泛血管疾病患者血脂管理专家共识（2025版）

泛血管疾病患者血脂管理专家共识（2025版）前言泛血管疾病作为一组以动脉粥样硬化为共同病理基础的疾病群，涵盖了心、脑、外周血管等多个系统，已成为全球范围内致残和致死的主要原因。血脂异常，尤其是低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平的升高，是驱动动脉粥样硬化发生与进展的核心危险因素。大量循证医学证据证实，积极、严格且个体化的血脂管理是延缓泛血管疾病进展、降低主要不良心血管事件的基石。随着新型降脂药物（如PCSK9抑制剂、英克西兰等）的不断涌现、治疗理念的持续更新以及精准医学的深入发展，血脂管理策略正经历着深刻的变革。为适应这一发展趋势，规范并优化我国泛血管疾病患者的血脂管理实践，特制定本共识（2025版）。本共识旨在整合最新临床研究证据，结合我国人群特点与医疗现状，为临床医师提供一套系统、科学、可操作的诊疗指导，以期实现泛血管疾病患者血脂管理的全程优化，最终改善患者长期预后。第一章血脂管理的基础与目标第一节核心血脂指标与风险评估血脂管理的首要步骤是准确评估风险。对于泛血管疾病患者，血脂谱的全面评估至关重要。核心监测指标包括：低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）：作为动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的首要干预靶点，其水平与心血管事件风险呈线性正相关。LDL-C是降脂治疗的基石性监测指标。非高密度脂蛋白胆固醇（非-HDL-C）：该指标包含了所有致动脉粥样硬化脂蛋白颗粒（如LDL、极低密度脂蛋白、中密度脂蛋白等）中的胆固醇含量。对于合并糖尿病、代谢综合征、高甘油三酯血症的患者，非-HDL-C是比LDL-C更优的风险预测和治疗靶标。载脂蛋白B（ApoB）：直接反映致动脉粥样硬化脂蛋白颗粒的总数。在血脂谱异常（如小而密LDL增多）的情况下，ApoB能更准确地评估残余风险，是极具潜力的靶点。脂蛋白(a)[Lp(a)]：一种由遗传因素决定的独立危险因素。高水平Lp(a)显著增加ASCVD及主动脉瓣狭窄风险。建议泛血管疾病患者至少检测一次Lp(a)以识别高危个体。风险评估应基于患者的具体临床状况进行分层。对于已确诊的泛血管疾病患者，其本身即属于“极高危”或“超高危”范畴。在此基础上，需进一步识别风险增强因素，以确定个体化的降脂强度。主要风险增强因素包括：复发性ASCVD事件。多血管床病变（如冠状动脉+颈动脉/下肢动脉）。早发ASCVD家族史。糖尿病病程长（≥10年）或伴有靶器官损害。慢性肾脏病（CKD）3-4期。持续吸烟。未能控制的高血压。炎症性疾病（如类风湿关节炎、银屑病等）。第二节个体化降脂目标设定基于风险评估，为患者设定明确、个体化的降脂目标是治疗成功的关键。本共识推荐以下降脂目标：风险分层定义LDL-C目标值非-HDL-C目标值备注超高危1.近期（2年内）发生ACS；2.既往有心肌梗死、缺血性卒中或症状性PAD病史，且合并以下至少一项：a.复发性ASCVD事件；b.多血管床病变；c.糖尿病；d.CKD3-4期；e.家族性高胆固醇血症。<1.4mmol/L(55mg/dL)且较基线降低≥50%<2.0mmol/L(80mg/dL)“近期ACS”指2年内发生，目标设定应更积极。极高危1.确诊ASCVD（包括ACS、稳定性冠心病、血运重建术后、缺血性卒中/TIA、PAD等）；2.糖尿病伴靶器官损害或至少3个主要危险因素；3.重度CKD（eGFR<30mL/min/1.73m²）。<1.8mmol/L(70mg/dL)且较基线降低≥50%<2.6mmol/L(100mg/dL)对于基线LDL-C水平较低者，“降低≥50%”是核心目标。高风险1.LDL-C≥4.9mmol/L(190mg/dL)；2.糖尿病（不伴靶器官损害）病程≥10年或合并1-2个其他危险因素；3.中度CKD（eGFR30-59mL/min/1.73m²）。<2.6mmol/L(100mg/dL)<3.4mmol/L(130mg/dL)此类患者是ASCVD一级预防的重点干预对象。目标管理原则：1.“越低越好，长期维持”：在安全前提下，LDL-C降至更低水平可带来更多心血管获益。达标后需长期坚持治疗，避免波动。2.“双达标”原则：对于LDL-C，应同时满足“绝对值达标”和“较基线降幅≥50%”的要求，尤其对于基线水平极高的患者。3.动态评估与调整：治疗启动后4-12周应复查血脂，评估疗效与安全性。达标后每6-12个月复查一次。若出现临床事件变化或新增风险因素，应重新评估风险分层及治疗目标。第二章生活方式干预的核心地位药物治疗必须建立在充分的生活方式干预基础之上。生活方式干预是血脂管理的基石，应贯穿治疗始终。一、医学营养治疗推荐遵循“中国居民膳食指南”原则，采用心脏健康膳食模式。控制总热量与体重：将体重指数控制在24kg/m²以下，腰围控制在男性<90cm，女性<85cm。优化脂肪酸结构：饱和脂肪酸供能比应低于总热量的7%，反式脂肪酸越少越好。增加不饱和脂肪酸摄入，如使用橄榄油、菜籽油等，每周食用2次以上深海鱼。增加膳食纤维：每日摄入25-40克膳食纤维，鼓励多食用全谷物、豆类、蔬菜和水果。限制胆固醇摄入：对于高胆固醇血症患者，建议每日膳食胆固醇摄入量<300mg。限制精制糖与酒精：严格限制添加糖的摄入，避免含糖饮料。限制饮酒。二、身体活动推荐每周进行至少150分钟的中等强度有氧运动（如快走、慢跑、游泳），或75分钟的高强度有氧运动。同时，每周应进行2-3次抗阻训练。运动应循序渐进，持之以恒。三、其他行为干预彻底戒烟并避免二手烟暴露。保持心理平衡，管理压力：长期精神压力可能影响血脂代谢，建议通过正念、冥想、社交等方式缓解压力。保证充足睡眠：成人每日应保证7-9小时的规律睡眠。第三章降脂药物治疗策略第一节一线基石药物：他汀类药物他汀类药物通过抑制胆固醇合成限速酶，强效降低LDL-C，并具有抗炎、稳定斑块等多效性，是泛血管疾病患者降脂治疗无可争议的一线选择。应用原则：1.起始剂量与强度选择：根据患者目标LDL-C下降幅度、基线水平及耐受性，选择中等强度或高强度他汀。中国人群需关注高强度他汀的耐受性问题。2.长期坚持与监测：起始治疗或调整剂量后4-12周复查血脂、肝酶和肌酸激酶。关注肌肉症状，若出现不明原因的显著肌痛、乏力，应及时检测肌酸激酶。3.常用他汀类药物剂量与强度参考：药物中等强度剂量(日)高强度剂量(日)备注阿托伐他汀10-20mg40-80mg高强度剂量在中国人群中使用需谨慎，密切监测。瑞舒伐他汀5-10mg20-40mg肾功能不全者需调整剂量。匹伐他汀2-4mg-对血糖影响相对较小，适合糖尿病高危患者。氟伐他汀80mg-主要通过CYP2C9代谢，药物相互作用相对较少。辛伐他汀20-40mg-与某些药物联用时肌病风险增加，需注意。第二节联合治疗：何时及如何联用当使用最大耐受剂量他汀治疗后，LDL-C仍未达标时，应启动联合治疗。联合策略遵循“机制互补、增效减副”原则。1.他汀+依折麦布依折麦布是胆固醇吸收抑制剂，与他汀联用可使LDL-C在他汀基础上再降低15%-20%。该组合是联合治疗的首选方案，耐受性良好，安全性高。2.他汀+PCSK9抑制剂对于超高危患者，或经他汀联合依折麦布治疗后仍不达标者，应尽早加用PCSK9抑制剂（如依洛尤单抗、阿利西尤单抗）。该类药物可皮下注射，每2周或每月一次，能强效降低LDL-C达50%-60%，且显著降低心血管事件风险。3.他汀+贝派地酸贝派地酸是一种作用于胆固醇合成上游的新型药物，不进入肌肉细胞，可避免他汀相关的肌肉不良反应。对于不能耐受他汀的患者，或作为他汀的联合用药，提供了一种新的选择。4.针对高甘油三酯血症的管理若患者空腹甘油三酯持续≥2.3mmol/L，在强化生活方式干预和优化他汀治疗基础上，可考虑使用高纯度鱼油制剂（二十碳五烯酸乙酯，EPA）。对于甘油三酯严重升高（≥5.6mmol/L）且存在急性胰腺炎风险的患者，可考虑使用贝特类药物或处方级鱼油，但需注意与他汀联用时的安全性监测。第三节前沿与新兴疗法1.英克西兰一种小干扰RNA药物，每年仅需皮下注射2次，即可通过长效、高效抑制肝脏PCSK9合成，实现持久平稳的LDL-C降低（降幅可达50%以上）。其超长的给药间隔为提升患者长期治疗依从性带来了革命性改变，尤其适用于依从性不佳的超高危患者。2.Lp(a)的靶向治疗针对高水平Lp(a)的靶向药物（如反义寡核苷酸、小干扰RNA）已进入临床研究后期阶段，显示出强大的Lp(a)降低能力。虽然目前尚未广泛应用于临床，但对于Lp(a)水平极高且存在进展性ASCVD的患者，未来可能提供重要的治疗选择。第四章特殊人群的血脂管理一、老年患者（≥75岁）启动治疗需综合评估：考虑预期寿命、合并症、衰弱状态、认知功能及患者意愿。强调安全性：起始宜选用中等强度他汀，小剂量起始，缓慢滴定，密切监测不良反应。避免过度治疗：对于衰弱、预期寿命有限的老年患者，治疗目标可适当放宽，以改善生活质量为主。二、慢性肾脏病患者他汀是基础：CKD3-5期非透析患者应接受他汀治疗。瑞舒伐他汀需根据eGFR调整剂量。联合用药选择：依折麦布和PCSK9抑制剂在CKD患者中安全有效。贝特类药物在重度CKD中禁用。透析患者：起始透析时已服用他汀者应继续使用；对于未使用者，启动他汀治疗对心血管结局的改善证据不足。三、糖尿病患者无论基线血脂如何，绝大多数ASCVD合并糖尿病患者均属超高危/极高危，需立即启动高强度他汀治疗，并积极联合依折麦布或PCSK9抑制剂以达严格目标。关注他汀对新发糖尿病风险的影响，但该风险远小于其心血管获益，不应因此停用他汀。胰高血糖素样肽-1受体激动剂和钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂在降糖的同时，被证实具有明确的心血管和肾脏保护作用，应作为合并ASCVD的糖尿病患者的优选降糖药物。四、家族性高胆固醇血症早诊断、早启动、强治疗。儿童期即可考虑启动他汀治疗。多数患者需要他汀、依折麦布、PCSK9抑制剂的三联甚至更多药物联合治疗。对于纯合子患者，应考虑脂蛋白血浆置换、洛美他派、依维苏单抗等特殊治疗。第五章长期管理与患者教育血脂管理是一场“持久战”，长期依从性和持续达标是成功的关键。一、治疗依从性提升策略1.医患共同决策：向患者清晰解释疾病风险、治疗目标、药物获益与可能副作用，尊重患者意愿。2.简化治疗方案：优先选择长效制剂（如英克西兰）、复方制剂（他汀/依折麦布复方片）以减少服药频率和片数。3.定期随访与提醒：建立规范的随访计划，利用电话、APP、微信等方式进行用药提醒和健康教育。4.管理不良反应：积极处理他汀相关肌肉症状，通过调整剂量、更换品种或联合用药解决，而非简单停药。二、患者教育核心内容疾病认知：让患者理解高血脂是“无声的杀手”以及动脉粥样硬化的连续过程。目标可视化：向患者展示其个人LDL-C目标值及当前水平，使其理解“达标”的意义。生活方式重要性：强调药物不能替代健康生活。用药指导：明确告知药物名称、剂量、服用时间、可能副作用及处理方法。自我监测：鼓励记录症状、坚持定期复查。第六章总结与展望泛血管疾病患者的血脂管理已进入“精准强化、目标驱动”的新时代。本共识（2025版）系统阐述了从风险评估、目标设定、生活方式干预到药物治疗及长期管理的全路径策略。核心要点在于：基于精准的风险分层，设定个体化的严格降脂目标；以最大耐受剂量