胰腺癌诊治指南(2025年版)

胰腺癌诊治指南(2025年版)1高危人群与筛查1.1高危人群分层根据胰腺癌发病风险，将人群分为低危（发病风险<5%）、中危（5%-10%）、高危（≥10%）三层。高危人群包括两类：（1）遗传性高危人群：①家族性胰腺癌家族史：一级亲属中≥2例确诊胰腺癌，或1例一级亲属胰腺癌合并1例其他胰腺相关恶性肿瘤（如三阴性乳腺癌、浆液性卵巢癌、恶性黑色素瘤）；②遗传性肿瘤综合征：Peutz-Jeghers综合征（STK11胚系突变）、遗传性胰腺炎（PRSS1/SPINK1胚系突变）、黑色素瘤-胰腺癌综合征（CDKN2A胚系突变）、BRCA1/2胚系突变、PALB2胚系突变、Lynch综合征（MLH1/MSH2/MSH6/PMS2胚系突变）等，上述综合征患者胰腺癌发病风险较普通人群高5-50倍。（2）散发性高危人群：①50岁以上新发糖尿病，尤其是无2型糖尿病家族史、发病6个月内体重下降≥5%、血糖无明显诱因波动较大者；②长期吸烟（≥20包年，或戒烟不足10年）；③慢性胰腺炎（尤其是钙化性慢性胰腺炎、病程≥10年）；④体重指数（BMI）≥30kg/m²的肥胖人群；⑤长期接触苯并芘、联苯胺、β-萘胺等致癌物质的职业人群。中危人群主要包括：一级亲属1例胰腺癌家族史、长期饮酒（≥40g/d）、胆囊切除术后10年以上、幽门螺杆菌阳性伴胃黏膜萎缩者。低危人群为无上述高危因素的普通人群。1.2筛查方案高危人群推荐从40岁开始筛查，或较家族中最年轻胰腺癌患者的发病年龄早10年启动筛查；中危人群从50岁开始筛查。（1）核心筛查手段：内镜超声（EUS）联合磁共振胰胆管成像（MRCP），两者对<2cm的胰腺小病灶检出率均高于多层螺旋CT，联合应用敏感性可达90%以上。高危人群每年筛查1次，中危人群每2年筛查1次。（2）辅助筛查手段：血清肿瘤标志物联合cfDNA甲基化检测。CA19-9为首选标志物，联合CA125、CEA、MIC-1可提高早期胰腺癌检出率；cfDNA甲基化检测（针对胰腺癌特异性甲基化位点panel）在高危人群中诊断胰腺癌的敏感性为82.7%，特异性为92.1%，可作为初筛补充手段，但其阳性结果需经EUS/MRCP确认，不可单独作为诊断依据。（3）普通人群筛查：不推荐对普通人群行常规胰腺癌筛查。2诊断2.1临床表现早期胰腺癌无特异性症状，常见表现包括上腹部隐痛不适、食欲减退、乏力、不明原因体重下降（3个月内下降≥5%），约15%的患者以新发糖尿病为首发表现。进展期患者可出现典型症状：（1）黄疸：胰头癌压迫或浸润胆总管所致，呈进行性加重，伴皮肤瘙痒、尿色加深、陶土样便；（2）腹痛：上腹部持续性隐痛或胀痛，胰体尾癌常出现腰背部放射性疼痛，平卧时加重，弯腰屈膝时缓解；（3）腹部包块、腹水、锁骨上淋巴结肿大、恶病质等为晚期表现。2.2实验室检查（1）生化检查：梗阻性黄疸患者可见血清总胆红素、直接胆红素、碱性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨酰转肽酶（GGT）升高，晚期患者可出现白蛋白降低、凝血功能异常。合并胰腺外分泌功能不全者，粪弹力蛋白酶-1水平<200μg/g（正常值≥200μg/g）。（2）肿瘤标志物：①CA19-9：最常用的血清标志物，诊断胰腺癌的敏感性为79%-81%，特异性为82%-90%，但约10%-15%的Lewis抗原阴性人群CA19-9不表达，黄疸、胆道炎症时可出现假阳性；②联合检测：CA19-9联合REG4、TM4SF4对I期胰腺癌的诊断敏感性可达78.3%，特异性为90.2%，推荐用于可疑早期患者的辅助诊断；③其他：CA125、CEA、CA50可作为CA19-9的补充，用于评估疗效和随访。2.3影像学检查（1）多层螺旋CT（MDCT）胰腺双期增强扫描：为胰腺癌分期、可切除性评估的首选影像学检查。扫描范围从膈顶至髂嵴，行平扫、动脉期（对比剂注射后25-30s）、门静脉期（60-70s）、延迟期（180s）扫描，层厚≤1mm，联合多平面重建（MPR）、曲面重建（CPR），可清晰显示肿瘤大小、位置、与周围血管（腹腔干、肠系膜上动脉、肝总动脉、门静脉、肠系膜上静脉）的关系，以及淋巴结、肝脏转移情况，对可切除性评估的准确率为80%-85%。能谱CT的碘浓度值可辅助鉴别胰腺癌与肿块型胰腺炎，诊断准确率达91.2%，对淋巴结转移的评估准确性较常规CT高14.7%。（2）MRI/MRCP：软组织分辨率高于CT，对肝转移灶（尤其是<1cm的微转移灶）、胆管胰管扩张的显示更优，肝细胞特异性对比剂增强MRI对<1cm肝转移灶的敏感性达94.1%，较CT高21.3%，推荐用于怀疑肝转移、CT评估困难的患者。弥散加权成像（DWI）联合表观扩散系数（ADC）值可辅助鉴别胰腺占位良恶性，准确率为88.5%。（3）内镜超声（EUS）：对胰腺占位的诊断敏感性最高，尤其是<2cm的小病灶，敏感性达92%-95%。超声内镜引导下细针穿刺活检（EUS-FNA/FNB）是术前获取病理标本的首选方式，其中细针活检（FNB）的标本获取率达90%以上，诊断准确率为85%-90%，均优于细针抽吸（FNA），推荐优先选择FNB。超声内镜弹性成像、造影增强EUS（CE-EUS）对良恶性胰腺占位的鉴别准确率达90%以上，可减少不必要的穿刺。（4）PET-CT：不作为常规分期检查，推荐用于以下情况：①怀疑远处转移但常规影像学未明确；②CA19-9显著升高（>1000U/ml）但常规影像未发现原发灶或转移灶；③评估新辅助治疗疗效。¹⁸F-FAPIPET-CT对胰腺癌原发灶、腹膜转移、淋巴结转移的敏感性显著高于¹⁸F-FDGPET-CT，其中腹膜转移敏感性为87.2%vs51.8%，可作为常规影像难以明确转移时的补充检查手段。（5）腹腔镜探查：推荐用于胰头癌、CA19-9>1000U/ml、肿瘤直径>3cm、怀疑腹膜转移的患者，术前腹腔镜探查联合腹腔灌洗液细胞学检查可发现约15%-20%常规影像漏诊的微小腹膜转移，避免不必要的开腹手术。2.4病理诊断本指南主要针对胰腺导管腺癌（PDAC），占胰腺癌的90%以上，其他病理类型（腺鳞癌、胶样癌、髓样癌、神经内分泌肿瘤、囊腺癌等）参照相应诊疗规范。（1）标本类型：包括术前穿刺标本（EUS-FNA/FNB、经皮穿刺标本）、手术切除标本。（2）组织学分级：采用WHO分级标准，分为高分化（G1）、中分化（G2）、低分化（G3）、未分化（G4），分级与预后直接相关。（3）免疫组化与分子检测：所有患者均需行以下检测：①错配修复蛋白（MMR）：MLH1、MSH2、MSH6、PMS2，明确dMMR/pMMR状态；②PD-L1表达：采用CPS评分，指导免疫治疗选择；③胚系+体系BRCA1/2、PALB2突变，指导PARP抑制剂治疗；④KRAS（含G12C、G12D等亚型）、HER2扩增、NTRK融合检测，指导靶向治疗选择。无法获取组织标本的患者，可行外周血cfDNA检测替代，敏感性为70%-80%。（4）手术标本报告规范：需包含肿瘤部位、大小、组织学类型、分级、浸润深度、脉管侵犯、神经侵犯、切缘状态（R0：切缘无肿瘤细胞；R1：切缘1mm内有肿瘤细胞；R2：切缘肉眼可见肿瘤）、区域淋巴结转移数目、淋巴结外侵犯、MMR状态、分子检测结果等核心信息。3分期采用2024年发布的AJCC第9版胰腺癌TNM分期系统：3.1原发肿瘤（T）Tx：原发肿瘤无法评估；T0：无原发肿瘤证据；Tis：原位癌；T1：肿瘤局限于胰腺，最大径≤2cm；T1a：最大径≤0.5cm；T1b：最大径>0.5cm且≤1cm；T1c：最大径>1cm且≤2cm；T2：肿瘤局限于胰腺，最大径>2cm且≤4cm；T3：肿瘤局限于胰腺，最大径>4cm，或侵犯十二指肠壁、胆管壁、胰周脂肪；T4：肿瘤侵犯邻近大血管（腹腔干、肠系膜上动脉、肝总动脉、门静脉主干、肠系膜上静脉），或侵犯邻近器官（胃、脾、结肠、肾上腺）。3.2区域淋巴结（N）Nx：区域淋巴结无法评估；N0：无区域淋巴结转移；N1：1-3枚区域淋巴结转移；N2：≥4枚区域淋巴结转移。3.3远处转移（M）M0：无远处转移；M1：有远处转移。3.4临床分期Ⅰ期：T1-2N0M0；Ⅱ期：T3N0M0，T1-3N1M0；Ⅲ期：T4N0-2M0；Ⅳ期：任何T、任何N、M1。4可切除性评估所有胰腺癌患者均需经多学科团队（MDT，含胰腺外科、肿瘤内科、放疗科、影像科、病理科、消化内科等）评估可切除性，分为四类：4.1可切除胰腺癌（RPC）满足以下所有条件：①无远处转移；②肿瘤与腹腔干、肠系膜上动脉（SMA）、肝总动脉（CHA）接触面<180°，血管管壁光滑、形态规则；③门静脉（PV）/肠系膜上静脉（SMV）接触面<180°，或≥180°但无管腔狭窄、血管轮廓规则，受累段可安全切除重建。4.2交界可切除胰腺癌（BRPC）无远处转移，且满足以下任一条件：①肿瘤与SMA/CHA接触面≥180°但未包绕，或包绕腹腔干<180°，受累血管可重建；②PV/SMV接触面≥180°伴管腔狭窄/血栓形成，或肿瘤侵犯静脉分支，但受累段可安全切除重建；③肿瘤紧贴十二指肠壁或胆管壁，无邻近器官侵犯。4.3局部进展期胰腺癌（LAPC）无远处转移，且满足以下任一条件：①肿瘤包绕SMA>180°，或侵犯腹腔干>180°，或侵犯主动脉、下腔静脉；②PV/SMV广泛狭窄、闭塞或血栓形成，受累段无法切除重建；③侵犯邻近重要器官无法联合切除。4.4晚期/转移性胰腺癌（MPC）存在远处转移（肝、肺、腹膜、骨等）。5治疗5.1可切除胰腺癌的治疗5.1.1手术治疗为首选治疗方式，手术原则为完整切除原发灶及区域淋巴结，达到R0切除。（1）手术方式：①胰头癌：行胰十二指肠切除术（PD），包括标准PD、保留幽门的胰十二指肠切除术（PPPD），肿瘤侵犯幽门/十二指肠球部时不推荐PPPD；②胰体尾癌：行胰体尾+脾切除术；③全胰癌：行全胰切除术，需严格把握适应证。（2）微创治疗：在年手术量≥50例的中心，腹腔镜/机器人辅助PD、腹腔镜胰体尾切除术的围手术期并发症发生率、长期生存率与开腹手术无显著差异，且具有创伤小、恢复快的优势，推荐优先选择微创手术。（3）术前管理：①胆道引流：总胆红素>250μmol/L，或合并胆道感染、肝功能严重异常的患者，推荐术前行内镜下胆道塑料支架引流，ERCP失败者可行EUS引导下胆道引流（EUS-BD），不推荐常规术前减黄；②营养支持：NRS2002营养风险评分≥3分的患者，术前行1-2周肠内营养支持，优先选择口服营养补充（ONS）。5.1.2辅助治疗所有R0/R1切除术后患者均推荐行辅助化疗，术后4-8周启动，总疗程6个月。（1）首选方案：改良FOLFIRINOX（mFOLFIRINOX）方案：奥沙利铂85mg/m²静滴d1，伊立替康180mg/m²静滴d1，亚叶酸钙400mg/m²静滴d1，5-氟尿嘧啶（5-FU）400mg/m²静推d1，继以1200mg/m²/d持续静脉输注46h，每2周1次。基于PRODIGE24研究5年随访数据，该方案5年总生存率（OS）为43.2%，显著优于吉西他滨单药的31.4%。（2）备选方案：①吉西他滨+白蛋白结合型紫杉醇（AG方案）：白蛋白结合型紫杉醇125mg/m²静滴d1、d8，吉西他滨1000mg/m²静滴d1、d8，每3周1次，适用于无法耐受mFOLFIRINOX的患者（如年龄≥75岁、ECOG评分2分、合并严重基础疾病），中位OS为30.2个月，优于吉西他滨单药；②吉西他滨单药或卡培他滨单药：适用于ECOG评分≥3分、无法耐受联合化疗的患者。（3）特殊人群：BRCA1/2胚系突变的患者，推荐含铂类的辅助化疗方案；完成标准化辅助化疗后，可予奥拉帕利维持治疗1年（300mg口服bid），中位无病生存期（DFS）为22.3个月，显著优于安慰剂组的13.2个月。5.1.3新辅助治疗不推荐所有可切除患者常规行新辅助治疗，以下高危患者可考虑新辅助化疗（Ⅱ级推荐）：①CA19-9>1000U/ml；②肿瘤直径>3cm；③影像学可疑淋巴结转移；④体重下降>10%；⑤ECOG评分0-1分。新辅助方案首选mFOLFIRINOX，疗程4-6周期，治疗结束后4-6周评估可切除性，术后根据新辅助疗效调整辅助治疗方案。5.2交界可切除胰腺癌的治疗首选新辅助治疗，旨在提高R0切除率，改善长期生存。5.2.1新辅助方案选择（1）新辅助化疗：首选mFOLFIRINOX方案，疗程4-6周期，适用于BRPC-P型（血管接触面<270°）患者，R0切除率约60%-65%，中位OS达37个月。（2）新辅助放化疗：对于BRPC-A型（血管接触面≥270°）患者，可行新辅助放化疗，方案为吉西他滨或卡培他滨同步联合立体定向放疗（SBRT，总剂量33-40Gy，分5-8次），或4-6周期化疗后加用SBRT，可进一步提高R0切除率。5.2.2疗效评估与手术时机新辅助治疗结束后4-6周，行MDCT、EUS联合CA19-9评估疗效。CA19-9下降≥50%提示疗效较好，R0切除率更高。治疗后疾病进展的患者，按局部进展期或晚期胰腺癌处理；疾病稳定或缓解的患者，可行手术探查，力争R0切除。5.2.3术后辅助治疗新辅助治疗后R0/R1切除的患者，推荐术后继续辅助化疗3-6个月，方案根据新辅助治疗的疗效和耐受性选择，若新辅助化疗有效，可延续原方案或调整为单药维持。5.3局部进展期胰腺癌的治疗以系统化疗为基础的综合治疗为主要策略，部分患者可通过转化治疗获得手术机会。5.3.1一线系统化疗ECOG评分0-1分的患者，首选mFOLFIRINOX方案或AG方案，疗程4-6周期；BRCA1/2、PALB2突变患者首选含铂类联合方案。ECOG评分2分的患者，推荐吉西他滨单药或卡培他滨单药。5.3.2转化治疗与局部治疗（1）转化治疗：化疗后评估若肿瘤缩小、血管关系改善，达到可切除或交界可切除标准，可行手术切除，转化成功率约20%-30%，转化成功患者的5年OS达25%-30%。（2）局部治疗：化疗后疾病稳定或局部进展、无远处转移的患者，可加用局部治疗提高局部控制率：①SBRT：总剂量36-50Gy，分5-10次，中位OS可达18.7个月，优于单纯化疗的13.2个月；②不可逆电穿孔（纳米刀）：适用于肿瘤包绕重要血管无法切除的患者，联合化疗中位OS可达20个月左右；③术中放疗：可作为手术探查无法切除患者的姑息治疗手段。5.4晚期/转移性胰腺癌的治疗治疗目标为延长生存、改善生活质量，采用以系统化疗为基础，结合靶向、免疫、局部治疗的综合模式。5.4.1一线治疗根据患者体力状态分层选择：（1）ECOG评分0-1分：①首选三联化疗方案：mFOLFIRINOX或脂质体伊立替康+奥沙利铂+5-FU+亚叶酸（NALIRIFOX）方案，NALIRIFOX剂量为脂质体伊立替康50mg/m²静滴d1，奥沙利铂60mg/m²静滴d1，亚叶酸钙400mg/m²静滴d1，5-FU2400mg/m²持续静脉输注46h，每2周1次，中位OS达11.1个月，优于AG方案的9.2个月，且外周神经毒性发生率更低；②备选方案：AG方案，适用于体能状态稍差、无法耐受三联化疗的患者。（2）ECOG评分2分：推荐吉西他滨单药、卡培他滨单药或吉西他滨+卡培他滨联合方案。（3）老年患者（≥75岁）：ECOG评分0-1分的患者可采用减量的三联化疗方案（如mFOLFIRINOX剂量减少20%），或选择AG方案，需密切监测不良反应。5.4.2维持治疗一线化疗4-6周期后疾病控制（完全缓解、部分缓解、稳定）的患者，推荐维持治疗：（1）BRCA1/2胚系突变患者：一线含铂化疗后无进展，予奥拉帕利维持治疗（300mg口服bid），中位OS达19.0个月，显著优于安慰剂组的11.4个月；PALB2突变患者可参照此方案。（2）非突变人群：可予氟尿嘧啶类（卡培他滨1000mg/m²口服bid，d1-d14，每3周1次）或吉西他滨单药维持，中位PFS较观察组延长2.8个月，OS有延长趋势。5.4.3二线治疗根据一线治疗方案、体力状态选择：（1）一线采用奥沙利铂为基础的三联方案（mFOLFIRINOX/NALIRIFOX）的患者，二线推荐AG方案，或脂质体伊立替康+5-FU+亚叶酸方案。（2）一线采用AG方案的患者，二线推荐脂质体伊立替康+5-FU+亚叶酸，或mFOLFIRINOX方案。（3）ECOG评分≥3分的患者，推荐最佳支持治疗。5.4.4靶向治疗推荐所有患者行分子检测，根据检测结果选择对应靶向治疗，可用于各线治疗：（1）BRCA1/2胚系/体系突变、PALB2突变：PARP抑制剂（奥拉帕利、鲁卡帕利），后线治疗客观缓解率（ORR）为20%-30%。（2）HER2扩增（IHC3+或ISH阳性）：德曲妥珠单抗（DS-8201），后线治疗ORR达38%，中位OS达14.2个月。（3）KRASG12C突变：索托拉西布、阿达格拉西布，后线治疗ORR约21%，中位OS约7.8个月。（4）NTRK融合：拉罗替尼、恩曲替尼，ORR约35%。（5）FGFR2融合/重排：佩米替尼，后线治疗ORR约25%。5.4.5免疫治疗（1）dMMR/MSI-H患者：所有线数均推荐PD-1抑制剂联合化疗，一线治疗ORR可达70%，显著优于单纯化疗；PD-1抑制剂单药有效率约50%，适用于无法耐受化疗的患者。（2）pMMR/MSS患者：不推荐常规使用免疫单药，可在临床试验框架下探索免疫联合化疗、放疗、抗血管生成药物的方案，如SBRT联合PD-1抑制剂+化疗的中位OS可达15.2个月，优于单纯化疗。5.5支持治疗支持治疗贯穿胰腺癌全程，旨在改善患者生活质量，保障抗肿瘤治疗顺利进行。5.5.1疼痛管理约80%的胰腺癌患者会出现中重度疼痛，按WHO三阶梯镇痛原则规范用药：（1）轻度疼痛（NRS1-3分）：非甾体类抗炎药（如塞来昔布），注意胃肠道、心血管不良反应。（2）中度疼痛（NRS4-6分）：弱阿片类药物（如曲马多），或低剂量强阿片类药物联合辅助用药。（3）重度疼痛（NRS7-10分）：强阿片类药物（如羟考酮、吗啡），首选口服缓释制剂，个体化滴定剂量，常规预防便秘（乳果糖、聚乙二醇）、恶心呕吐等不良反应。（4）神经病理性疼痛：联合加巴喷丁、普瑞巴林等辅助用药；药物控制不佳的患者，推荐EUS引导下腹腔神经丛阻滞（CPN），有效率达80%以上；晚期剧烈疼痛患者可行腹腔神经丛毁损术。5.5.2胆道梗阻处理梗阻性黄疸患者需及时行胆道引流：（1）首选ERCP下金属支架置入，通畅时间可达6-12个月，适用于晚期患者；术前减黄推荐塑料支架，减少局部炎症反应。（2）ERCP失败者可行EUS-BD，成功率达90%以上。（3）上述方法均失败的患者，可行经皮肝穿刺胆道引流（PTCD），作为补救措施。5.5