急性大血管闭塞机械取栓操作共识

急性大血管闭塞机械取栓操作共识第一章：总则与背景急性大血管闭塞是导致急性缺血性卒中患者预后不良及死亡的主要原因之一，其特点是起病急骤、神经功能缺损严重、病情进展迅速。传统静脉溶栓治疗对于大血管闭塞的再通率有限，难以满足临床需求。机械取栓技术的出现与发展，为这类患者提供了革命性的治疗手段。本共识旨在基于当前最佳循证医学证据与临床实践经验，系统阐述急性大血管闭塞机械取栓操作的核心流程、技术要点与围手术期管理，为临床实践提供规范化、可操作的指导，以期提升救治效率，改善患者预后。本共识的核心原则是：以患者为中心，以循证为依据，以多学科协作为基础，强调“时间就是大脑”，在严格把握适应证与禁忌证的前提下，通过高效、规范、精准的操作，实现血管成功再通，并最大程度降低手术相关并发症。第二章：患者筛选与评估成功的机械取栓始于精准的患者筛选。这并非简单的“是”或“否”的判断，而是一个基于多维度信息的快速、动态评估过程。1.临床评估：发病时间窗：这是筛选的基石。对于前循环大血管闭塞，目前公认的取栓时间窗为发病6小时内。对于经过严格影像筛选的特定患者（如存在明显缺血半暗带），时间窗可延长至6-24小时（DAWN/DEFUSE-3研究标准）。后循环基底动脉闭塞的取栓时间窗可酌情延长至24小时，但需综合评估。神经功能缺损：患者应存在与血管闭塞部位相对应的显著神经功能缺损，通常要求美国国立卫生研究院卒中量表评分≥6分。对于后循环闭塞，即使NIHSS评分较低，但存在进行性加重的意识障碍、凝视麻痹、双侧肢体无力等脑干症状，也应积极考虑。既往病史与基线状态：需快速了解患者年龄（通常建议18-80岁，但年龄并非绝对禁忌）、有无严重不可逆的合并症、卒中前改良Rankin量表评分（通常要求≤1分，即发病前生活自理）、有无抗凝或抗血小板药物使用史、有无颅内出血史、有无已知的血管解剖异常等。2.影像学评估：影像学是筛选的“眼睛”，必须快速、准确。非增强头颅计算机断层扫描：是排除颅内出血和明确有无大面积早期梗死征象的首选检查。需重点评估ASPECTS评分（Alberta卒中项目早期CT评分），前循环闭塞通常要求ASPECTS≥6分（6-24小时时间窗患者要求可能更严格）。对于后循环，可评估后循环ASPECTS评分或直接观察脑干、小脑的低密度范围。多模态影像（强烈推荐）：包括CT血管成像/磁共振血管成像、CT灌注成像/磁共振弥散-灌注加权成像。CTA/MRA：明确责任大血管（颈内动脉末端、大脑中动脉M1/M2段、基底动脉等）是否存在闭塞，并初步评估主动脉弓、颈动脉、颅内血管的路径与解剖条件。CTP/DWI-PWI：核心目的是识别“缺血半暗带”。通过测量核心梗死体积（通常CTP的脑血流量<30%区域或DWI高信号区域）与低灌注区域（通常为达峰时间或平均通过时间延长区域）的错配比例，来筛选可能从取栓中获益的患者，特别是超时间窗患者。核心梗死体积小、错配比例大的患者获益更明确。3.适应证与禁忌证（相对与绝对）：主要适应证：发病6小时内的前循环大血管闭塞（ICA、MCAM1段），且符合临床与影像标准。经过高级影像筛选，发病6-24小时的前循环大血管闭塞，存在显著缺血半暗带。发病24小时内的后循环基底动脉闭塞，存在严重神经功能缺损。绝对禁忌证：颅内出血（包括蛛网膜下腔出血）。广泛的、已形成的脑梗死，核心梗死体积过大（如前循环ASPECTS<6或核心梗死体积>70ml，后循环大面积梗死）。无法纠正的严重凝血功能障碍。相对禁忌证（需个体化权衡风险获益）：轻度或快速恢复的神经功能缺损。严重合并症，预期寿命短。难以控制的严重高血压。已知的血管路径极度迂曲或病变。对造影剂严重过敏。第三章：术前准备与团队协作时间就是生命，高效的术前准备和流畅的团队协作是缩短“入院到穿刺”时间的关键。1.多学科卒中团队：必须建立包含急诊科、神经内科、神经介入科、影像科、麻醉科、导管室护理团队在内的快速响应团队。明确各环节负责人与沟通流程，实行“卒中预警”机制。2.患者准备：知情同意：向患者家属清晰、快速地解释病情、取栓的必要性、潜在获益（血管再通、改善预后）与风险（出血、栓塞、血管损伤、再闭塞等），签署知情同意书。生命支持与监测：建立静脉通道，监测心电、血压、血氧。避免过度降低血压，维持血压在相对较高水平以保证脑灌注（通常收缩压维持在140-180mmHg）。必要时吸氧。实验室检查：尽快获取血常规、凝血功能、肾功能、血糖、电解质等结果。血糖过高需适当控制。药物准备：对于已接受静脉溶栓的患者，按溶栓流程管理。未溶栓者，可考虑术前给予负荷剂量的抗血小板药物（如阿司匹林300mg、氯吡格雷300mg），但需警惕出血风险，特别是计划行支架取栓或可能需要支架植入时。3.器械与材料准备：导管室需常备“取栓包”，并根据可能遇到的复杂情况准备备用器械。器械类别核心物品备注通路建立动脉穿刺鞘（8F或9F）、动脉鞘组、泥鳅导丝、猪尾导管、单弯导管用于建立股动脉通路和主动脉弓造影。中间导管8F或9F导引导管、长鞘、以及各类颅内支撑导管（如NeuronMax,Navien,SOFIA等）提供稳定的近端支撑，是“抽吸技术”的关键。微导管系统微导管（如Headway,Progreat,Excelsior等）、微导丝（如Synchro,Traxcess等）用于穿越闭塞段，超选至远端。取栓装置支架取栓器（如Solitaire,Trevo,EmboTrap等）、大口径抽吸导管（如ACE,Jet,SofiaPlus等）根据拟采用的技术（支架取栓、直接抽吸或联合）准备。其他Y阀、加压输液袋、造影剂、肝素生理盐水、必要的抢救药品与器械。确保术中持续灌注，预防血栓形成。第四章：手术操作技术要点操作技术是取栓成功的核心。应遵循“快速、稳定、轻柔”的原则，根据闭塞部位、性质及路径条件灵活选择策略。1.血管通路建立：首选经股动脉入路。采用Seldinger技术穿刺，置入8F或9F动脉鞘。行动脉弓造影，明确主动脉弓型（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型），评估颈总动脉、锁骨下动脉开口情况。在泥鳅导丝引导下，将导引导管或长鞘头端置于颈总动脉（前循环）或锁骨下动脉椎动脉开口附近（后循环）。路径迂曲者，可采用同轴技术（中间导管+长鞘）或交换技术以增强支撑。2.诊断性脑血管造影：在路图指引下，完成目标血管的正位、侧位及必要的工作角度造影，最终明确：闭塞的确切部位与长度。侧支循环代偿情况（如通过前交通动脉、后交通动脉、软脑膜支的代偿）。远端血管床情况。有无串联病变（如颈动脉颅外段重度狭窄或闭塞合并颅内大血管闭塞）。3.取栓技术选择与操作：目前主流技术包括支架取栓、直接抽吸（ADAPT技术）及两者结合的SWIM或SAVE技术。应根据器械条件、病变特点及术者经验选择。支架取栓技术：在微导丝引导下，将微导管小心穿过闭塞段，头端置于闭塞远端至少2-3厘米的正常血管内。撤出微导丝，手推造影确认微导管位于真腔。经微导管送入支架取栓器，使其完全覆盖闭塞段，并在闭塞远端释放支架。等待3-5分钟，让支架与血栓充分嵌合。在持续负压抽吸中间导管或导引导管的同时，缓慢、稳定地回撤支架取栓器，将支架和血栓整体拖入中间导管或导引导管内。切忌快速暴力回撤。将整套系统（支架、微导管、中间导管）一起撤出体外。检查取出的血栓，并立即复查造影评估再通情况。直接抽吸技术（ADAPT）：将大口径抽吸导管（如0.068英寸或以上内径）在微导丝/微导管辅助下，直接送至血栓近端，甚至尝试将头端嵌入血栓内。连接50ml注射器或专用抽吸泵，进行持续、稳定的强力手动负压抽吸。在保持负压的同时，缓慢回撤抽吸导管，常可将血栓整体吸出。若一次不成功，可重复进行或转为联合技术。联合技术（SWIM/SAVE等）：结合上述两者优点。先将抽吸导管头端贴近血栓，然后释放支架取栓器。在回撤支架的同时，启动抽吸导管进行持续抽吸。利用支架抓捕血栓，同时抽吸导管提供负压吸引，减少栓子逃逸，提高首次再通率。4.复杂情况处理：串联病变：先处理近端（颅外）病变还是远端（颅内）病变存在争议。常见策略是：先通过颅内闭塞段，完成颅内取栓，实现颅内血流部分恢复；然后处理近端狭窄或闭塞（可能需球囊扩张或支架植入）。也可采用“逆行”方式，先处理近端病变建立通路。关键是在操作中防止近端斑块碎片脱落造成新的栓塞。路径极度迂曲：使用长鞘提供骨盆及主动脉弓支撑，联合更柔顺的中间导管。可采用“双导丝技术”、“球锚技术”或使用中间导管作为“扩张器”逐步前进。血栓负荷量大、质地硬：可能需要多次取栓。可尝试更换不同型号的取栓装置，或联合应用球囊导引导管进行近端血流控制（BGC技术），减少远端栓塞。血管穿支区域闭塞（如MCAM1段）：操作需格外轻柔，避免过度牵拉导致穿支血管撕裂出血。5.再通标准与手术终点：采用改良脑梗死溶栓分级评估再通效果：mTICI2b/3级：定义为成功再通。2b级（再灌注>50%但<100%）和3级（完全再灌）均与良好预后相关。mTICI2a级及以下：视为再通不充分，应积极寻找原因（残余血栓、串联病变、血管痉挛等）并尝试进一步处理，但需平衡操作次数与风险。手术终点：达到mTICI2b/3级再通，或经多次（通常不超过3-5次）尝试后仍无法实现有效再通，或出现严重并发症需终止手术。第五章：围手术期管理与并发症防治手术结束并非治疗的终点，严密的围手术期管理是巩固疗效、避免灾难性并发症的保障。1.术后即刻处理：穿刺点管理：有效压迫或使用血管封堵器止血，避免血肿形成。监测足背动脉搏动。神经功能与生命体征监测：返回卒中单元或神经重症监护室，持续监测意识、瞳孔、肢体活动、血压、心率等。术后24-72小时是关键期。2.血压管理：再通后血压管理目标存在个体差异。一般原则是：对于成功再通（mTICI2b/3）且无严重狭窄的患者，为避免高灌注综合征，血压可控制在较低水平（如收缩压<140mmHg）。对于再通不完全或存在残余狭窄的患者，需维持较高血压以保证远端灌注（收缩压可维持在140-160mmHg）。必须避免血压剧烈波动。3.抗血小板与抗凝治疗：若无禁忌，术后应尽早启动抗血小板治疗，预防原位血栓形成。常用双联抗血小板（阿司匹林+氯吡格雷）3个月，后改为单药长期维持。具体方案需根据是否植入支架、取栓次数、梗死面积大小及出血风险个体化制定。常规不推荐术后立即全身抗凝。仅在特定情况（如房颤、基底动脉取栓后）下，由医生评估后启动。4.并发症的识别与处理：症状性颅内出血：是最严重的并发症。表现为术后神经功能突然恶化、意识障碍加深、头痛呕吐等。立即复查头颅CT。处理包括：停用抗栓药物、严格控制血压、使用甘露醇等脱水降颅压，必要时请神经外科会诊考虑手术清除血肿。远端栓塞：取栓过程中血栓碎片逃逸堵塞远端血管。预防胜于治疗，采用联合技术、BGC技术可降低风险。发生后可根据栓塞血管大小及症状决定是否行补救性取栓。血管损伤：包括血管穿孔、夹层、痉挛。操作轻柔、规范是根本。血管痉挛常见，可经导管注入罂粟碱或尼莫地平。穿孔需立即用球囊封闭破口，并考虑中和肝素，严重者需外科干预。高灌注综合征：多见于长期严重狭窄后突然再通。表现为同侧头痛、癫痫、局灶性神经功能缺损甚至出血。严格控制术后血压是主要预防和治疗手段。穿刺点并发症：血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘。规范穿刺与压迫技术，及时发现并处理。第六章：术后随访与康复1.影像与功能随访：术后24-36小时常规复查头颅CT或MRI，评估梗死范围及有无出血转化。术后3个月、6个月、1年进行神经功能评估（采用mRS评分、NIHSS评分等），并可通过CTA/MRA或超声随访