2026年异地就医结算业务经办题库

2026年异地就医结算业务经办题库一、单项选择题（每题1分，共20分）1.参保人员跨省异地就医前，应按规定办理的手续是（）A.医保关系转移B.异地就医备案C.待遇资格暂停D.商业保险理赔答案：B解析：跨省异地就医直接结算以备案为前提，参保人无需转移医保关系。2.异地长期居住人员办理跨省异地就医备案后，备案有效期为（）A.3个月B.6个月C.1年D.长期有效答案：D3.临时外出就医人员跨省异地就医备案有效期原则上不少于（）A.3个月B.6个月C.9个月D.12个月答案：B4.跨省异地就医直接结算时，基本医疗保险药品目录按（）执行A.参保地规定B.就医地规定C.国家新版目录D.医疗机构制剂规范答案：B解析：实行“就医地目录、参保地政策”，药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准执行就医地规定。5.跨省异地就医直接结算时，住院起付标准、支付比例按（）执行A.就医地规定B.参保地规定C.国家统一标准D.定点医疗机构规定答案：B6.下列人员中，属于临时外出就医人员的是（）A.异地安置退休人员B.常驻异地工作人员C.异地转诊就医人员D.异地长期居住人员答案：C解析：异地安置退休人员、常驻异地工作人员等属于异地长期居住人员；异地转诊就医人员属于临时外出就医人员。7.参保人员因出差、旅游等原因在异地急诊抢救，未办理备案，下列说法正确的是（）A.视同已备案，可按规定直接结算B.全部费用不予支付C.只能按普通门诊自费结算D.必须回参保地备案后方可结算答案：A8.参保人员在异地联网定点医院办理住院直接结算时，应主动出示（）A.身份证和户口簿B.医保电子凭证（医保码）或社保卡C.就诊卡和居住证明D.单位介绍信答案：B9.就医地医保经办机构与定点医疗机构之间结算的异地就医费用，属于（）A.应由参保人个人负担的费用B.应由医保基金支付的部分C.全部医疗费用D.试点年度费用答案：B10.下列哪项属于跨省异地就医手工报销的必需材料（）A.居住证B.医疗费用收费票据C.单位工作证明D.行程单答案：B11.参保人员异地就医备案信息发生变化时，应（）A.重新办理参保B.通过原备案渠道申请变更C.由就医地医院修改D.无需任何处理答案：B12.异地长期居住人员采用承诺制办理跨省异地就医备案，下列理解正确的是（）A.签署承诺书后无需对真实性负责B.无需签署任何文书C.承诺内容应真实，虚假承诺需承担相应责任D.承诺制只能线下办理答案：C13.参保人员因高血压病在异地门诊就医，该病种已纳入跨省门诊慢特病直接结算范围。其门诊慢特病病种资格应由（）认定A.就医地医保经办机构B.参保地医保经办机构C.定点零售药店D.国家医保局统一认定答案：B解析：门诊慢特病病种范围和资格认定按参保地政策执行。14.跨省异地就医费用清算的组织方式为（）A.县与县直接清算B.国家统一组织、省际间清算C.医院直接结算到患者账户D.商业保险公司清算答案：B15.定点医疗机构发现参保人员身份与医保凭证不符时，正确的做法是（）A.收取押金后收治B.拒绝医保结算并报告医保经办机构C.按普通患者自费结算即可D.事后多收取服务费答案：B16.跨省异地就医直接结算业务运行所依托的国家平台是（）A.医院HIS系统B.国家医疗保障信息平台异地就医管理子系统C.全国政府网站D.人社部门社保系统答案：B17.参保人员在备案有效期内回参保地就医，其医保待遇为（）A.待遇暂停，不能报销B.按参保地政策正常享受C.只能使用个人账户D.报销比例降低20个百分点答案：B18.参保人员异地就医因网络故障未能直接结算，可以（）A.放弃报销B.现金垫付后回参保地手工报销C.由医院赔偿损失D.到就医地医保局报销答案：B19.跨省异地就医直接结算时，以下哪项费用应执行参保地政策（）A.药品目录B.诊疗项目目录C.门诊慢特病病种范围D.医疗服务设施标准答案：C解析：药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准执行就医地政策，门诊慢特病病种范围和待遇政策执行参保地政策。20.下列说法中，符合医保经办服务规范的是（）A.对异地就医患者收取备案手续费B.将备案材料遗失后要求患者重复提交C.及时受理参保人员异地就医备案申请D.强制要求患者先自费后报销答案：C二、多项选择题（每题2分，共20分）1.下列人员中，属于跨省异地就医异地长期居住人员的有（）A.异地安置退休人员B.异地长期居住人员C.常驻异地工作人员D.因转诊跨省就医人员答案：ABC解析：异地转诊就医人员属于临时外出就医人员。2.参保人员可通过下列哪些渠道办理跨省异地就医备案（）A.国家医保服务平台APPB.国家异地就医备案微信小程序C.参保地医保经办服务窗口D.就医地医院收费窗口答案：ABC解析：备案由参保地医保经办机构管理，就医地医院收费窗口不能办理参保地备案。3.下列属于跨省异地就医直接结算中“参保地政策”内容的有（）A.起付标准B.支付比例C.最高支付限额D.基本医疗保险药品目录答案：ABC解析：药品目录属于“就医地目录”，执行就医地规定。4.下列病种中，属于国家已开展跨省门诊慢特病直接结算范围的常见病种有（）A.高血压B.糖尿病C.恶性肿瘤门诊放化疗D.尿毒症透析答案：ABCD解析：此外还包括器官移植术后抗排异治疗、慢性阻塞性肺疾病、类风湿关节炎、冠心病、病毒性肝炎、强直性脊柱炎等。5.下列关于异地就医备案有效期的说法，正确的有（）A.异地长期居住人员备案长期有效B.临时外出就医人员备案有效期原则上不少于6个月C.备案有效期内可在备案地多次就医D.备案有效期内不得变更或终止答案：ABC解析：备案信息发生变化或不再需要备案时，可按规定变更或终止备案。6.在跨省异地就医直接结算中，属于就医地医保经办机构职责的有（）A.审核定点医疗机构上传的费用明细B.与定点医疗机构结算应由医保基金支付的费用C.核定参保人员的统筹基金支付限额D.办理参保人员的异地就医备案答案：AB解析：核定统筹基金支付限额和办理备案属于参保地医保经办机构职责。7.参保人员回参保地手工报销时，一般需要提供的材料包括（）A.医疗费用收费票据B.费用明细清单C.出院小结（住院）或门急诊病历D.有效身份证件及银行账户信息答案：ABCD解析：具体材料范围以参保地医保经办机构规定为准，但上述材料是基本要求。8.根据基本医疗保险不予支付的情形，下列费用医保基金不予支付的有（）A.应当从工伤保险基金中支付的B.应当由第三人负担的C.在境外就医发生的D.参保人在定点医疗机构普通门诊发生的合规费用答案：ABC解析：依据《社会保险法》，应当由工伤保险基金支付、第三人负担、公共卫生负担以及在境外就医的费用，医保基金不予支付。9.定点医疗机构在提供异地就医直接结算服务时，下列行为违规的有（）A.挂床住院B.分解住院C.串换药品D.拒绝提供费用明细清单答案：ABCD解析：挂床住院、分解住院、串换药品均属于欺诈骗保或违规行为，拒绝提供费用明细清单则侵害参保人知情权。10.下列关于跨省异地就医直接结算的说法，正确的有（）A.参保人办理备案后，可在备案地已开通直接结算的定点医药机构按规定直接结算B.直接结算时，参保人只需支付应由个人负担的部分C.医保基金支付部分由就医地经办机构与定点医药机构结算D.手工报销与直接结算适用的基金支付政策应保持一致答案：ABCD解析：手工报销和直接结算执行相同的医保待遇政策，确保参保人待遇公平。三、判断题（每题1分，共20分）1.参保人员跨省异地就医前，应按规定办理异地就医备案手续。答案：正确2.异地安置退休人员属于跨省异地长期居住人员备案范围。答案：正确3.临时外出就医人员备案后，在备案地住院费用可以异地直接结算，普通门诊费用不能直接结算。答案：错误解析：普通门诊费用也可在已开通跨省普通门诊直接结算的定点医疗机构直接结算。4.跨省异地就医直接结算的药品目录、诊疗项目和服务设施标准执行参保地规定。答案：错误解析：应执行就医地规定。5.跨省异地就医直接结算的支付比例、起付标准和最高支付限额执行参保地规定。答案：正确6.参保人员因急诊抢救在异地就医且未办理备案的，视同已备案，可以按规定直接结算。答案：正确7.异地就医备案必须由参保人员本人到现场办理，不得代办。答案：错误解析：参保人可通过线上渠道自助办理，也可委托他人代办；国家医保服务平台APP等渠道支持为他人备案。8.定点医疗机构应当认真核对异地就医参保人员身份信息，防止冒名就诊和欺诈骗保。答案：正确9.参保人员在异地长期居住备案有效期内，回参保地就医时不能享受参保地医保待遇。答案：错误解析：异地长期居住人员备案有效期内回参保地就医，可按规定在参保地享受医保待遇。10.参保人员在已开通异地门诊慢特病直接结算的定点医疗机构就医，结算时执行的是参保地门诊慢特病病种范围。答案：正确11.就医地医保经办机构应当对异地就医费用进行审核，并与定点医疗机构直接结算应由医保基金支付的部分。答案：正确12.参保人员在异地就医产生个人负担费用后，可以按规定使用医保个人账户余额支付。答案：正确13.参保人员办理异地长期居住备案时采用承诺制的，一旦作出承诺，医保经办机构不再进行事后核查。答案：错误解析：承诺制不意味着不核查，医保部门会按规定开展事后抽查和复核，发现虚假承诺依法处理。14.跨省异地就医费用清算采用“国家统一组织、省际间清算”的模式。答案：正确15.手工报销时，参保人应当如实提供医疗费用票据和费用明细，伪造票据属于欺诈骗保行为。答案：正确16.参保人员跨省异地就医时，可以使用医保电子凭证（医保码）在已开通直接结算业务的定点医药机构就医购药。答案：正确17.参保人意外伤害住院所发生的全部医疗费用，医保基金均应无条件支付。答案：错误解析：应当从工伤保险基金支付、应当由第三人负担等情形的费用，医保基金不予支付。18.医保经办机构对异地就医结算费用应坚持“先审核、后结算（清算）”的管理要求。答案：正确19.异地就医备案有效期内，参保人员只能在备案地选择一家定点医疗机构就医。答案：错误解析：参保人员可在备案地所有已开通跨省异地就医直接结算的定点医疗机构就医。20.国家医疗保障信息平台异地就医管理子系统支撑全国跨省异地就医备案、结算、清算等业务协同。答案：正确四、简答题（每题5分，共20分）1.简述跨省异地就医直接结算“就医地目录、参保地政策”的基本原则。答案：跨省异地就医直接结算实行“就医地目录、参保地政策”。（1）“就医地目录”指基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准等执行就医地规定；（2）“参保地政策”指起付标准、支付比例、最高支付限额以及门诊慢特病病种范围等执行参保地规定。2.简述跨省异地就医备案类型及备案方式。答案：（1）备案类型分为异地长期居住人员，包括异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员等；临时外出就医人员，包括异地转诊就医人员、因工作或旅游等原因异地急诊抢救人员以及其他临时外出就医人员。（2）备案方式包括线上和线下两种：线上可通过国家医保服务平台APP、国家异地就医备案小程序、参保地医保公共服务平台等自助办理；线下可到参保地医保经办机构窗口办理。异地长期居住备案可实行承诺制，异地急诊抢救人员视同已备案。3.列举参保人员异地就医现金垫付后手工报销的主要材料。答案：主要包括：有效身份凭证（社保卡、医保码或身份证）、医疗费用收费票据、费用明细清单、出院小结（住院费用）或门诊病历资料、本人银行账户信息等。涉及转诊、急诊等特殊情形的，还应按参保地规定提供相应证明材料。4.简述就医地医保经办机构在跨省异地就医直接结算中的主要职责。答案：就医地医保经办机构的主要职责包括：对就医地定点医药机构进行协议管理和监督考核；审核定点医药机构上传的异地就医费用明细；与定点医药机构直接结算应由医保基金支付的费用；参与跨省异地就医费用省际清算；配合开展异地就医稽核检查和争议处理。五、案例分析题（每题10分，共20分）1.赵某为某市职工医保参保人员，已办理跨省异地长期居住备案。2026年4月，赵某因阑尾炎在就医地某已开通跨省异地住院直接结算的定点医院住院治疗。本次住院医疗总费用60000元，其中全自费药品及诊疗项目费用3000元，其余费用均属于参保地医保目录内合规费用。参保地基本医保住院政策为：起付标准1000元，支付比例75%，年度最高支付限额100000元，赵某当年尚未发生其他住院费用。请计算：（1）本次住院应由医保基金支付的金额；（2）赵某个人应支付的金额；（3）若该医院因系统故障无法直接结算，赵某应如何处理。答案：（1）目录内合规费用为：60000扣除起付标准后按75%支付：(本次住院应由医保基金支付42000元。（2）赵某个人应支付：60000其中包含全自费费用、起付标准和按比例个人负担部分。（3）赵某可先现金垫付全部医疗费用，并保留医疗费用收费票据、费用明细清单、出院小结等资料，回参保地医保经办机构按规定申请手工报销，手工报