胸科手术的麻醉专家讲座

胸部外科手术麻醉

Anesthesiaofchestsurgery牡丹江医学院麻醉系AnesthesiaDepartmentofMudanjiangMedicalUniversity胸科手术的麻醉第1页目录概述剖胸和侧卧位对呼吸、循环影响麻醉前评定和准备胸科手术和麻醉特点与处理常见胸科手术麻醉处理胸科手术的麻醉第2页outline

胸科手术发展得益于麻醉学不停进步,手术领域不停扩大而安全性提升。胸科手术所引发病理生理改变远较其它部位手术为甚,而病人病情复杂也增加了麻醉管理上难度。胸部手术部位包括呼吸、循环和消化三大系统,包含心脏、胸内大血管、肺、食管、纵隔、胸壁等部位手术,有时还需胸、腹联合进行手术。胸科手术的麻醉第3页InfluenceofChestoperation

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剖胸和侧卧位

对呼吸循环影响

胸科手术时多需剖开一侧胸腔和采取侧卧体位,在自主呼吸情况下将出现一系列呼吸、循环方面严重病理生理改变,这也是施行胸科手术麻醉时首先需要加以妥善处理问题。胸科手术的麻醉第4页InfluenceofChestoperation

andlateraldecubitus一、剖胸所引发病理生理改变

一侧胸腔被剖开后,如仍任病人自主呼吸,则因为大气压力作用空气进人该侧胸腔,胸腔内负压消失,肺弹性回缩使该侧肺部分萎缩致肺通气和气体交换面积急剧降低,可达正常面积50％左右。尽管肺萎陷和缺氧可造成缺氧性肺血管收缩(hy-poxicpulmonaryvasoconstriction,HPV),但此种代偿毕竟有限,且HPV常可受到吸人麻醉药、扩血管药等抑制,故VA/Q比值降低,肺静脉血掺杂,增加肺内分流。胸科手术的麻醉第5页InfluenceofChestoperation

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正常情况下，左右两侧胸膜腔内负压相等。当一侧胸腔剖开后，该侧胸内压为大气压，故剖胸侧肺内一部分气体随经气管来外界气体被吸人对侧肺内，该侧肺深入缩小。呼气时则相反，如此则剖胸侧肺膨胀与回缩动作与正常呼吸时完全相反，称为"反常呼吸”(paradoxicalrespiration)。往返于两侧肺之间气体则称为"摆动气”。这部分摆动气是无效腔气体。摆动气量大小与胸壁开口大小成正比。胸科手术的麻醉第6页InfluenceofChestoperation

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反常呼吸严重程度与摆动气量及气道阻力成正比。比如上呼吸道梗阻使反常呼吸加重，如气管内插管所用导管内径大于剖胸侧总支气管内径则反常呼吸可减轻。一侧剖胸对呼吸另一影响为引发纵隔移位和摆动。当一侧胸腔剖开后，该侧胸膜腔内负压变为大气压，两侧胸膜腔内压力失去平衡。大气压力除使剖胸侧肺萎陷外，并将压力传向纵隔及对侧肺使之受压而体积缩小，纵隔则在大气压力作用下被推向对侧（健侧)，造成纵隔移位。胸科手术的麻醉第7页InfluenceofChestoperation

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在此种情况下病人进行呼吸时，因为剖胸侧胸膜腔为无法改变大气压，而健侧胸内压和肺内压均处于增高或降低不停交替改变之中，此种双侧压力差改变使纵隔随呼吸相变动向健侧和剖胸侧往返摆动。如此左右往返摆动称为"纵隔摆动”。呼吸动作愈猛烈则纵隔摆动愈显著，对循环影响也越大。但在因为炎症而发生胸膜腔粘连病人，纵隔摆动可能不发生或程度较轻。剖胸对循环影响主要表现为心排出量降低。胸科手术的麻醉第8页InfluenceofChestoperation

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其原因包含：1腔静脉回心血量;2流向左心房肺静脉血量降低;3纵隔摆动尤其是猛烈摆动时使上、下腔静脉随心脏摆动而往返扭曲，致使其静脉回流间歇性地受阻，造成回心血量降低。

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andlateraldecubitus4纵隔摆动时对纵隔部位神经刺激也易引发反射性血流动力学改变,严重时可致心脏停搏。5剖胸后通气功效紊乱、通气／血流比值失调,均可诱发心律失常。胸腔剖开后,体热散失远较腹腔手术时为剧,伴随体热散失必有对应量体液散失.胸科手术的麻醉第10页InfluenceofChestoperation

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二、侧卧位对呼吸生理影响

在清醒状态下，成人从直立位或坐位改为仰卧位时，可使隔肌向胸腔方向推移约4cm，从而使肺功效余气量（FRC)降低约0.8L。仰卧时血流分布到左肺和右肺流量分别为45％和55%。从仰卧位改为侧卧位后，但在侧卧位时卧侧M肌之顶部较高，在吸气时能够形成较对侧胸隔肌更为有力收缩，使卧侧肺通气量大于对侧肺。而因为重力影响肺血流也较多地分布于卧侧肺。胸科手术的麻醉第11页InfluenceofChestoperation

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普通情况是，如取右侧卧位，则右肺血流量和左肺血流量分别占肺总血流量55％和45%。如系左侧卧位，则左肺血流量占55%，右肺血流量占45%。所以卧侧肺血流量平均为60%，对侧肺血流量平均为40%。与仰卧位时相比，侧卧位时肺通气／血流比值（VA/Q)基本上无显著改变。胸科手术的麻醉第12页InfluenceofChestoperation

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全麻时，在仰卧位全麻诱导后FRC可深入降低约20%改侧卧位后，即使在自主呼吸情况下，非卧侧肺通气量大于卧侧肺。而重力作用对肺血流影响仍如前述，因而造成VA/Q比值失调，即非卧侧肺无效腔增大，卧侧肺肺内分流增多。胸科手术的麻醉第13页InfluenceofChestoperation

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在控制呼吸下剖开胸腔,正压通气使气体更易于向阻力较小剖胸侧肺分布,使该侧肺膨胀,使其VA/Q比值深入增大,而卧侧肺VA/Q比值深入减小。所以常需术者帮助将剖胸侧肺适当压迫使其VA/Q比值减小,而使两肺总VA/Q比值趋于正常。胸科手术的麻醉第14页Evaluationandpreparation

麻醉前评定与准备

胸科手术麻醉危险性以及术后心肺并发症发生率较普通手术为高。术后肺部并发症是全身麻醉后最常见并发症,在围手术期死亡原因中仅次于心血管并发症而居第二位。胸科手术病人多患有慢性肺部疾病,有不一样程度肺功效异常。据统计,术前肺功效异常者与肺功效正常者相比,其术后肺部并发症发生率约高23倍。胸科手术的麻醉第15页Evaluationandpreparation

肺部疾病大致上能够分为两类。一类为气道阻塞性疾病,以呼气气流速率异常为特点,如慢性阻塞性肺疾病、哮喘等。另一类为限制性肺疾病,以肺顺应性下降为特征,肺容量降低,如各种原因引发肺水肿、肺间质疾病以及外源性原因所致者。它们均可发生低氧血症、高二氧化碳血症,可合并有感染。胸科手术在切除有病变肺组织时不可防止地要切除一部分正常肺组织,降低了肺泡有效通气面积。胸科手术的麻醉第16页Evaluationandpreparation

手术操作直接创伤也可使保留下来肺组织出现出血、水肿等情况而影响肺通气／血流比值,术后还可因为疼痛等妨碍病人深呼吸及排痰而造成分泌物坠积或肺不张。上述种种都是胸科手术病人术后肺部并发症发生率较高原因。术前充分评定与准备,有利于降低麻醉过程意外及术后并发症。胸科手术的麻醉第17页Evaluation一、麻醉前评定（一)普通情况评定吸烟、年纪超出60岁、肥胖、手术较广泛而手术时间在3h以上，均可认为是诱发术后肺部并发症风险原因。吸烟使碳氧血红蛋白（CO-Hb)含量增加，使血红蛋白氧离解曲线左移；吸烟还增加气道易激性和分泌物，且抑制支气管粘膜上皮细胞纤毛运动使分泌物不易排出。胸科手术的麻醉第18页Evaluation

据报道，吸烟者大手术后肺部并发症发生率约为不吸烟者3-4倍。老年人术后肺部并发症发生率较高，此与老年性生理改变相关。比如老年人第一秒用力呼气量（FEV1)随年纪增加而降低，FRC及闭合气量增加，对低氧和高二氧化碳通气反应减弱，上呼吸道保护性咳嗽反射较迟钝等。肥胖病人心肺功效改变已于前述。胸科手术的麻醉第19页Evaluation（二)临床病史及体征应着重了解呼吸系统方面情况：①有没有呼吸困难，如有，应了解其发作与体力活动关系，严重程度，能否自行缓解等；②有没有哮喘，其发作及治疗情况；③有没有咳嗽，干咳常示大气道激惹，如连续存在则可能为气管或主支气管受压所致。如有呛咳，则应瞥惕肺内感染扩散或气道受阻而致肺不张；④有没有咯痰，咯痰量及其色泽、气味怎样，如经抗感染治疗而痰量仍未降低，应警觉恶性肿瘤可能性；胸科手术的麻醉第20页Evaluation

有没有胸痛，胸痛部位、疼痛程度、性质、连续时间及与呼吸关系等；⑥有没有吞咽困难，严重吞咽困难可造成病人营养不良或恶病质，梗阻食管上端可扩大而储留食物和分泌物，在病人神志丧失时可致反流。胸部扣诊可发觉病人有没有胸膜腔积液或大范围肺不张或有没有气胸。胸部听诊也很主要，可依据有没有喘鸣(stridor)、有没有干湿哆音以及哆音粗细等作出对应判断。对这类病人均需作X线胸片检验或必要时作CZ，等检验以判断肺及胸内病变和气管狭窄程度与部位。胸科手术的麻醉第21页Evaluation（三)用于心脏功效测定“平板运动试验”(freadmilltest)亦可用于反应肺功效情况，临床惯用肺活量测定为时间肺活量（TVC)或最大呼气率（FEVT%)，即第一秒用力呼气量（FEVI)及其与用力肺活量（FVC)之比值（FEVI/FVC)。如FEVT％FEVI<80％正常值，应考虑有限制性肺疾病。如FEVI降低或FEVI/FVC<70，则示有阻塞性肺疾患。正常人TVC与FVC相等，限制性肺疾病虽无气道梗阻，也可有FVC下降及FEVI下降，但FEVI/FVC仍为正常（>70%)0胸科手术的麻醉第22页Evaluation

对病人肺动力功效可经过测定最大自主通气量（MVV)来了解。测定MVV时需在10-15s时间内尽力作快速呼吸，普通病人常不能耐受，可用FEVI来间接估测，因二者有良好相关性。以FEVI乘以35即近似于MVV。健康成人MVV可达100.120L/min，最低限为80L/min或＞80。临床上另一惯用指标是通气储量百分比，其正常值＞93%，若低于86％示肺通气贮备功效不足，在70％以下则术后可能发生呼吸功效不全。胸科手术的麻醉第23页Evaluation

对肺功效较差尤其是需行全肺切除术病人,最好在术前作分侧肺功效测定,以作为预计术后余下肺组织能否维持机体正常通气参考。如能应用放射性同位素测定双侧肺血流分配情况,也可作为主要参考。对胸科手术病人术前进行静息状态下动脉血气分析很有必要,其临床意义可能超出肺容量测定。了解肺氧合情况,经过PaCO2能够判断肺通气功效,A-aDO2可提供对肺换气功效判断依据。胸科手术的麻醉第24页Evaluation

据此能够对病人对麻醉和手术耐受程度作出预计,为术中、术后呼吸管理提供主要参考指标。比如外科病人如术前即有高二氧化碳血症,则常难以耐受即使是很小范围肺组织切除。在病人行分侧肺功效测定时,也可结合进行单肺通气下动脉血气分析。如有必要,可结合进行动脉血与中心混合静脉血血气分析,以了解病人氧供与氧耗之间平衡关系,方便作出深入判断和采取必要办法。胸科手术的麻醉第25页Evaluation

普通认为，如FVC<50%,FEVI/FVC<50%，肺切除术预后差；如FEVI/FVC<60%，则术后并发症发生率高。对于全肺切除术人们给予了更多关注，如术前FEVI/FVC<50%,FEVI<2L,MVV<50％预计值、PaC02>45mmHg,RV/TLC（余气量肺总容量)>50%，则全肺切除术后风险增加。行分侧肺功效检验如预计成人术后FEVI<0.8L，或至病变部分肺血流量超出70％时，均说明术后余下肺组织难以维持机体正常通气。胸科手术的麻醉第26页Evaluation

现认为拟行全肺切除术病人其术前肺功效测定结果最低程度应符合以下标准：QFEVI>2L,FEVI/FVC>50%0②NIVV>80L/min，或＞50％预计值。③RV/TLC<50%，预计术后FEVI>0.8L。如不符合上述标准应行分侧肺功效测定，如FEVI过低，应有创测定肺动脉压等。④平均肺动脉压＜35mmHgo⑤运动后Pa42>45mmHg，肺叶切除术要求能够稍低。胸科手术的麻醉第27页Evaluation

近年认为测定运动时最大氧摄取量（Vqma,)，较之FEVI和分侧肺功效测定更能较正确判断术后是否出现并发症。如病人V02,,.>20ml/(kg"min)则术后多平顺，如V02.<15ml/(kg"min)则术后多出现严重并发症。如FEVI值不适合手术但运动时V02rnax较高，则仍可耐受手术。胸科手术的麻醉第28页Preanesthesiapreparation二、麻醉前准备

对胸科手术病人，除普通麻醉前准备外，重点应放在改进肺功效或心肺功效方面。1.停顿吸烟停顿吸烟4周以上普通可取得很好效果。气道分泌物降低，激惹性降低，支气管上皮纤毛运动改进。术前停顿吸烟24-48h达不到上述目标，但可降低血中碳氧血红蛋白含量，经过血红蛋白氧离解曲线右移而有利于组织对氧利用。术前最少应停顿吸烟24---48h.胸科手术的麻醉第29页Preanesthesiapreparation2.控制气道感染，尽可能降低痰量抗生素应,采取术前预防性给药。术前尽可能降低痰液是一项非常主要方法，因为痰液可增加感染、刺激气道甚至造成气道阻塞或肺不张等。控制气道感染当然是有效降低痰量方法，但更主要是勉励病人自行咯痰。使粘稠痰液易于咯出方法是使痰液适当地湿化.

胸科手术的麻醉第30页Preanesthesiapreparation

应用稀释痰液药品其效果不一定可靠，且可增加气道激惹性和其它副作用。对咳嗽乏力病人常需用叩打背部方法使痰液松动，助其咯出。对支气管扩张及肺脓肿等分泌物量大病人，则常需采取"体位引流”方法排痰。在排痰方面应重视物理疗法作用。胸科手术的麻醉第31页Preanesthesiapreparation3．保持气道通畅，防治支气管痉挛对有哮喘征象或正处于哮喘发作期中病人应控制其发作。对有气道反应性（激惹性)增高病人，如有哮喘史、慢性支气管炎或气道仍有某种程度感染病人，应警觉在围手术期各种对气道刺激均可诱发严重支气管痉挛。除对有感染者应予控制感染外，惯用解除痉挛或支气管扩张药有：①茶碱类药品，主要为氨茶碱（有缓释制剂)。②肾上腺糖皮质激素，惯用气雾吸人剂，亦有经全身给药者。胸科手术的麻醉第32页Preanesthesiapreparation

③非激素类气雾吸人剂,如色甘酸钠,其作用机制尚不完全明了。惯用于小儿开始治疗,或用于撤除或降低肾上腺皮质激素用量。.P2一肾上腺受体激动药,有口服及气雾制剂。如应用后出现心动过速,可采取四价抗胆碱能药异丙托澳按(ipratrapium)。胸科手术的麻醉第33页Preanesthesiapreparation4．锻炼呼吸功效术前勉励并指导病人进行呼吸功效锻炼十分主要，有利于降低术后肺部并发症。比如可进行“吹气”锻炼、健侧胸部呼吸训练（病人自己手压患肺对应部位胸部，然后用力呼吸)、侧卧位呼吸训练等。对病人还应进行术后增强咳嗽、咯痰动作训练，即让病人预习以手按预定手术部位用力咯痰动作，使病人能适应手术后情况，并有对应思想准备。胸科手术的麻醉第34页Preanesthesiapreparation5.低浓度氧吸人对一些低氧血症病人或未达诊疗标准而Pa02偏低者，可经鼻塞或鼻导管给予氧吸入，必要时可经面罩给氧。6.应注意对并存心血管方面情况处理。胸科手术的麻醉第35页Characteristicandmanagemen

胸科手术麻醉特点与处理

胸科手术对呼吸和循环带来一系列不良影响,加上胸腔又是一个内感受器十分丰富体腔,这些感受器主要分布在肺门、主动脉弓部、隔以及肋间神经分布胸壁部位,手术强烈刺激常可引发应激反应加剧。一些肺部手术又易于引发肺内感染扩散或气道梗阻以致窒息。胸科手术麻醉对呼吸管理有较高要求,必须维持呼吸道通畅,尽可能防止低氧血症和高二氧化碳血症,有适宜麻醉深度。胸科手术的麻醉第36页characteristicandmanagemen

为此普通认为,胸腔内手术以气管内或支气管内全身麻醉为安全。至于选取气管内插管或支气管内插管,选取何种麻醉药品,除应考虑病情外,主要决定于麻醉者经验、习惯、技能以及对相关药品药代动力学和药效动力学了解。有些单位将胸段硬膜外间隙阻滞与全麻联合应用列为首选。胸科手术的麻醉第37页characteristicandmanagemen

如病人仍有自主呼吸,在切开胸膜前应在作辅助呼吸时适当加压,伴随胸膜腔切口加大而对应增加辅助呼吸通气量及压力,防止术侧肺快速萎陷,从而防止或减轻纵隔摆动和反常呼吸。为降低手术操作不良刺激传导,能够利用局麻药阻滞肺门等敏感部位。如系采取肌松药使病人呼吸停顿,在较深麻醉控制呼吸下开胸,基本上均可克服纵隔摆动和反常呼吸干扰。胸科手术的麻醉第38页characteristicandmanagemen(二)防止肺内物质扩散剖胸后肺萎陷及肺部手术操作均可将肺内病灶处分泌物、脓汁挤压到气管内甚至对侧总支气管内;在手术操作过程中尤其是切断支气管时，痰、血可经断端流人同侧健肺或对侧支气管内。这些均可引发感染扩散以及气道阻塞或肺不张。假如脓、血、分泌物量大，情况就更为严重。比如肺脓肿、支气管扩张症、或原有大咯血史病人，大量脓、血涌人气道能够造成窒息。胸科手术的麻醉第39页characteristicandmanagemen

防止肺内物质扩散标准是，凡能吸除物质必须尽可能吸除洁净，不能吸除者则利用体位或分隔、堵塞等方法使其不致扩散。所以在麻醉过程中及时进行呼吸道内吸引去除至关主要。进行呼吸道内吸引时应注意:①如麻醉偏浅，应适当加深麻醉。②每次吸引时间在普通成人不宜超出10s，如需再次吸引应在吸引间歇期内吸氧，以免发生急性缺氧造成严重后果。胸科手术的麻醉第40页characteristicandmanagemen

③吸引负压不应超出25cmH20，吸引管外径不超出气管导管内径1/2，吸引操作应基本符合无菌要求。④吸引要及时。对肺内分泌物多病人，吸引更应配合麻醉及手术操作来进行，即在分泌物有可能自脓腔或支气管流出时均进行吸引。普通来说，即在气管内或支气管内插管后、体位由仰卧改侧卧位后、开胸肺萎陷后、挤压病灶后均进行吸引。应经常监听呼吸管内呼吸音，如有"痰鸣音”应及时进行吸引。胸科手术的麻醉第41页characteristicandmanagemen

对肺内物质扩散可能性较大病人,普通均行支气管内插管进行双侧肺分别通气或单肺通气,以预防健侧肺被污染并保持健侧肺呼吸道通畅。即使如此,残留于支气管断端内物质仍可随支气管导管拔出而逸人气管或对侧支气管内。所以,在患侧支气管切断后最好由术者经断端进行吸引去除。必要时应进行纤维支气管镜检验、吸引,以免发生急性窒息或肺不张。胸科手术的麻醉第42页characteristicandmanagemen(三)保持Pa02和PaC02于基本正常水平

剖胸手术均是在剖胸侧肺部分萎陷或萎陷情况下进行手术，肺内分流量增加，造成肺静脉血掺杂，可出现低氧血症。故不论作气管内全麻还是行单肺通气，呼吸管理任务之一都是要尽力缩小VA/Q比值失调。。胸科手术的麻醉第43页characteristicandmanagemen①普通在手术全程均吸人较高浓度氧,通气量以10ｍｌ/kg为宜,过低则有可能出现卧侧肺部分萎陷。因为剖胸后卧侧肺及胸廓顺应性均降低,吸气正压应稍高于非剖胸手术病例。此稍高吸气正压有利于改进VA/Q比值,预防术后肺不张可适当加紧吸人气流或延长吸气时间,以使吸人气在终末气道分布比较均匀,增强气体交换。在商得术者同意,不影响手术前提下,可每小时定时使塌陷肺膨胀数次,对于降低术中、术后低氧血症和预防术后肺不张都有益处胸科手术的麻醉第44页characteristicandmanagemen②注意保持生理范围内PaC0２水平。如出现PETCQ或Pace２增高,不宜增大每次通气量,因通气量过大可增加卧侧肺气道压及肺血管阻力,从而增加肺血流向剖胸侧肺分布。可适当增加每分钟通气频率,即增加每分钟通气量来降低PaC0２,但不宜过分通气致PaC0２显著降低造成呼吸性碱中毒危害在相关监测方面,血气分析是需要,但PErC0２和Spa２反应更为及时。。胸科手术的麻醉第45页characteristicandmanagemen（四)减轻循环障碍剖胸后该侧胸腔内负压消失，腔静脉回心血量即降低，心排出量也对应降低。如欲维持腔静脉术前回心血量和心排出量，就需要适当增加输液量和维持稍高中心静脉压（靠近于术前)。故对于剖胸手术病人除应考虑禁食影响外，还应注意剖胸这一原因，在胸腔剖开前适当较快输入一定量液体。至于输人量和速度应依据病人心脏情况，宜在有中心静脉压监测情况下进行。胸科手术的麻醉第46页characteristicandmanagemen另外，胸科手术麻醉病人均例行间歇正压通气或间歇正压呼吸，如正压过大将影响腔静脉血回流;如麻醉偏浅、呼吸管理不妥，剖胸后出现纵隔摆动，也会使腔静脉回流受到间歇性妨碍，致回心血量下降。故为消除剖胸所带来循环障碍，还必须麻醉深度适宜，呼吸管理得当。胸科手术的麻醉第47页characteristicandmanagemen胸部外科手术时,体液和血液丧失常较普通手术为多。因胸腔蒸发面积大,手术创面往往较大,故失液较多。失血则因手术而异,多数情况下可能失血较多,对失血、失液应进行合理预计。尤其要注意胸腔深在部位可能有血液蓄积而未觉察,或血液经敞开对侧胸膜进人对侧胸腔造成预计失误。应重视对血流动力学监测,作出合理解释。对预计失血较多或病情较重最少应作中心静脉压监测,有条件可作飘浮导管监测。胸科手术的麻醉第48页characteristicandmanagemen过去主张对胸科手术病人进行"逾量输血”，现认为并不尽然，血液适当稀释和普通输血标准也一样适合于胸科手术病人。对全肺切除病人，因术后心脏排出血液全由一侧肺经过，肺血管床骤然大量降低，宜采取减量输血标准，在病肺循环钳闭后，输液、输血即应减速、减量，以免发生急性肺水肿。胸科手术的麻醉第49页characteristicandmanagemen（五)保持体热胸腔剖开后，体热丧失远较腹腔手术时为强烈。对术时较长病例尤其是小儿病人，应注意体温监测。如有条件，可用变温毯保温，用加热器加温输人液体和血液。胸科手术的麻醉第50页One-lungventilation二、单肺通气单肺通气指胸科手术病人在剖开胸腔后经支气管导管只利用一侧肺（非手术侧)进行通气方法。因为支气管导管改进，对单肺通气所引发生理改变认识深人，以及必要时利用纤维支气管镜进行帮助，单肺通气安全性及成功率已经有显著提升。当前除用于肺内分泌物多、肺脓肿、大咯血（“湿肺”)、支气管胸膜痰等病人外，还经惯用于食管、肺叶、全肺、胸腔镜等手术以方便手术操作，减轻剖胸侧肺损伤，预防两肺间交叉感染。胸科手术的麻醉第51页One-lungventilation（一)单肺通气生理改变进行单肺通气时，非通气侧肺完全萎陷，但仍接收部分来自右心室心排出量，产生肺内分流。在通气侧肺则因为重力作用而接收大部分肺血流并接收全部通气量。因为体位等影响，通气侧肺也可能仍有部分肺组织通气／灌流比值失调。尽管通气侧肺通气量和肺血灌流量均增加，但不可能使VA/Q比值完全趋于正常。胸科手术的麻醉第52页One-lungventilation在单肺通气时全部肺内分流量可达20%-40%。肺内分流量增加造成肺静脉血掺杂可产生低氧血症。肺内分流量大小首先受到缺氧性肺血管收缩（HPV)影响。萎陷肺产生缺氧性肺血管收缩可降低血流进人萎陷肺，使较多血流进人通气侧肺，这么可使VA/Q比值失调得到一定缓解。吸人性麻醉药、血管扩张药等均可抑制HPV，应引发注意。如萎陷肺是正常健康肺组织则肺内分流量较大在进行单肺通气时，普通认为Pa067.5一70mmHg是能够接收低限。胸科手术的麻醉第53页One-lungventilation（二)单肺通气时呼吸管理为降低单肺通气时低氧血症发生，麻醉时应注意以下事项：1．尽可能采取双肺通气，在取得术者配合情况下尽可能缩短单肺通气时间；在不影响手术前提下争取在手术侧肺大血管结扎后即开始改用单侧肺通气法。2．在由双肺通气改为单肺通气时，应先进行手法通气以使机体快速适应肺顺应性改变并观察肺隔离效果。在已明确肺顺应性情况和潮气量并观察到术侧肺已萎陷后，可再进行机械通气。胸科手术的麻醉第54页One-lungventilation

3．单肺通气潮气量为10m1/kg，过低可致通气侧肺萎陷，过高则可致非通气侧肺血流量增加。吸人氧浓度为100%(Fiq1.0)。平台气道压或呼气末气道压应＜30---35cmH20，如过高应检验原因给予纠正。

4．应调整呼吸频率使PaCO2维持于37.40mmHg，防止过分通气和低二氧化碳血症。普通通气频率约较双肺通气时增加20%0

5．应监测SP02和PETC02，进行血气分析。6．如发觉PaO2下降或低氧血症，其处理包含：胸科手术的麻醉第55页One-lungventilation(1)如麻醉用了氧化亚氮，应即停顿使用。(2)检验有没有操作不妥、导管位置是否正确、麻醉机有没有故障、血流动力学状态是否稳定等，作对应纠正；并对支气管内进行吸引，去除分泌物。胸科手术的麻醉第56页One-lungventilation(3)如经以上处理仍无改进，可酌用以下方法：①先改进上肺（非通气肺)旅/Q比值。有各种方法，如经该侧总支气管置人细管进行高频喷射通气；或用另一Maple-。环路以5一10cmH20压力作CPAP以降低该侧肺血流和改进氧合，普通先在直视下使萎陷肺膨胀至不致干扰手术，而后给予维持；对无自主呼吸病人，可用纯氧充气吹胀上肺，然后关闭呼气口，约20min重复一次。胸科手术的麻醉第57页One-lungventilation

②假如上述效果不佳，可再采取通气侧行呼气末正压通气（PEEP)，也可一开始就行通气侧PEEP(3)如经以上处理仍无改进，可酌用以下办法：胸科手术的麻醉第58页One-lungventilation①先改进上肺（非通气肺)旅/Q比值。有各种方法，如经该侧总支气管置人细管进行高频喷射通气；或用另一Maple-。环路以5一10cmH20压力作CPAP以降低该侧肺血流和改进氧合，普通先在直视下使萎陷肺膨胀至不致干扰手术，而后给予维持；对无自主呼吸病人，可用纯氧充气吹胀上肺，然后关闭呼气口，约20min重复一次。胸科手术的麻醉第59页One-lungventilation②假如上述效果不佳，可再采取通气侧行呼气末正压通气(PEEP)，也可一开始就行通气侧PEEP

③若前述处理无效，SPOz显著降低，应通知术者进行双肺通气，至情况好转后再让术侧肺萎陷。以后可能需间断定时双侧肺通气才能完成手术。胸科手术的麻醉第60页One-lungventilation④如低氧血症连续存在，术者可压迫或钳夹术侧肺动脉或其分支以改进VA/Q比值。从以上能够看出，处理标准不外降低非通气侧肺血流（降低肺内分流)和防止通气肺肺不张或肺泡顺应性降低。对个别氧合极度障碍病人，结合进行心肺部分转流可能是改进氧合唯一方法。7．在由单肺通气恢复至双肺通气时，应先进行手法通气，并适当延长吸气时间使萎陷肺组织膨胀。胸科手术的麻醉第61页Anesthesia

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常见胸科手术麻醉处理一、肺部手术肺部手术除可经胸腔镜进行者外,普通均需剖胸。剖胸手术现均用全麻,多采取静脉快速诱导方式进行气管内或支气管内插管,依据情况用静吸复合麻醉或全凭静脉麻醉维持。因为这类病人有可能出现大量输液、输血情况,故必须确保有安全、通畅、能进行快速输注静脉通路。胸科手术的麻醉第62页Pulmonarylobectomy（一)肺叶切除（包含肺段、楔形)需施行肺叶切除术病人多为肺肿瘤、支气管扩张症、肺脓肿、肺囊肿、肺大泡和肺结核等。因其肺组织切除范围较局限，切除后对呼吸和循环影响可能较小。手术可能较轻易，但也可能很困难，可因肿瘤侵犯和慢性炎症或胸膜粘连而造成大量失血。对于无肺内物质扩散或堵塞危险病例，普通均可在气管内插管全麻下完成。当然也可采取支气管内插管。胸科手术的麻醉第63页characteristicandmanagemen慢性肺脓肿、支气管扩张症、肺囊肿或囊内已经有感染、肺结核大咯血等病人,可在术中尤其是挤压病肺时涌出大量脓痰、囊液或血液。对这类病人应尤其注意预防肺内物质扩散和保持呼吸道通畅,普通均需插双腔支气管导管将病肺与健肺隔离。

胸科手术的麻醉第64页characteristicandmanagemen麻醉中要尤其注意:①诱导必须平顺，防止呛咳致大量肺内物质涌出堵塞呼吸道。②注意常规结合手术步骤及时吸引气道内分泌物或脓血。包含切断支气管前，整修支气管残端后、观察支气管残端有没有漏气前，等等。胸科手术的麻醉第65页characteristicandmanagemen对肺肿瘤有可能行支气管袖状切除病人也宜插双腔支气管导管，对肺大泡病人，麻醉处理应注意:①普通可选取气管内插管全麻，对大泡中已经有积液或感染者宜作双腔支气管导管插管。②如麻醉前肺大泡已破裂，应先作闭式引流后再开始麻醉诱导。胸科手术的麻醉第66页characteristicandmanagemen③进行麻醉诱导直至开胸前应警觉肺大泡可能破裂，作间歇正压必须用较低压力，IPPV即是造成其破裂危险原因。一旦大泡破裂即可造成张力性气（水)胸，如未能及时引流而继续加压通气，可加重呼吸循环障碍，甚至发生心脏停搏。胸科手术的麻醉第67页Pneumectomy（二)肺切除术（一侧全肺切除)肺切除术对象主要为肺恶性肿瘤或肺严重感染病人。其病理生理改变及手术创伤程度均较肺叶切除者为大。一侧肺组织被全部切除后，只余下健侧肺进行通气和气体交换，这类病人可能病情较重，对手术和休克耐受能力较差，胸腔也可能粘连较多，手术出血多．胸科手术的麻醉第68页Pneumectomy在麻醉处理上要注意:①选取双腔支气管导管插管。②在术者切除全肺组织前应将支气管导管退回到气管内，防止被切断。③如已在术侧肺动脉内置测压管或飘浮导管，也应在全肺切除前及时退出。胸科手术的麻醉第69页Pneumectomy④缝闭胸腔时应在术侧胸腔内灌注适量等渗盐水等液体,以防纵隔移向术侧。关胸后最好能在X线透视下检验纵隔是否位于中线,依据情况增减胸腔内液体量,同时观察健肺膨胀情况。⑤如安置胸腔引流管应置于前胸上部,禁用负压吸引引流装置。胸科手术的麻醉第70页Pneumectomy⑥一侧肺切除后,周身血液均流经仅存肺循环,输液、输血量均应适当,控制,不然易出现肺水肿。胸科手术的麻醉第71页Pneumectomy（三)支气管胸膜篓支气管胸膜篓。这类病人几乎都有胸膜腔内感染液体聚积，病人情况可能很差，肺功效也可能严重受损，健肺处于被胸腔感染液体污染危险之中。故对于这类病人采取何种诱导方法意见分歧。有些人主张吸人麻醉诱导，普通采取先让病人充分吸氧，静脉快速诱导，用短效肌松药如唬拍胆碱，插人双腔支气管导管，健肺通气，吸引来自患侧支气管内污染物，然后用非去极化肌松药行单肺通气。胸科手术的麻醉第72页Thoracoscopeoperation二、胸腔镜手术

胸腔镜惯用于胸膜和肺实质疾病诊疗。更多地用于胸腔镜手术，远较剖胸手术对病人创伤和生理干扰为少。如用于胸内组织活检、肺外周性楔形或亚肺叶切除、肺叶切除、囊肿摘除、脓肿引流、肺组织漏气处关闭等。普通用全麻，作双腔支气管插管方便于呼吸管理（单肺通气)和手术操作。与腹腔镜手术不一样，在术侧胸腔内不能压力注人气体，不然可致纵隔移位和严重心血管虚脱。术后普通不置胸腔引流，应注意出现气胸危险。胸科手术的麻醉第73页Operationonesophagus三、食管手术食管手术中最常见为食管癌切除,其它病种有食管平滑肌瘤、食管裂孔病、食管良性狭窄、胸内食管破裂及穿孔、食管呼吸道痰等。这些病人都有因进食问题而引发营养不良和普通情况差特点。食管癌病人因为食管腔减小、吞咽困难,长久进食不良可致代谢异常甚至器官功效改变。如可有脱水、血容量不足和电解质紊乱,可有低钾血症、低镁血症、低钠血症等。胸科手术的麻醉第74页Operationonesophagus个别病人可能已出现肾前性氮质血症。食管癌病人多有在梗阻部位以上食管扩大和食物残留，极易发生误吸性肺炎和肺不张。麻醉前用粗管吸除食管内残余物质可降低误吸危险。有些病人可能术前已进行了化学治疗或放射治疗，对此应有所了解。化疗惯用药品有阿霉素(adriamycin,doxorubicin)和博莱霉素(bleomycin)，这些药都有副作用，尤其是对器官毒性不容忽略。阿霉素除抑制骨髓外，其最严重毒性反应为心脏毒性。胸科手术的麻醉第75页Operationonesophagus可发生急性心律失常或与剂量相关心肌病变，年纪在70岁以上者心脏毒性发生率也显著增高。博莱霉素惯用于鳞癌治疗，可发生肺部毒性反应，主要表现为肺炎样症状及肺纤维化，术后有发生急性呼吸窘迫症（ARDS)危险。年纪超出70岁者比70岁以下者肺毒性发生率约增高1倍，为14.50；如与放射疗法并用，更增加其肺毒性。而放射治疗本身也易并发心包炎、肺炎、出血、脊髓炎及气管食管痰。麻醉前必须考虑这些治疗可能引发并发症。胸科手术的麻醉第76页Operationonesophagus食管裂孔痛病人因为食管下段括约肌张力低，易于出现胃内容物反流。如已经有吸人性肺炎应先行治疗。为预防反流、误吸，可给予H2受体阻滞药抑制胃酸分泌，也可选取液体抗酸药如构椽酸钠口服与H2受体阻滞药交替应用。但应注意勿用固体抗酸药，以免误吸造成更大危害。胃肠动力药甲氧氯普胺（胃复安)10-20mg静脉注射，可在3min左右起效增强食管下段括约肌张力，有利于预防反流。抗胆碱药则可降低食管下段括约肌张力。胸科手术的麻醉第77页Operationonesophagus胸内食管破裂及穿孔可因疼痛出现低血压、冷汗、呼吸急促、紫给、皮下气肿、纵隔气肿、气胸及液气胸等,食管造影可确定部位。对这类病人麻醉前即应进行抗生素治疗,静脉输液,给氧,维持循环功效。如穿孔在食管上半段,准备右侧开胸。如穿孔在下半段则准备左侧开胸,如病人体弱难以耐受剖胸手术,可在颈部分离行颈部食管造口,剩下食管经腹切口分离并行胃造口术方便喂食。胸科手术的麻醉第78页Operationonesophagus食管手术病人麻醉处理:1．因为食管手术病人易发生反流、误吸，所以不论作清醒气管内插管或静脉快速诱导插管均应由助手压迫环状软骨堵住食管出口。如有食管呼吸道痰，则在作气管内插管前应尽可能维持自主呼吸，防止用正压通气，以免气体经痰口进人消化道造成腹胀致影响呼吸、循环甚至造成心脏停搏。胸科手术的麻醉第79页Operationonesophagus

2.经左侧胸腹切口进行食管下段手术者无需用双腔支气管导管使左肺萎陷，用气管内插管及用拉钩压住左肺即可取得满意手术野。食管裂孔手术普通也只需作气管内插管。如经右胸切口进行食管切除手术宜用双腔支气管导管有利于同侧肺萎缩，便于手术。但应注意对健康肺病人行单肺通气更易发生低氧血症，要注意监侧、处理。3·因食管切除术常将胃提至胸腔，故最好不用笑气，以免胃胀气影响呼吸功效于扰手术操作。胸科手术的麻醉第80页Operationonesophagus

4.病人可因血容量不足、失血或手术操作压迫上腔静脉或牵拉刺激心脏等引发低血压、心律失常等血流动力学改变，应及时通知术者并作处理。由手术操作所致者应暂停手术，情况可迅即改进。术中亦可破坏对侧胸膜，如裂口很小而引发张力性气胸，可将对侧胸膜裂口扩大，将对侧肺吹胀好。因为已形成双侧开胸，在管理呼吸时应注意有足够呼气时间。关胸时应注意将对侧胸腔内液体及血液吸出。胸科手术的麻醉第81页Operationonesophagus

5.如食管癌手术行淋巴腺广泛去除术，肺淋巴回流能力丧失，易于发生肺水肿，应控制输液。

6.如并有食管呼吸道痰，可用双腔管先作右侧单肺通气，如用气管内插管行双肺通气，应经鼻插人胃管引流。痰管缝合后应尽快恢复自主呼吸，术后如需呼吸支持可用气道内压较小高频喷射通气。

7普通术后应保留一段时间气管内导管以防误吸，且便于吸痰和管理呼吸。胸科手术的麻醉第82页Operationonmediastinum四、纵隔手术纵隔手术主要为纵隔肿瘤切除，纵隔肿瘤对麻醉影响主要决定于其压迫或累及主要器官或血管情况。麻醉注意事项以下:

1．对纵隔肿块压迫呼吸道病例，麻醉前应行X线、ＣＴ，或纤维支气管镜等检验，了解气道受压情况和部位，测定狭窄处管径，预计其至切牙长度。选取有足够长度和硬度气管导管，必要时可采取管壁带有细金属丝、尼龙丝螺旋形支架导管。胸科手术的麻醉第83页Operationonmediastinum2.对于上腔静脉受压梗阻病人，应注意其严重程度。这类病人可因气道内静脉怒张而出现呼吸困难、咳嗽、端坐呼吸等，亦可因颅内静脉压增高影响神志。气管内插管时如损伤怒张静脉可致气管内出血。对上腔静脉梗阻严重者可先行纵隔放射治疗以减轻症状，麻醉时应取半坐位以减轻气道水肿，气管内插管操作应尽可能轻柔。纵隔肿瘤如压迫肺动脉可致肺血流降低、心排出量降低，有时在麻醉诱导后可出现严重紫给。胸科手术的麻醉第84页Operationonmediastinum3.在作气管内插管后应注意在用肌松药后、体位改变后及手术操作中肿块压迫气管、支气管或心脏大血管情况，对术中加重者可请手术助手托起肿物以减轻压迫。对严重气道梗阻不能缓解或紫给不能减轻时，马上采取股动静脉部分转流方式体外循环，以处理氧合问题可能是唯一方法，对此需有所准备。胸科手术的麻醉第85页Operationonmediastinum4.一些纵隔肿瘤如畸胎瘤、气管囊肿或其它恶性肿瘤可能侵及呼吸道，为防止麻醉中瘤体内容物侵人呼气道，以用双腔支气管导管分侧通气为宜。有些肿瘤较易发生继发感染，应警觉纵隔炎症存在。5.纵隔手术可撕破单侧或双侧胸膜，应注意呼吸管理，另外也应作好应付术中严重出血准备。胸科手术的麻醉第86页Operationonmediastinum6．胸腺瘤约10%-50％合并“重症肌无力”症。其主要病变在横纹肌运动终板处存在有形态及生化异常改变，术前普通已接收胆碱醋酶抑制药治疗，麻醉前最好将口服改为肌肉注射并观察其效果以作麻醉中应用参考。对这类病人最好防止应用肌松弛药，强力吸人麻醉药安氟醚、异术中宜保留自主呼吸以了解病人肌力情况，除气管内插管外，无再应用肌松药必要。部分病人术后需人工通气支持或继续用抗胆碱醋酶药。如需使用肌松药，可选取短时效者并酌减剂量。胸科手术的麻醉第87页Operationonmediastinum有些人提出以下记分方法，以预计病人术后可采取呼吸方式。①重症肌无力病史6年，记12分②有慢性呼吸系统病史者，10分;③毗吮斯明剂量＞’750mg/d,8分;④肺活量＜2.9L者，4分;总分为34分。总分＜10分者术毕可拔除气管导管，总分达12-14分或以上者需机械呼吸支持。胸科手术的麻醉第88页Reconstructionoftrahe