重症营养支持中国临床指南（2026标准版）

重症营养支持中国临床指南（2026标准版）前言重症患者处于高分解应激状态，营养支持是重症综合治疗重要组成，目的并非单纯补足热量，而是保护脏器功能、调节免疫、减少肌肉消耗、改善临床结局。本指南适用于成人ICU危重症患者，包含感染、创伤、外科术后、多器官功能障碍等；儿科重症不适用。证据等级采用GRADE分级：高（A）、中（B）、低（C）、极低（D）；推荐强度强（1）、弱（2）。第一章总则与核心原则重症营养支持优先原则：肠内营养优先于肠外营养；早期启动、循序渐进；分阶段目标（急性期、过渡期、康复期）；个体化实施；避免过度喂养，重视再喂养综合征风险。营养支持目标：维护细胞代谢底物供给，保护器官结构与功能，调节应激与免疫，降低并发症，改善预后。不以追求即刻正氮平衡为急性期目标。实施流程：入ICU24‑48h完成营养风险筛查→营养综合评估→选择营养途径→设定初始剂量、逐步滴定→动态监测耐受性、代谢、脏器功能→动态调整方案。第二章营养风险筛查与综合评估2.1营养风险筛查ICU优先使用NUTRIC评分进行重症营养风险筛查，≥5分为高营养风险，需要积极营养干预（1B）。不建议单独使用BMI、血清白蛋白、前白蛋白作为重症营养判定指标，应激状态下受炎症影响大。2.2综合评估内容基础：年龄、既往体重、近期体重变化、基础疾病；疾病：原发病、休克、器官功能（肝、肾、呼吸、胃肠）；代谢：体温、血糖、电解质、磷酸盐、镁、钾；胃肠功能：腹胀、呕吐、胃潴留、腹泻、腹内压；工具：条件允许间接测热法（IC）测定实际能量消耗；无条件使用体重估算。推荐意见：

①高风险患者应积极实施营养治疗；低风险可适度保守营养支持。

②间接测热法是测定重症患者静息能量消耗金标准（2B）；无设备采用估算公式。2.3能量与蛋白质目标分阶段急性期（1‑4d，循环尚未完全稳定）

能量：10‑15kcal/kg/d，避免早期足量喂养；

蛋白质：0.8‑1.0g/kg/d，不追求早期高剂量蛋白。过渡期（5‑7d，循环稳定）

能量逐步上调至20‑25kcal/kg/d；

蛋白质上调1.0‑1.2g/kg/d。康复期（7d以后，病情趋向好转）

能量：25‑30kcal/kg/d；

蛋白质：1.2‑1.5g/kg/d；CRRT治疗患者蛋白可额外增加0.3‑0.5g/kg/d（2C）。注意：使用实际体重；肥胖（BMI≥30）采用校正体重，避免按实际体重造成过度喂养。第三章肠内营养（EN）3.1启动时机血流动力学基本稳定前提下，24‑48小时内尽早启动肠内营养（1B）。休克未纠正、大剂量血管活性药物（去甲肾上腺素＞0.5μg/kg・min），暂缓启动EN；血管活性药物逐步下降、循环趋于稳定，再评估尝试小剂量EN（2C）。3.2途径选择胃肠功能正常、无高误吸风险：首选经胃喂养（鼻胃管）；床头持续抬高30‑45°（1B）。高误吸风险、胃排空障碍、胃潴留明显：优先幽门后喂养（鼻空肠管、空肠造口）（2B）。置管后建议影像学确认管路位置后方可开始喂养。3.3配方选择大多数重症急性期：首选标准整蛋白肠内营养配方（1B）。持续腹泻、肠道耐受差：可选用短肽配方；可酌情添加膳食纤维（2C）。不常规推荐免疫增强型配方（谷氨酰胺、精氨酸等）用于全部重症人群；烧伤、创伤可个体化选用。糖尿病应激高血糖：选择糖尿病专用配方或标准配方配合胰岛素控制血糖。3.4实施与耐受性管理从小剂量起始：20‑30ml/h持续泵入，每6‑12h评估耐受，逐步上调速度。不推荐常规监测胃残余量（GRV）作为停止肠内营养的硬性指标，结合呕吐、腹胀、腹内压综合判断耐受（2B）。不耐受处理：减慢输注速度；变换喂养途径；加用促胃动力药；评估腹内压；必要时降低EN，联合部分肠外营养。腹内压IAP12‑15mmHg：可继续EN；IAP16‑20mmHg减量EN；＞20mmHg暂停EN，优先处理腹腔高压（2C）。3.5EN禁忌未控制的休克、严重消化道出血、完全性机械性肠梗阻、顽固性呕吐无法纠正、严重肠缺血。第四章肠外营养（PN）4.1启动指征肠道完全不可用，无法实施肠内营养：入ICU24‑48h启动全肠外营养TPN。肠道可用，但EN4‑7天仍不能达到60%以上能量蛋白目标，启动补充性肠外营养SPN（2B）。不建议循环未稳定、急性期早期即使用全剂量PN，避免过度喂养。4.2PN组分要点碳水化合物：葡萄糖输注速率不超过4‑5mg/kg/min，预防高血糖与肝脂肪变。脂肪乳剂：优先使用中长链脂肪乳；重症不推荐大剂量ω‑3鱼油脂肪乳常规普适使用；血脂持续升高暂停脂肪乳。氨基酸：按分阶段蛋白目标供给；CRRT患者注意额外丢失补充（2C）。电解质、维生素、微量元素必须每日足量补充，警惕再喂养综合征相关磷、钾、镁缺乏。4.3输注途径全肠外营养TPN：中心静脉（CVC/PICC）；短期、低剂量补充PN：外周静脉可选用，注意渗透压。第五章特殊重症人群营养要点5.1急性肾损伤/CRRT患者不严格限制蛋白；CRRT时蛋白1.2‑1.5g/kg/d，可额外增加0.3‑0.5g/kg/d（2C）。注意氨基酸、水溶性维生素随滤器丢失，予以补充。5.2急性呼吸窘迫综合征ARDS避免过度喂养，防止CO₂产生过多加重呼吸负荷；优先肠内营养，不常规使用高脂低碳水专用配方。5.3创伤、外科大手术后重症循环稳定尽早EN；高分解，恢复期蛋白可至1.2‑1.5g/kg/d；无禁忌尽早肠内，维护肠道屏障。5.4老年重症更强调循序渐进，严防再喂养综合征；基础肌肉少，重视蛋白供给，但避免急性期大剂量冲击。5.5肥胖重症（BMI≥30）使用校正体重计算能量，采取适度允许性低热卡策略，避免过度喂养。第六章再喂养综合征（RFS）预防与处理高危人群：长期饥饿、严重营养不良、厌食、酗酒、慢性消耗疾病。风险患者营养起始给予较低剂量能量（5‑10kcal/kg/d），缓慢向上滴定。启动营养前/早期严密监测：血磷、血钾、血镁；出现下降及时补充。补充B族维生素（维生素B1优先）后再开始营养支持，降低RFS风险（1C）。第七章监测指标7.1临床监测生命体征、血流动力学、腹内压、腹胀呕吐腹泻、喂养管路。7.2实验室监测每日：血糖、电解质（钾、钠、镁、磷）、肝肾功能；2‑3次/周：白蛋白、前白蛋白、甘油三酯；提示：白蛋白、前白蛋白受炎症影响，不能单独用来评价营养疗效。7.3目标监测每周评估能量蛋白实际摄入占目标百分比，动态调整方案。第八章并发症防治误吸、VAP：床头抬高30‑45°；高风险幽门后喂养；适度镇静。胃肠道并发症（腹泻、腹胀）：调整输注速率；排查感染、药物因素；配方调整。代谢并发症：高血糖、再喂养综合征、高脂血症、胆汁淤积；监测指标及时调整PN/EN配方。导管相关并发症：PN中心导管护理，预防CRBSI。第九章营养支持的撤离患者胃肠功能恢复，经口进食或肠内营养可达到≥80%营养目标，逐步减量、停用肠外营养。转出ICU后延续营养评估，过渡至普通膳食或家庭肠内营养。主要推荐意见汇总（精简版）ICU入院24‑48h血流动力学稳定尽早启动肠内营养（1B）。急性期采用适度低热卡策略，避免早期全量喂养（1B）。优先经胃喂养，高误吸风险选择幽门后喂养；床头抬高30‑45°（1B）。肠道不能使用时启动全肠外营养；EN达不到目标60%持续4‑7天启动补充性PN（2B）。CRRT患者注意蛋白质额外补充0.3‑0.5g/kg/d（2C）。高危人群警惕再喂养综合征，补充B族维生素，严密监测磷钾镁（1C）。不把胃残余量作为停止EN的绝对指标，结合腹胀、呕吐、腹内压综合判断（2B）。间接测热法优先测定能