒸发水量C.所有出入量记录数值需精确到毫升D.每班需对出入量进行小节并记录E.24小时出入量总结需同步记录在体温单对应栏目10.护理交班报告的书写规范包括？A.按出院、转出、死亡、新入院、转入、手术、危重、特殊情况的顺序排列书写B.内容简明扼要、重点突出，避免无关赘述C.书写完成后需签署书写人全名D.日间交班使用蓝黑笔书写，夜间交班使用红笔书写E.需明确记录患者的主要病情、已实施的护理措施、后续注意事项11.新生儿护理记录的规范要求包括？A.出生后2小时内完成首次护理记录B.记录出生时Apgar评分、体重、身长、头围等基础信息C.记录喂养情况、大小便情况、皮肤黄染情况D.母婴同室患者需同步记录母亲的健康状态及照护配合情况E.出院时需记录疫苗接种情况、出院健康指导内容12.居家护理服务记录的规范内容包括？A.服务时间、服务地点、服务人员姓名B.患者生命体征测量结果、阳性体征评估情况C.已实施的护理服务内容、操作规范、实施效果D.对患者及家属的健康教育内容、掌握情况E.下次服务的预约时间、注意事项告知情况13.护理不良事件记录的规范要求包括？A.客观记录事件发生的时间、地点、经过、涉及人员B.记录事件对患者造成的影响、已采取的处置措施C.记录事件发生的原因分析、后续整改措施D.记录内容需与相关人员核实确认，避免主观臆断E.为规避责任可适当修改事件发生的关键时间节点14.手术护理记录的规范内容包括？A.术前患者身份核对情况、皮肤准备情况、术前用药执行情况B.术中患者体位摆放情况、压疮预防措施落实情况C.术中患者生命体征动态变化、出入量统计情况D.术后患者清醒状态、伤口情况、管路固定情况E.手术室与病房护士交接核对情况、双方签字确认15.护理文件的保管规范要求包括？A.患者住院期间的病历由医疗机构统一保管B.出院患者的病历（含护理记录）法定保存期限为30年C.患者及家属可申请复印体温单、护理记录单等客观护理记录D.发生医疗纠纷时需立即封存病历原件及复印件E.电子护理记录需定期异地备份，防止数据丢失损坏多项选择题答案：1.ABCDE2.ABDE3.ABCDE4.ABCD5.ABCD6.ABCD7.ABCDE8.ABC9.ACDE10.ABCDE11.ABCDE12.ABCDE13.ABCD14.ABCDE15.ABCDE三、判断题（共20题，每题1分，共20分）1.实习护士书写的护理记录，只要事后带教老师补签字即可，无需带教老师当场审核。2.抢救结束后补记的护理记录需标注“补记”标识，所有时间节点精确到分钟。3.电子护理记录修改后，原始记录可隐藏处理，无需向查阅者展示。4.临时备用医嘱12小时内未使用的，护士需在医嘱栏注明“未用”并签署全名。5.体温单上记录的24小时出入量，为前一日0点至24点的总出入量统计结果。6.患者的药物过敏史仅需记录在护理记录单中，无需在其他位置重复标识。7.死亡患者的护理记录随住院病历一同保存，法定保存期限为30年。8.居家护理服务记录仅需科室自行存档即可，无需上传至区域全民健康信息平台。9.护理人员可根据临床经验预估患者的生命体征数据记录，无需每次实际测量。10.医嘱执行后仅需在医嘱单上签字即可，无需在执行单上留存记录。11.疼痛评分≤3分的患者无需记录疼痛相关情况。12.跨机构互认的护理记录，接诊机构无需核对真实性，可直接引用。13.护理交班报告仅需记录危重患者的情况，普通出院、新入院患者无需记录。14.输血护理记录需涵盖输血血型、血量、血袋编号、输血开始及结束时间、输血反应处置情况等内容。15.已出院患者的护理记录，只要护士长同意即可随意修改。16.护理记录中可随意记录患者的隐私信息，无需采取保密措施。17.留置引流管患者的护理记录仅需记录引流量即可，无需记录管路固定情况。18.病情平稳的危重患者护理记录至少每4小时记录1次，病情变化时随时记录。19.手术患者的交接记录仅需手术室护士签字即可，病房接收护士无需签字。20.护理记录中所有涉及病情变化、给药、抢救、处置的时间节点均需精确到分钟。判断题答案：1.×2.√3.×4.√5.√6.×7.√8.×9.×10.×11.×12.×13.×14.√15.×16.×17.×18.√19.×20.√四、案例分析题（共3题，每题10分，共30分）1.案例：患者王某，男，68岁，因“急性ST段抬高型心肌梗死”于2026年3月12日14:30急诊入院，入院时意识清楚，主诉胸痛剧烈，疼痛数字评分8分，心率112次/分，血压95/60mmHg，医嘱立即给予吗啡3mg静脉推注镇痛。15:00患者突发意识丧失、心跳呼吸骤停，医护人员立即给予心肺复苏、气管插管、肾上腺素静脉推注等抢救措施，15:28患者恢复自主心律，15:45抢救结束，患者转入ICU继续治疗。问题：（1）护士为患者静脉推注吗啡后，需在什么时间节点评估镇痛效果？需记录哪些核心内容？（2）本次抢救的护理记录需在什么时限内完成？需涵盖哪些核心内容？（3）抢救过程中执行的口头医嘱需按什么流程处理？参考答案：（1）静脉推注阿片类镇痛药物后需在给药后15分钟评估镇痛效果，记录核心内容包括：评估的精确时间、给药后疼痛数字评分、胸痛缓解程度、有无恶心呕吐、呼吸抑制、血压下降等不良反应，生命体征变化情况，若出现严重不良反应需同步记录处置措施及效果。（2）抢救护理记录需在抢救结束后6小时内（即2026年3月12日21:45前）完成补记，核心内容包括：患者突发心跳骤停的精确时间、抢救开始及结束的精确时间、参与抢救的所有医护人员姓名、职称、到岗时间，每一项抢救措施（心肺复苏、气管插管、给药等）的执行时间、执行人、实施效果，抢救过程中患者生命体征的动态变化数据，抢救结束时患者的意识状态、生命体征、自主呼吸恢复情况，对家属的告知内容、家属的知情同意签字情况，补记的记录需明确标注“抢救补记”标识。（3）口头医嘱仅可在抢救急危重症患者时执行，执行前护士需大声复述医嘱内容，与下达医嘱的医生核对无误后方可执行，同时保留所有用过的药物安瓿，抢救结束后由两名医护人员共同核对安瓿与口头医嘱内容，确认无误后提醒医生在6小时内补开书面医嘱，护士核对补开的医嘱内容无误后签署全名及执行时间，同时在护理记录中注明口头医嘱的执行、核对、补开全流程情况。2.案例：患者李某，女，52岁，因“乳腺癌术后第3次化疗”入院，入院评估发现患者青霉素类药物过敏，右侧骶尾部有一处2cm×3cm的Ⅰ期压疮，为院外带入，入院后医嘱给予紫杉醇注射液静脉输注化疗。2026年4月18日10:00护士为患者输注紫杉醇10分钟后，患者出现全身散在皮疹、瘙痒，体温37.8℃，无呼吸困难，考虑为药物过敏反应，护士立即停止输液，更换输液器及生理盐水维持通路，通知医生后遵医嘱给予地塞米松5mg静脉推注，10:20患者皮疹消退、瘙痒缓解。问题：（1）患者的青霉素过敏史需在哪些位置同步标识？（2）院外带入的压疮需按什么规范记录？（3）本次药物过敏反应的护理记录需涵盖哪些核心内容？参考答案：（1）患者的药物过敏史需在住院病历首页、患者腕带、床头卡、护理记录单、给药执行单5处位置同步用红色字体标注“青霉素过敏”，所有标识清晰醒目，避免给药错误。（2）院外带入的压疮需在患者入院后8小时内完成全面评估，24小时内完成压疮不良事件上报，记录内容包括：压疮的具体部位、大小、分期、创面有无渗液、渗液性状、周围皮肤温度、有无红肿疼痛，与患者及家属核实压疮为院外带入后，由家属签字确认，详细记录已采取的压疮护理措施（如减压敷料使用、定时翻身频次、皮肤清洁护理等），后续每班评估压疮变化情况并记录，直至压疮完全愈合。（3）本次过敏反应的护理记录核心内容包括：输注药物的名称、批号、生产厂家、输注开始的精确时间，出现过敏反应的精确时间、患者的症状（皮疹分布部位、大小、瘙痒程度、体温、呼吸、心率、血压等生命体征数据），立即采取的护理措施（停止输液、更换输液器、保留剩余药液及输液器、通知医生的时间），遵医嘱执行的处置措施（地塞米松的剂量、给药途径、给药时间），给药后患者的症状缓解情况、生命体征恢复情况，不良事件上报的时间，对患者及家属的健康指导内容（告知本次过敏的药物类型、后续避免使用同类药物、出现不适立即告知医护人员）。3.案例：患者张某，男，76岁，脑梗死后遗症致左侧肢体偏瘫，长期卧床，由辖区社区卫生服务中心提供每月2次的居家护理服务。2026年5月20日9:00护士上门服务，评估患者体温37.5℃，咳嗽咳黄痰，左侧臀部有一处3cm×4cm的Ⅱ期压疮，家属陈述患者已2天未排便，无腹痛腹胀。护士为患者实施拍背排痰指导、压疮