2026年护理文书书写规范试题及答案

2026年护理文书书写规范试题及答案一、单项选择题（共20题，每题1分，总计20分。每题只有1个正确答案，多选、错选、不选均不得分）1.2026版《医疗机构护理文书书写基本规范》规定，护理文书书写的首要核心原则是（）A.时效性B.客观性C.规范性D.完整性2.下列人员中，具备独立护理文书书写资质的是（）A.未取得护士执业证书的规培护士B.已注册在本机构的执业护士C.实习护士D.护理见习生3.护理文书中时间记录的统一规范是（）A.12小时制，精确到小时B.24小时制，急诊/危重症记录精确到分钟，普通记录精确到小时C.24小时制，所有护理记录均精确到分钟D.12小时制，危重症记录精确到分钟4.纸质护理文书书写过程中出现错别字时，正确的修改方式是（）A.用修正液覆盖错误内容后书写正确内容B.用黑色签字笔将错别字完全涂黑后书写C.用双线划在错别字上，保留原记录清晰可辨，在旁边书写正确内容并签署修改人全名及修改时间D.直接在错别字上方书写正确内容5.电子护理文书修改的法定要求是（）A.可直接覆盖原内容，无需留痕B.修改后需留存原记录、修改人标识、修改时间、修改原因，修改痕迹不可隐匿C.只有护士长有权修改电子护理文书D.出院后电子护理文书可随意修改6.体温单40℃-42℃栏内纵向填写的内容不包括（）A.入院时间B.手术时间C.体温峰值D.死亡时间7.患者出现脉搏短绌时，体温单上的记录规范是（）A.仅记录脉率B.心率以红“○”表示，脉率以红“●”表示，同一时间测得的两者间用红直线相连，相邻心率、脉率分别用红线连接C.仅记录心率D.心率、脉率均用蓝点表示，用蓝线连接8.下列关于口头医嘱执行与记录的说法，正确的是（）A.任何情况下均可执行口头医嘱B.仅急危重症抢救、手术无菌操作等无法书写书面医嘱的场景可执行口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师确认无误后执行，抢救结束后6小时内据实补记医嘱及护理记录C.口头医嘱执行后无需补记D.口头医嘱执行后24小时内补记即可9.病危患者护理记录的书写频次要求是（）A.至少每1小时记录1次，病情变化随时记录B.至少每2小时记录1次C.至少每4小时记录1次D.每日记录2次10.手术安全核查记录的三方签字主体是（）A.手术医师、麻醉医师、巡回护士B.手术医师、病房护士、巡回护士C.麻醉医师、巡回护士、手术患者家属D.手术医师、麻醉医师、病房护士11.患者出院后，护理出院记录的完成时限是（）A.出院后12小时内B.出院后24小时内C.出院后48小时内D.出院前完成12.下列内容不属于首次护理评估单必填内容的是（）A.患者过敏史B.患者饮食、睡眠、大小便情况C.患者家庭收入水平D.患者护理风险评估（压疮、跌倒、坠床等）13.临时备用医嘱（sos）的有效时长及未用标注要求是（）A.有效时长12小时，未用由护士在医嘱栏内标注“未用”并签名B.有效时长24小时，未用无需标注C.有效时长8小时，未用由医师标注作废D.有效时长24小时，未用由护士标注作废14.护理不良事件上报记录的书写要求，错误的是（）A.客观记录事件发生的时间、地点、经过、当事人、处理措施及效果B.可主观推断事件发生的原因，写明“因患者不配合导致不良事件”C.需记录上报的时间、上报对象D.涉及患者损伤的需记录后续随访情况15.24小时出入量记录的总结要求是（）A.每日12:00总结前24小时出入量，记录在体温单相应栏内B.每日24:00总结前24小时出入量，划双红线标识，记录在体温单及护理记录单内C.每12小时总结1次，无需记录在体温单D.出入量仅记录在护理记录单内即可16.下列关于护理会诊记录的说法，错误的是（）A.会诊申请单需写明申请会诊的原因、需解决的护理问题B.受邀会诊护士需在24小时内完成会诊（急会诊需在30分钟内到场）C.会诊记录仅需受邀会诊护士签名即可D.会诊后需跟踪落实会诊意见的效果并记录17.死亡患者护理记录的完成时限是（）A.死亡后6小时内B.死亡后24小时内C.死亡后48小时内D.死亡后72小时内18.护理文书中患者的主诉记录要求是（）A.用医学术语记录，可自行归纳总结B.用患者或家属陈述的原话记录，适当提炼，避免主观加工C.按照医师的诊断记录D.可根据护理评估自行修改患者主诉19.下列人员中，无权查阅住院患者护理文书的是（）A.负责该患者的执业护士B.该患者的主管医师C.患者本人持有效身份证件申请查阅D.患者所在单位的人事部门工作人员持单位介绍信查阅20.围手术期护理记录中，术后首次护理记录的完成时限是（）A.患者返回病房后1小时内B.患者返回病房后2小时内C.患者返回病房后30分钟内D.患者返回病房后4小时内二、多项选择题（共10题，每题2分，总计20分。每题有2个及以上正确答案，多选、少选、错选、不选均不得分）1.2026版规范规定的护理文书核心书写原则包括（）A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整F.规范2.下列属于护理文书法定组成部分的有（）A.体温单B.医嘱执行单C.病危（重）护理记录单D.手术安全核查记录E.健康教育评估单F.护理不良事件上报记录3.下列场景中必须即刻书写护理记录的有（）A.患者突发意识丧失、心跳骤停B.患者输注抗生素后出现过敏性皮疹C.病危患者心率从70次/分骤降至35次/分D.患者家属提出对护理服务的投诉E.患者按常规测量体温为36.5℃4.电子护理文书的管理要求包括（）A.实行分级权限管理，护士仅可修改本人书写的未归档文书B.修改后必须留存原记录、修改人、修改时间、修改原因，痕迹不可删除C.定期异地备份，防止数据丢失D.电子签名需符合《中华人民共和国电子签名法》要求，与手写签名具有同等法律效力E.患者出院后电子护理文书归档，任何人不得修改5.下列关于护理文书签名的说法，正确的有（）A.独立书写的护理文书由书写护士签全名，字迹清晰可辨B.实习/规培未注册护士书写的护理文书，需经带教注册护士审核后签双签名，格式为“实习生姓名/带教姓名”C.多人共同参与的抢救记录，由主要记录人签名，其他参与人员无需签名D.医嘱执行后需由执行护士签全名及执行时间E.电子签名可由他人代签6.体温单的记录内容包括（）A.体温、脉搏、呼吸、血压B.出入量、大便次数C.身高、体重、过敏史D.特殊治疗标识E.手术、出院、转科等特殊事件7.下列关于医嘱执行与记录的说法，正确的有（）A.医嘱需经双人核对无误后方可执行B.执行后需及时记录执行时间、签名及效果C.对有疑问的医嘱需核实清楚后再执行，不得擅自修改医嘱D.长期备用医嘱（prn）每次执行后需在护理记录单内记录执行情况E.已执行的临时医嘱需保留原始医嘱单，不得销毁8.护理记录单中需体现的内容包括（）A.患者的客观病情变化B.落实的护理措施C.护理措施的实施效果D.医师的所有诊疗内容E.患者及家属的知情同意情况9.下列属于护理文书书写禁止性行为的有（）A.伪造、虚构护理记录内容B.隐匿、销毁护理文书C.私自复制、泄露护理文书内容D.主观臆断、随意推断患者病情E.提前书写尚未实施的护理措施10.死亡病例护理讨论记录的内容包括（）A.病例基本信息、死亡原因B.护理措施落实情况分析C.护理过程中存在的不足及改进措施D.医师的诊疗过错责任认定E.对今后同类患者护理的指导意见三、判断题（共15题，每题1分，总计15分。正确打“√”，错误打“×”）1.护理文书属于病历的法定组成部分，是处理医疗纠纷、伤残鉴定的重要法律依据。（）2.为提高书写效率，可提前书写尚未给患者实施的护理措施及评估内容。（）3.急诊抢救患者的护理记录可在抢救结束后12小时内据实补记。（）4.患者拒绝接受护理操作时，只需口头告知风险即可，无需记录在护理文书内。（）5.体温单上患者3天未排大便时，需标注“3天未便”，并在护理记录中写明采取的干预措施及效果。（）6.电子护理文书归档后，护士长可根据需要修改其中的错误内容。（）7.手术患者的巡回护理记录需记录患者术中的皮肤完整性、出血量、输液输血量、标本送检情况等内容。（）8.患者的过敏史只需记录在首次护理评估单内，无需在体温单、床头卡等位置标识。（）9.护理会诊记录只需记录会诊意见，无需跟踪记录意见的落实效果。（）10.患者出院后，护理文书需统一交由病案管理部门保存，保存期限为自患者出院之日起不少于30年。（）11.脉搏短绌患者的心率、脉率记录需由两名护士同时测量，一人听心率，一人测脉率，测量1分钟后记录。（）12.护理记录中可使用“患者病情好转”“患者一般情况可”等模糊性描述语言。（）13.医嘱执行单需保存至少1年，以备核查。（）14.患者家属要求复印护理文书时，可直接将护理文书打印后交给家属。（）15.护理风险评估（压疮、跌倒、坠床等）需在患者入院后2小时内完成，风险等级为高风险的患者需每周复评1次，病情变化时随时复评。（）四、案例分析题（共2题，每题15分，总计30分。请结合2026版护理文书书写规范作答）1.案例背景：患者王某，男，72岁，因“突发胸痛2小时”于2026年5月12日14:35由120送入急诊，入院诊断为急性ST段抬高型心肌梗死，入院时意识模糊，血压85/50mmHg，心率42次/分，医师下达口头医嘱“阿托品1mg静脉推注”“多巴胺5mg静脉推注”，护士小李执行后参与抢救，15:20患者生命体征平稳，转入心内科CCU治疗。小李因后续工作繁忙，于当日22:00才补记抢救相关护理记录，记录内容为“患者入院时病情危重，给予抢救药物后好转，转入CCU”，仅签署了自己的姓名，未记录其他内容。问题：（1）指出该案例中护理文书书写存在的错误；（2）说明正确的书写要求。2.案例背景：患者张某，女，56岁，于2026年6月3日行腹腔镜下胆囊切除术，术后返回病房，护士小王书写的术后首次护理记录为“患者术后返回病房，状态还好，有点发热，应该是术后吸收热，给予常规护理”，未记录其他内容。术后第2天患者体温升至39.5℃，切口渗液，医师诊断为切口感染，家属提出质疑，认为护士未及时发现病情变化，记录不完整。问题：（1）指出该护理记录存在的问题；（2）简述围手术期护理记录的书写规范。===参考答案===一、单项选择题答案及解析1.B解析：客观性是护理文书书写的首要核心原则，所有内容必须以患者实际发生的病情、已落实的护理措施为依据，不得虚构、臆造。2.B解析：只有在本医疗机构完成执业注册的护士具备独立护理文书书写资质，实习、未注册规培人员书写的文书需经带教注册护士审核并双签名后方可生效。3.C解析：2026版规范统一要求护理文书时间采用24小时制记录，精确到分钟，消除时间界定模糊的风险，符合医疗纠纷举证要求。4.C解析：纸质护理文书修改需用双线划于错误内容上，确保原记录清晰可辨，修改后需签署修改人全名及修改时间，禁止刮、擦、粘、涂黑等修改方式。5.B解析：电子护理文书修改需符合《电子签名法》《医疗机构病历管理规定（2023年修订）》要求，必须留存原记录、修改人标识、修改时间、修改原因，修改痕迹不可隐匿、删除，归档后不得修改。6.C解析：体温单40℃-42℃栏内纵向填写的特殊事件包括入院、手术、分娩、转科、出院、死亡，体温峰值记录于对应时间的体温曲线点位上。7.B解析：脉搏短绌患者体温单记录要求为：心率以红“○”表示，脉率以红“●”表示，同一时间测得的心率与脉率之间用红直线相连，相邻的心率、脉率分别用红线连接。8.B解析：口头医嘱仅可在急危重症抢救、手术无菌操作等无法出具书面医嘱的场景下执行，护士需复诵医嘱内容，经医师确认无误后方可执行，抢救结束后6小时内据实补记医嘱及对应护理记录。9.A解析：病危患者护理记录至少每1小时记录1次，病重患者至少每4小时记录1次，病情变化、采取特殊护理措施时随时记录。10.A解析：手术安全核查由手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同完成，分别在麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前三个时点核查并签字确认。11.B解析：护理出院记录需在患者出院后24小时内完成，内容包括入院诊断、住院期间护理措施落实情况、出院指导、随访要求等。12.C解析：首次护理评估单必填内容包括患者基本信息、过敏史、生命体征、饮食睡眠大小便情况、护理风险评估、阳性体征等，患者家庭收入不属于护理评估必要内容，不得纳入记录。13.A解析：临时备用医嘱（sos）有效时长为12小时，需在有效期内执行，未使用的由护士在医嘱栏内标注“未用”并签名确认。14.B解析：护理不良事件记录需客观描述事件经过，不得主观推断原因、推诿责任，需记录事件发生时间、地点、当事人、处理措施、效果、上报情况及随访信息。15.B解析：24小时出入量需在每日24:00总结，划双红线标识，分别记录于护理记录单及体温单相应栏内。16.C解析：护理会诊记录需由申请护士、受邀会诊护士共同签名，明确会诊意见及落实要求。17.B解析：死亡患者护理记录需在患者死亡后24小时内完成，内容包括死亡时间、生命体征变化、抢救过程、尸体护理情况等。18.B解析：患者主诉需采用患者或家属的原话进行适当提炼，避免主观加工、随意修改，不得使用医学术语自行归纳总结。19.D解析：护理文书属于法定病历资料，仅患者本人、授权委托人、负责诊疗的医护人员、医保/司法部门依规可查阅，其他单位及个人无权随意查阅。20.B解析：术后首次护理记录需在患者返回病房后2小时内完成，内容包括返回病房时间、生命体征、手术名称、麻醉方式、切口情况、引流管情况、疼痛评估、护理措施等。二、多项选择题答案及解析1.ABCDEF解析：2026版《医疗机构护理文书书写基本规范》明确的核心书写原则为客观、真实、准确、及时、完整、规范六项。2.ABCDE解析：法定护理文书组成部分包括体温单、医嘱执行单、病危（重）护理记录单、手术安全核查记录、手术巡回护理记录、首次护理评估单、护理记录单、健康教育评估单、出院护理记录等，护理不良事件上报记录属于医院内部管理文档，不属于住院病历范畴。3.ABCD解析：患者突发病情变化、出现不良反应、发生不良事件、家属提出诉求时需即刻书写护理记录，常规正常生命体征测量可按频次统一记录。4.ABCDE解析：电子护理文书实行分级权限管理，修改全程留痕，定期异地备份，电子签名符合法定效力，归档后任何人不得修改。5.ABD解析：独立书写的文书由书写护士签全名，实习/未注册规培人员书写的文书需带教护士审核后签双签名，医嘱执行后需签执行时间及全名，共同参与抢救的所有人员均需签名，电子签名不得代签。6.ABCDE解析：体温单记录内容包括生命体征、出入量、大便次数、身高体重、过敏史、特殊治疗标识、特殊事件（入院、手术、转科等）。7.ABCDE解析：所有医嘱需双人核对无误后执行，对疑问医嘱需核实后执行，执行后及时记录，长期备用医嘱每次执行后需记录，已执行的医嘱单需按规定保存，不得销毁。8.ABCE解析：护理记录单需记录患者客观病情变化、落实的护理措施、措施效果、患者知情同意情况，医师诊疗内容由医师书写，护理记录仅需记录与护理工作相关的医师告知内容。9.ABCDE解析：护理文书书写严禁伪造、隐匿、销毁、私自复制泄露、主观臆断、提前预写等行为，违反者需承担相应法律责任。10.ABCE解析：死亡病例护理讨论记录仅针对护理工作开展分析，包括病例基本信息、护理措施落实情况、存在的不足、改进措施、指导意见，不涉及医师诊疗责任认定。三、判断题答案及解析1.√2.×解析：护理记录必须基于已实施的护理行为和已发生的病情变化，不得提前预写尚未落实的措施及未发生的情况。3.×解析：急诊抢救护理记录需在抢救结束后6小时内据实补记，并注明“补记”标识及补记时间。4.×解析：患者拒绝护理操作时，需客观记录拒绝情况、已告知的风险，由患者或家属签字确认，留存证据。5.√6.×解析：电子护理文书归档后任何人不得修改，确需更正的需按病历更正流程提交申请，经审批后另行书写更正说明附于病历中，不得修改原记录。7.√8.×解析：患者过敏史需在体温单、床头卡、腕带、护理记录单等多处明显位置标识，确保所有医护人员知晓。9.×解析：护理会诊记录需跟踪记录会诊意见的落实情况及实施效果，形成闭环管理。10.√11.√12.×解析：护理记录需使用客观、具体的描述语言，避免“好转”“尚可”等模糊表述，需用具体数值、症状描述明确病情变化。13.√14.×解析：护理文书复印需严格按照病历管理规定流程执行，不得私自复印交付给家属或其他人员。15.√四、案例分析题参考答案1.（1）存在的错误：①补记时间超出法定时限：抢救结束于15:20，补记时间为22:00，超出“抢救结束后6小时内补记”的要求；②记录内容模糊笼统：未记录患者入院时具体生命体征、口头医嘱内容、