医院住院患者入院护理评估表附表格

医院住院患者入院护理评估表[附表格]住院患者入院护理评估是责任制整体护理的首要环节，是识别患者病情风险、制定个性化护理方案、保障护理安全的核心依据，其评估质量直接影响后续护理干预的有效性与患者就医体验。本评估体系依据《护士条例》《住院患者基础护理服务规范（试行）》《三级综合医院评审标准实施细则（2022年版）》《静脉血栓栓塞症防治护理指南（2023版）》《压疮预防和治疗临床实践指南（2019版）》《成人住院患者跌倒风险评估及预防》等国家行业规范与临床指南编制，适用于各级各类综合医院、专科医院的住院患者入院护理评估工作。一、评估实施要求（一）实施主体与评估时机评估主体为取得护士执业证书的注册护士，责任护士为入院评估第一责任人。普通住院患者需在入院后2小时内完成全面入院评估；急诊入院的危重患者（含病危、病重、生命体征不稳定、意识障碍、急性创伤等）需在接诊后5分钟内完成“气道-呼吸-循环-意识”紧急初始评估，待生命体征平稳后24小时内补充完成全面评估；儿童、老年、认知障碍、言语障碍等特殊群体患者，需结合家属/陪护陈述、客观检查结果与门诊/急诊病历综合判断，确保信息完整准确。（二）评估原则与方法评估遵循“客观真实、全面系统、动态连续、隐私保护”四项核心原则，采用“问诊交流、体格检查、病历查阅、量表测评、环境评估”五位一体的评估方法，对患者生理、心理、社会、风险、需求5个维度进行综合判断，禁止主观臆断、编造数据或遗漏评估项目。评估过程中涉及患者隐私的内容（如冶游史、吸毒史、精神疾病史、家庭矛盾、经济纠纷等）需在独立空间内单独询问，提前告知评估目的与信息保密原则，取得患者知情同意后方可开展；针对少数民族、宗教信仰患者需尊重其文化习俗与宗教禁忌，采用适宜的沟通方式开展评估。二、核心评估内容详解（一）一般资料评估一般资料是患者身份识别与基础信息管理的核心依据，需逐项核实、准确记录，具体包含：1.身份信息：姓名、性别、年龄（精确到岁，新生儿精确到天）、民族、婚姻状况、文化程度、职业、籍贯、长期居住地、有效身份证件号码、住院号、床号、入院科室、入院时间（精确到分钟）、入院诊断、门诊/急诊诊断。2.联系信息：患者本人联系电话、紧急联系人姓名、紧急联系人关系、紧急联系人电话、家庭详细住址。3.医疗支付信息：支付方式分为职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、商业医疗保险、公费医疗、医疗救助、自费、其他7类，需明确记录，便于后续医疗费用沟通与医保政策落实。4.入院相关信息：入院方式分为步行、搀扶、轮椅、平车、担架5类；入院渠道分为门诊、急诊、转诊、其他4类；是否为首次住院，既往住院次数、最近一次住院时间与住院原因。5.过敏史信息：需明确记录“无过敏史”或具体过敏原，分为药物过敏、食物过敏、接触物过敏、其他过敏4类，每类过敏原需同步记录过敏反应表现（皮疹、瘙痒、呼吸困难、过敏性休克、发热等）、发生时间与处理措施，禁止过敏史栏目空白。（二）健康史评估健康史是判断患者病情背景、制定护理方案的重要参考，需按系统梳理、无遗漏询问：1.现病史：围绕本次入院的主要症状展开，评估内容包括：发病时间、发病诱因（劳累、受凉、情绪激动、外伤、无明显诱因等）、主要症状的部位、性质（刺痛、胀痛、钝痛、绞痛、烧灼痛等）、程度（采用0-10分数字评分法）、持续时间、发作频率、加重与缓解因素、伴随症状；发病后的诊治经过（曾就诊的医疗机构、检查项目与结果、使用药物名称/剂量/用法、治疗效果）；发病以来的一般情况改变（饮食、睡眠、大小便、体重、精神状态的变化幅度与时间）。2.既往史：按八大系统逐一询问，明确是否存在相关疾病史、患病时间、治疗情况、控制效果：①循环系统：高血压、冠心病、心力衰竭、心律失常、先天性心脏病、下肢静脉曲张等；②呼吸系统：慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、肺炎、肺结核、支气管扩张、睡眠呼吸暂停综合征等；③消化系统：消化性溃疡、病毒性肝炎、肝硬化、胆囊炎、胰腺炎、炎症性肠病等；④泌尿系统：肾小球肾炎、肾功能不全、泌尿系结石、泌尿系感染、前列腺增生等；⑤内分泌代谢系统：糖尿病、甲状腺功能亢进/减退、高脂血症、高尿酸血症、骨质疏松症、肥胖症等；⑥神经系统：脑梗死、脑出血、癫痫、帕金森病、阿尔茨海默病、偏头痛等；⑦血液系统：贫血、血小板减少症、白血病、淋巴瘤、凝血功能障碍等；⑧免疫系统：类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、干燥综合征、强直性脊柱炎等。同时需询问传染病史（新型冠状病毒感染、病毒性肝炎、肺结核、梅毒、艾滋病等）、预防接种史（是否按国家计划接种、新冠疫苗接种剂次与时间、流感/肺炎疫苗接种史）。3.用药史：评估患者近3个月内的长期用药情况，记录药物通用名（禁止仅记录商品名）、剂量、用法、频次、用药时长、用药依从性（好/一般/差，判断标准为是否按医嘱规律服药，有无漏服、自行减药、自行停药行为）、药物不良反应史（有无不良反应、具体表现、是否停药/调整用药）；重点关注抗凝药、降压药、降糖药、镇静催眠药、激素类药物、免疫抑制剂等高风险药物的使用情况，同步评估患者对药物作用、不良反应的知晓程度。4.手术外伤与输血史：手术史需记录手术名称、手术时间、手术部位、麻醉方式、术后恢复情况、有无术后并发症；外伤史需记录外伤时间、受伤部位、损伤程度、处理经过、有无遗留后遗症；输血史需记录输血时间、血型、输血量、血液制品类型（悬浮红细胞、新鲜冰冻血浆、血小板、冷沉淀等）、有无输血反应（发热反应、过敏反应、溶血反应等）。5.家族史：评估直系亲属（父母、兄弟姐妹、子女）的健康状况，重点询问有无遗传性疾病（血友病、多囊肾、遗传性高血压、遗传性糖尿病等）、恶性肿瘤史、精神疾病史、传染病史；若直系亲属已故，需记录去世年龄与死亡原因。6.个人史：包括出生地与长期居住地（有无地方病流行区居住史，如血吸虫病疫区、氟中毒病区、碘缺乏病区等）、职业与职业暴露史（有无粉尘、毒物、放射性物质接触史，接触时长与防护情况）、生活习惯（吸烟史：吸烟年限、每日吸烟量、是否戒烟、戒烟时长；饮酒史：饮酒年限、每日饮酒量、酒的种类、是否戒酒、戒烟时长；饮食习惯：规律/不规律、素食/荤食、喜咸/喜甜/喜辣、有无饮食禁忌；睡眠情况：每日睡眠时长、有无入睡困难、多梦、早醒、打鼾、睡眠呼吸暂停，是否使用助眠药物）、婚姻生育史（结婚年龄、配偶健康状况、有无离异/丧偶；女性需记录初潮年龄、月经周期、经期时长、经量、痛经情况、末次月经时间、绝经年龄、孕次、产次、流产次、早产次、死产次、避孕方式；男性需记录有无生殖系统疾病史）、有无冶游史、吸毒史（评估时注意保护隐私，单独询问）。（三）生理功能评估生理功能评估是判断患者当前病情严重程度的核心，需通过体格检查与客观指标测量完成，所有数据需真实准确，参考值符合临床检验标准：1.生命体征体温：测量方式分为腋温、口温、肛温、耳温，正常参考值为腋温36.0-37.0℃、口温36.3-37.2℃、肛温36.5-37.7℃；发热分度为低热37.3-38.0℃、中等度热38.1-39.0℃、高热39.1-41.0℃、超高热41.0℃以上，体温异常者需同步记录伴随症状与处理措施。脉搏：测量部位常用桡动脉，异常情况可测量肱动脉、股动脉，正常参考值为60-100次/分，节律规整、强弱适中；异常情况包括心动过速（>100次/分）、心动过缓（<60次/分）、心律不齐、奇脉、交替脉、水冲脉等，需同步记录异常表现与可能诱因。呼吸：正常参考值为12-20次/分，节律规整、深度适宜，胸式/腹式呼吸平稳；异常情况包括呼吸过速（>20次/分）、呼吸过缓（<12次/分）、潮式呼吸、间停呼吸、叹息样呼吸、吸气性呼吸困难、呼气性呼吸困难、混合性呼吸困难，需同步评估有无三凹征、口唇发绀、端坐呼吸等表现。血压：测量方式分为坐位、卧位、立位，需注明测量手臂（左/右上臂）与测量工具（汞柱式血压计、电子血压计），正常参考值为收缩压90-139mmHg、舒张压60-89mmHg；高血压分级为1级（收缩压140-159mmHg/舒张压90-99mmHg）、2级（收缩压160-179mmHg/舒张压100-109mmHg）、3级（收缩压≥180mmHg/舒张压≥110mmHg）；低血压标准为收缩压<90mmHg或舒张压<60mmHg，需同步评估有无头晕、乏力等灌注不足表现。血氧饱和度：正常参考值为≥95%（海平面、静息状态、呼吸空气条件下），低于93%提示低氧血症，需记录是否吸氧、吸氧方式（鼻导管、面罩、无创通气、有创通气）、吸氧流量/参数与吸氧后的血氧变化。2.一般状况意识状态：分为清醒、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄6类，采用格拉斯哥昏迷评分（GCS）量化评估，满分为15分，13-14分为轻度意识障碍、9-12分为中度意识障碍、≤8分为重度昏迷，评估内容包括睁眼反应、语言反应、运动反应3个维度。精神面容：精神状态分为正常、萎靡、烦躁、淡漠、亢奋5类；面容分为正常、急性病容、慢性病容、贫血貌、肝病面容、肾病面容、甲亢面容、黏液性水肿面容、二尖瓣面容、苦笑面容、满月脸、肢端肥大症面容等。营养状态：采用身高体重指数（BMI）评估，BMI=体重（kg）/身高（m）²，正常范围为18.5-23.9kg/m²，<18.5kg/m²为体重过低、24.0-27.9kg/m²为超重、≥28.0kg/m²为肥胖；同时结合三头肌皮褶厚度、上臂肌围、血清白蛋白、前白蛋白等指标综合判断，分为良好、中等、不良3级。体位与步态：体位分为自主体位、被动体位、强迫体位（强迫仰卧位、强迫俯卧位、强迫侧卧位、强迫坐位、强迫蹲位、辗转体位、角弓反张位等）；步态分为正常步态、偏瘫步态、慌张步态、醉酒步态、共济失调步态、跨阈步态、剪刀步态、间歇性跛行等。皮肤黏膜：评估内容包括颜色（红润、苍白、发绀、黄染、色素沉着、色素减退）、温度（温、凉、热）、湿度（湿润、干燥、多汗、少汗）、弹性（好、差）、完整性（完整/破损，破损需记录部位、大小、深度、渗出情况）、压疮（若存在需按NPUAP分期记录：1期、2期、3期、4期、不可分期、深部组织损伤，同步记录部位、大小、潜行/窦道情况、渗出量与性状）、水肿（部位、程度：轻度/中度/重度，凹陷性/非凹陷性）、皮疹、出血点/瘀斑、瘢痕、伤口（部位、大小、深度、愈合等级、渗出物颜色/量/气味）。淋巴结：评估全身浅表淋巴结有无肿大，若有肿大需记录部位、大小、质地、活动度、有无压痛。3.各系统功能评估呼吸系统：评估有无咳嗽（性质：干性/湿性、频率、程度）、咳痰（颜色：白色、黄色、铁锈色、粉红色泡沫样、绿色、黑色；性状：黏液性、浆液性、脓性、血性；量：少量/中量/大量，有无分层）、咯血（量：痰中带血、少量<100ml/天、中量100-500ml/天、大量>500ml/天或一次>100ml）、胸痛（部位、性质、与呼吸/咳嗽的关系、程度）、呼吸困难（类型：吸气性/呼气性/混合性；程度：轻度/中度/重度，能否平卧，活动后是否加重）；肺部听诊评估呼吸音（清/粗）、有无干啰音、湿啰音、哮鸣音、胸膜摩擦音及出现部位；胸廓评估是否对称、有无畸形（桶状胸、扁平胸、鸡胸、漏斗胸）、肋间隙有无增宽/变窄；同时评估咳痰能力（自主咳痰/需辅助排痰/需吸痰）、吸氧与通气支持情况。循环系统：评估有无心悸（发作频率、持续时间、诱因）、胸闷胸痛（部位、性质、程度、持续时间、诱发/缓解因素、放射痛）、水肿（部位、程度、与体位的关系）；末梢循环评估肢端温度（温/凉/冷）、甲床颜色（红润/苍白/发绀）、毛细血管充盈时间（正常<3秒，延长提示灌注不足）；心脏评估心率、心律（齐/不齐，有无早搏、房颤）、心音（有力/弱，有无杂音、额外心音、心包摩擦音）；周围血管评估有无周围血管征（水冲脉、枪击音、毛细血管搏动征）；静脉通路评估通路类型（外周静脉、PICC、CVC、输液港）、置入时间、置管长度、局部情况（有无红肿、渗液、渗血、脱出，敷料是否干燥）。消化系统：评估有无恶心呕吐（频率、呕吐物性质/量/颜色/气味，有无喷射性呕吐）、腹痛（部位、性质、程度、持续时间、与进食的关系、加重/缓解因素、放射痛）、腹泻（次数、量、性状/颜色/气味，有无里急后重）、便秘（排便频次、大便性状、有无排便困难、是否使用缓泻剂/灌肠）、腹胀（程度、与进食/排便的关系）、呕血黑便（量、颜色、次数，有无失血伴随症状）、黄疸（部位：巩膜/皮肤/黏膜、程度、颜色）；腹部评估腹软/膨隆/凹陷、有无胃肠型/蠕动波、有无压痛/反跳痛/肌紧张、有无包块、肝脾肋下是否触及、移动性浊音（阴/阳）、肠鸣音（正常4-5次/分，亢进>10次/分、减弱<3次/分、消失：持续3分钟未闻及）；口腔评估黏膜完整性、牙齿情况（有无龋齿、义齿）、牙龈有无红肿出血、舌苔情况、口腔气味；进食评估饮食类型（禁食/流质/半流质/软食/普食）、进食量、有无进食困难、呛咳、误吸史，吞咽功能采用洼田饮水试验评估：患者取坐位饮30ml温水，1级（一饮而尽无呛咳）为正常，2级（两次以上喝完无呛咳）为轻度异常，3级（一饮而尽有呛咳）、4级（两次以上喝完有呛咳）、5级（呛咳多次不能全部喝完）为吞咽障碍，需进一步干预。泌尿系统：评估有无膀胱刺激征（尿频、尿急、尿痛）、排尿困难（尿流变细、尿不尽、排尿费力）、尿失禁（类型：压力性/急迫性/充溢性/功能性；程度：轻度/中度/重度）、尿潴留（程度、有无膀胱区胀痛）；尿量评估正常范围为1000-2000ml/24h，少尿<400ml/24h、无尿<100ml/24h、多尿>2500ml/24h；尿色与性状评估（正常淡黄色透明，异常包括红色、浓茶色、酱油色、乳白色、深黄色，有无浑浊、絮状物、血凝块）；肾区叩痛、输尿管走行区压痛评估；留置尿管评估尿管类型、置入时间、置入深度、尿液情况、局部有无红肿渗液、固定是否牢固；肾功能评估肌酐、尿素氮水平，有无透析史（透析方式、频次、通路情况）。神经系统：评估有无头痛（部位、性质、程度、持续时间、诱因、伴随症状）、头晕（性质：眩晕/头昏/站立不稳、诱因、有无耳鸣/听力下降）；肢体活动评估肌力分级（0级：完全瘫痪，肌肉无收缩；1级：肌肉可收缩但不能产生动作；2级：肢体能在床面移动但不能抬起；3级：肢体能抬离床面但不能对抗阻力；4级：能对抗阻力但力量弱于正常；5级：正常肌力）、肌张力（正常/增高/降低）、有无瘫痪（偏瘫/截瘫/四肢瘫）；感觉功能评估（正常/麻木/疼痛/感觉减退/感觉缺失/感觉过敏，记录部位与范围）；共济运动评估（指鼻试验、跟膝胫试验、闭目难立征）；生理反射（肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝反射、跟腱反射，正常/亢进/减弱/消失）；病理反射（Babinski征、Chaddock征、Oppenheim征、Gordon征，阴/阳）；脑膜刺激征（颈强直、Kernig征、Brudzinski征，阴/阳）；言语功能（正常/运动性失语/感觉性失语/混合性失语/命名性失语/构音障碍）；视力视野、听力评估。运动骨骼系统：评估关节有无红肿、疼痛、畸形、活动受限（部位：肩、肘、腕、髋、膝、踝等）；脊柱生理弯曲是否存在、有无后凸/侧凸、有无压痛/叩痛、活动是否受限；骨骼有无骨折史、骨痛、骨质疏松史；肌肉有无萎缩、肥大、压痛；活动能力采用Barthel指数评定，满分100分，≥60分为生活基本自理、41-59分为中度功能障碍（需部分帮助）、21-40分为重度功能障碍（需大部分帮助）、≤20分为完全依赖（需全部帮助），评估内容包括进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯10项。内分泌代谢系统：评估血糖水平（空腹血糖正常3.9-6.1mmol/L，餐后2小时血糖<7.8mmol/L）、有无低血糖史、糖尿病急性并发症史；甲状腺有无肿大、结节、压痛；电解质水平（钾、钠、氯、钙、镁、磷）是否正常，有无低钾乏力、低钙抽搐等表现；酸碱平衡状态；近期体重变化幅度与时间；有无怕热、多汗、畏寒、多饮、多食、多尿、消瘦等症状。血液系统：评估有无贫血表现（苍白、乏力、头晕、心悸）、出血倾向（牙龈出血、鼻出血、皮肤瘀斑、月经过多、呕血、便血）、感染征象（发热、寒战、咽痛、咳嗽、咳痰、尿路刺激征）；血常规指标（白细胞、红细胞、血红蛋白、血小板）是否异常。（四）护理专项风险评估护理专项风险评估是预防不良事件、保障患者安全的核心环节，需采用validated量表量化评估，按风险等级落实分级防控措施：1.压疮风险评估：采用Braden压疮风险评估量表，包含感知能力、潮湿程度、活动能力、移动能力、营养摄取、摩擦力和剪切力6个维度，总分6-23分，≤18分提示存在压疮风险，其中15-18分为轻度风险、13-14分为中度风险、10-12分为高度风险、≤9分为极高风险。评估时机：入院时完成首次评估，轻度风险每周复评1次，中度风险每3天复评1次，高度及以上风险每日复评1次，病情变化、手术后随时复评。2.跌倒/坠床风险评估：采用Morse跌倒评估量表，包含跌倒史、超过一个医学诊断、使用助行器具、静脉输液/留置针、步态、认知状态6个维度，总分0-125分，≥45分为高风险、25-44分为中风险、0-24分为低风险。评估时同步评估病房环境风险（地面是否干燥、灯光是否充足、床栏是否完好、呼叫器是否可及、通道是否通畅）。评估时机：入院时完成首次评估，高风险每日复评1次，中风险每周复评2次，低风险每周复评1次，使用镇静/降压/降糖/利尿等易致跌倒药物、病情变化、手术后随时复评。3.导管滑脱风险评估：采用导管滑脱风险评估表，先按导管风险等级分类：高危导管（滑脱后可危及生命或导致严重并发症，包括气管插管、气管切开套管、脑室引流管、胸腔闭式引流管、T管、动脉测压管、PICC、CVC）、中危导管（滑脱后需重新置管，对病情有一定影响，包括胃管、尿管、腹腔引流管、盆腔引流管、伤口引流管）、低危导管（滑脱后影响较小，包括鼻导管、输液管、吸氧管）。评估维度包括导管数量与等级、患者意识状态、配合程度、导管固定情况、置管部位、有无导管滑脱史，总分≥10分为高风险、5-9分为中风险、<5分为低风险。评估时机：入院时评估，有导管患者高风险每班复评、中风险每日复评、低风险每周复评，置管/拔管、病情变化随时复评。4.静脉血栓栓塞症（VTE）风险评估：外科患者采用Caprini风险评估模型，按危险因素等级记1、2、3、5分，总分0-1分为低危、2分为中危、3-4分为高危、≥5分为极高危；内科患者采用Padua风险评估模型，含11项危险因素，总分≥4分为高危、<4分为低危。评估时同步排查下肢DVT征象（下肢肿胀、疼痛、皮温升高、Homans征阳性、双侧下肢周径差>3cm）与肺栓塞征象（胸痛、呼吸困难、咯血、血氧饱和度骤降）。评估时机：入院24小时内完成首次评估，外科患者术后24小时复评，高危患者每周复评2次，中低危每周复评1次，病情变化、卧床、手术后随时复评。5.疼痛评估：首选数字疼痛评分法（NRS），0分为无痛、1-3分为轻度疼痛、4-6分为中度疼痛、7-10分为重度疼痛；儿童、认知障碍患者采用Wong-Baker面部表情量表，重症意识障碍患者采用重症监护疼痛观察工具（CPOT）。评估内容包括疼痛部位、性质、持续时间、发作频率、诱发因素、缓解因素、伴随症状、对睡眠/饮食/活动的影响、既往止痛治疗情况与不良反应。评估时机：入院时常规筛查，有疼痛患者轻度疼痛每日评估1次、中度疼痛每日评估2次、重度疼痛每4小时评估1次，镇痛治疗后30分钟评估效果，病情变化随时评估。6.营养风险评估：采用营养风险筛查2002（NRS2002），包含营养状态评分、疾病严重程度评分、年龄调整评分（≥70岁加1分）三部分，总分≥3分提示存在营养风险，需制定营养支持护理方案。评估时机：入院24小时内完成首次评估，存在营养风险患者每周复评1次，病情变化随时复评。7.自杀风险评估：采用自杀风险评估量表，评估维度包括有无自杀意念、有无自杀计划、有无自杀行为史、有无精神疾病史（抑郁症、精神分裂症、双相情感障碍等）、近期有无重大负性生活事件（亲人离世、离异、失业、重大疾病诊断等）、有无社会支持缺乏、有无酒精/药物滥用史，分为低风险（有自杀意念无计划无行为）、中风险（有自杀意念和计划无行为）、高风险（有自杀行为史或近期明确自杀计划）3级。评估时机：入院时常规筛查，有抑郁情绪、精神疾病史、重大负性事件患者重点评估，高风险患者每班复评，落实24小时专人陪护。8.走失风险评估：评估维度包括有无认知障碍（痴呆、谵妄）、有无精神疾病史、有无走失史、有无定向力障碍（时间、地点、人物定向）、有无独自外出习惯、年龄≥70岁，≥3项阳性为高风险。评估时机：入院时评估，高风险患者每班复评，佩戴防走失腕带，落实家属24小时陪护。（五）心理社会支持评估1.心理状态：评估患者情绪状态（稳定、焦虑、抑郁、恐惧、愤怒、淡漠）、对疾病的认知程度（清楚、部分清楚、不清楚）、对治疗的信心（充足、一般、不足）、心理压力来源（疾病本身、经济负担、家庭关系、工作影响、外形改变等）、有无睡眠障碍与躯体化症状。2.社会支持系统：评估家属支持情况（好、一般、差）、陪护情况（无陪护、家属陪护、护工陪护）、有无单位/社区支持、社会融入情况；有无宗教信仰，若有需记录宗教类型与特殊需求（饮食禁忌、礼拜时间、丧葬习俗等）。3.经济与文化背景：评估家庭经济状况（良好、一般、困难）、有无医疗费用担忧、对医疗费用的承受能力；文化程度、语言沟通能力（普通话、方言、手语，有无沟通障碍）、健康素养水平，为后续健康教育方式选择提供依据。（六）护理需求与初步护理方案1.护理需求评估：结合患者自理能力、病情等级、专科特点，评估基础护理需求（清洁护理、饮食护理、排泄护理、卧位护理、活动护理等）、专科护理需求（呼吸道护理、伤口护理、导管护理、血糖监测、康复训练、病情监测等）、健康教育需求（疾病知识、用药知识、饮食知识、活动知识、出院指导等，需求程度：高、中、低）、心理支持需求、特殊需求（饮食禁忌、宗教需求、无障碍设施需求、陪护需求等）。2.初步护理诊断汇总：按首优、中优、次优排序，首优问题为直接威胁患者生命、需立即干预的问题（如气道梗阻、体液不足、气体交换受损、心输出量减少、严重心律失常等）；中优问题为虽不直接威胁生命，但会影响患者健康与舒适度的问题（如疼痛、焦虑、皮肤完整性受损的风险、感染的风险等）；次优问题为疾病恢复后期需干预的问题（如知识缺乏、家庭应对无效等）。每个护理诊断需明确相关因素与诊断依据，符合NANDA国际护理诊断标准。3.初始护理计划制定：对应护理诊断制定个性化护理措施，措施需具备可操作性、可量化性，明确落实频次、责任人与评价标准。例如针对压疮极高风险患者，护理措施包括：每2小时翻身1次、使用减压床垫、保持皮肤清洁干燥、每日评估皮肤情况、床头悬挂警示标识、加强营养支持、做好交接班等，评价指标为患者住院期间无新发压疮。护理计划需根据患者病情变化与复评结果动态调整，体现护理程序的循环性。附：住院患者入院护理评估表栏目分类评估项目评估内容与结果一般资料身份信息姓名：______性别：□男□女年龄：____岁民族：______婚况：□未婚□已婚□离异□丧偶

文化程度：□文盲□小学□初中□高中/中专□大专/本科□硕士及以上

职业：______籍贯：______现住址：______

住院号：______床号：______入院科室：______

入院时间：____年__月__日__时__分入院诊断：______

入院方式：□步行□搀扶□轮椅□平车□担架入院渠道：□门诊□急诊□转诊□其他联系与支付患者电话：______紧急联系人：______关系：______联系电话：______

支付方式：□职工医保□城乡居民医保□商业保险□公费医疗□医疗救助□自费□其他过敏史□无过敏史□药物过敏：______表现：______

□食物过敏：______□接触物过敏：______□其他过敏：______健康史现病史发病时间：______诱因：______主要症状：______

诊治经过：______一般情况改变：□饮食□睡眠□大小便□体重□精神既往史□循环系统疾病：______□呼吸系统疾病：______□消化系统疾病：______

□泌尿系统疾病：______□内分泌代谢疾病：______□神经系统疾病：______

□血液系统疾病：______□免疫系统疾病：______□传染病史：______

预防接种史：□按计划接种□未按计划□不详新冠疫苗接种：剂次____时间____用药史长期用药：______（通用名、剂量、用法、频次）

用药依从性：□好□一般□差药物不良反应：□无□有：______

高风险药物：□抗凝药□降压药□降糖药□镇静药□激素□免疫抑制剂手术外伤输血史手术史：□无□有：名称____时间____部位____麻醉____恢复情况____

外伤史：□无□有：时间____部位____程度____恢复情况____

输血史：□无□有：时间____血型____血量____制品____反应____家族史直系亲属健康状况：______有无遗传性疾病：□无□有：______

有无恶性肿瘤史：□无□有：______有无精神疾病史：□无□有：______个人史吸烟史：□无□有：年限____年__支/天□已戒戒龄____年

饮酒史：□无□有：年限____年__两/天酒种：____□已戒戒龄____年

饮食习惯：□规律□不规律□素食□喜咸□喜甜□喜辣□其他：____

睡眠：□正常□入睡困难□多梦□早醒□打鼾□睡眠呼吸暂停□使用助眠药

职业暴露：□无□有：□粉尘□毒物□放射物接触时长____

女性生育史：初潮__岁周期__天经期__天末次月经/绝经年龄____孕__产__生理功能评估生命体征体温：__℃方式：□腋温□口温□肛温□耳温

脉搏：__次/分节律：□齐□不齐呼吸：__次/分类型：□胸式□腹式□困难

血压：__/__mmHg方式：□坐位□卧位□立位□左□右臂

血氧饱和度：__%□不吸氧□吸氧__L/min方式：□鼻导管□面罩□其他一般状况意识：□清醒□嗜睡□昏睡□浅昏迷□深昏迷□谵妄GCS评分：__分

精神：□正常□萎靡□烦躁□淡漠□亢奋面容：□正常□异常：____

营养：BMI__kg/m²□良好□中等□不良体位：□自主□被动□强迫：____

皮肤：□完整□破损：部位____大小____深度____渗出____

□压疮：分期____部位____大小____□水肿：部位____程度____

□皮疹□出血点/瘀斑□瘢痕□伤口：部位____愈合情况____

淋巴结：□无肿大□肿大：部位____大小____质地____活动度____压痛□有□无呼吸系统□咳嗽□咳痰：颜色____性状____量____□咯血□胸痛□呼吸困难

肺部听诊：□呼吸音清□粗□干啰音□湿啰音□哮鸣音部位：____

咳痰能力：□自主咳痰□需辅助排痰□需吸痰循环系统□心悸□胸闷胸痛□水肿末梢循环：□暖□凉□冷甲床：□红润□苍白□发绀

心律：□齐□不齐心音：□有力□弱□杂音

静脉通路：□无□外周□PICC□CVC□PORT置入时间____局部：□正常□异常：____消化系统□恶心呕吐□腹痛□腹泻□便秘□腹胀□呕血黑便□黄疸

腹部：□软□膨隆□凹陷□压痛□反跳痛□肌紧张肠鸣音：__次/分

饮食类型：□禁食□流质□半流质□软食□普食进食量：□正常□少□多

吞咽功能：洼田饮水试验__级□正常□异常

口腔：□正常□溃疡□义齿□牙龈出血泌尿系统□尿频尿急尿痛□排尿困难□尿失禁□尿潴留

尿量：__ml/24h尿色：____性状：____肾区叩痛：□无□有□左□右

留置尿管：□无□有类型____置入时间____深度____尿液情况____固定：□好□差

肾功能：□正常□异常：____□透析史方式____频次____神