无烟医院科室创建考核方案

无烟医院科室创建考核方案一、考核目的与适用范围无烟医院创建的成败不在院级标语，而在每个科室能否把控烟要求落实为日常管理动作。本方案将控烟责任分解到科室、量化到指标、落实到人，解决以往「院里发文件、科室挂牌子、检查靠突击」的形式化问题。1.1考核目的1.将《无烟医疗卫生机构标准（试行）》（原卫生部、国家中医药管理局、总后勤部卫生部2007年联合印发）及健康中国行动控烟要求，转化为科室可执行、可量化、可追溯的管理动作。2.通过月度考核、季度评比、年度总评的三级评价机制，使科室控烟管理从「被动迎检」转为「常态运行」。3.以考核结果挂钩绩效分配，明确奖惩，压实科室主任第一责任人责任。1.2适用范围全院所有临床科室、医技科室、行政后勤科室（含外包保洁、保安、食堂服务区域的管理责任科室）。医院门诊大厅、住院部走廊、卫生间、楼梯间、室外庭院等公共区域的控烟责任按区域划分到就近科室（区域责任划分表见附件1）。1.3组织架构与职责分工成立无烟医院创建考核工作小组，职责与运行机制如下：角色人员构成核心职责产出要求组长分管副院长审定考核方案、审批奖惩结果、主持季度评议会每季度签署1份考核结果审批单副组长医务科科长、总务科科长组织月度检查、汇总扣分、督办整改每月5日前下发上月考核通报考核专班医务科2人+护理部1人+总务科1人+2名患者志愿者实施现场检查、暗访、问卷每次检查后24小时内提交检查记录表科室控烟管理员各科室指定1名护士长或科员日常巡查、劝阻记录、整改落实每日1次巡查并填写《科室控烟日查表》工作小组每月召开1次例会（每月第1个工作周周三下午），会后24小时内下发会议纪要，上期扣分科室须在纪要下发后7个工作日内提交整改回执，逾期未提交的扣科室月度考核分2分。二、考核内容与评分标准考核实行百分制，设基础分100分，另设加分项（最高10分）与一票否决项。考核周期为月度，季度取3个月平均分，年度取4个季度加权平均（Q1:0.2、Q2:0.25、Q3:0.25、Q4:0.3）。2.1组织管理（20分）考核项分值评分标准查验方式控烟管理员在岗在位6分未指定管理员扣6分；指定但离岗超过5个工作日未补位扣3分查科室排班表与人事科花名册比对控烟管理制度上墙4分科室醒目位置张贴控烟制度与科室禁烟规定，缺失扣4分，张贴位置隐蔽（如门后、柜体内）扣2分现场目视检查日查表填写6分每缺1天扣0.5分，扣完为止；代签、事后补签经查实一次扣3分每月抽查当月10天记录与监控/门禁时间比对控烟培训4分每季度至少1次全员培训（含外包保洁、保安），无签到表和课件扣4分，覆盖率低于90%扣2分查签到表、课件、照片2.2环境与设施（25分）考核项分值评分标准查验方式禁烟标识8分按标准（楼层入口、电梯口、楼梯间、卫生间、病区走廊每20米一处）逐点查验，缺1处扣1分，标识破损褪色1处扣0.5分对照《禁烟标识点位清单》逐点打钩室内烟具6分查获烟灰缸、打火机售卖等烟具1件扣3分现场检查含卫生间、值班室、储物间室外吸烟区规范5分吸烟区须远离建筑出入口及通风口6米以上、有标识和烟头收集容器；位置不合规扣3分，烟头满溢未清运扣2分现场测量距离、目视检查烟头滞留6分责任区域内每发现5个烟头扣1分（按四舍五入计），扣完为止每次检查沿责任区步巡一遍清点2.3人员行为管理（35分）本科室人员（含实习、进修、外包驻科人员）行为是考核重心，实行「内部人员从严、患者访客劝导为主」的双轨处理。考核项分值评分标准查验方式本科室职工吸烟20分每查实1人次在院内吸烟扣5分；穿工作服吸烟的加倍扣分（10分/人次）暗访、监控调阅、烟头DNA不追查但结合监控时段与排班比对劝阻记录8分对患者及访客吸烟须15分钟内劝阻并登记；月度劝阻登记为0且检查中查实存在患者吸烟2人次以上的，扣8分查《劝阻登记表》与暗访记录交叉比对医务人员戒烟服务转介7分门诊医生对吸烟患者须执行「简短干预三问」（是否吸烟、是否愿意戒烟、是否需要转介戒烟门诊），转介率纳入抽查；抽查10份门诊病历，未记录吸烟史超过2份扣3分，应转介未转介扣4分医务科每月抽查门诊/住院病历2.4宣教与支持（20分）考核项分值评分标准查验方式患者控烟宣教8分入院宣教须包含控烟内容（住院须知模板第X条），抽查10份住院患者宣教记录，缺失1份扣1分护理部查宣教签字记录宣传材料更新6分每季度更换1期科室控烟宣传栏，过期未更换扣3分，内容含医院戒烟门诊时间地点信息否则扣1分查宣传栏拍照存档戒烟门诊协同6分科室知晓戒烟门诊出诊时间与转介流程（现场抽问2名医务人员，答不出1人扣3分）现场口试2.5加分项（最高10分）1.科室职工经院内戒烟门诊成功戒烟满6个月并经随访确认的，每人次加3分。2.科室开展面向患者的控烟健康教育活动（有签到、照片、课件）每次加2分，月度上限4分。3.科室提出的控烟管理改进建议被工作小组采纳实施的，每条加2分。4.承接院级控烟主题活动每次加3分。2.6一票否决项出现以下任一情形，当月考核直接定为0分，科室主任在全院月度会上作检查，并在下月考核中追加扣10分：1.科室职工在氧气瓶存放区、供氧病房走廊、检验科标本储存区等明火高危区域吸烟的——这些区域医用氧气富集，氧气分压升高会使可燃物燃点大幅下降，烟头（中心温度700~800℃）可直接引发富氧环境爆燃。2.因吸烟引发火情（无论是否成灾）的。3.检查中伪造日查记录、篡改监控、串通应付检查，经查实的。三、检查与考核实施流程考核的生命力在于检查的不可预判性——只靠提前通知的检查会训练出「迎检式整洁」，因此本方案采用「明查+暗访+交叉」三轨并行的检查设计。3.1三类检查方式1.月度明查：考核专班每月第2周对全部科室轮巡1次，提前1个工作日通知科室。查验2.1~2.4全部项目，当场填写检查表并请科室控烟管理员签字确认（拒签不影响扣分效力，由检查人员注明）。2.月度暗访：每月不少于2次，由2名患者志愿者与1名专班成员组成，不通知、不亮明检查身份，重点查职工吸烟、卫生间烟头、烟具存放。暗访发现职工吸烟的，须于当日调阅该时段监控核实人身后方可扣分，避免误伤。3.季度交叉互查：每季度末组织科室控烟管理员交叉互查，采取「查别人的科室、别人查我的科室」配对方式，互查结果与被查科室月度分挂钩，也作为互查人员履职评价参考。3.2扣分确认与申诉1.检查发现的问题当场向科室控烟管理员口头反馈，检查记录24小时内经副组长复核后录入考核台账。2.科室对扣分有异议的，自通报下发之日起3个工作日内向工作小组提交书面申诉，附照片、记录等证据。3.副组长在收到申诉后5个工作日内组织复核并书面答复；复核期间原扣分暂缓生效。4.对复核结果仍有异议的，可提请组长裁定，组长裁定为终局结果。3.3整改闭环（PDCA）1.计划（P）：考核通报下发时同步下发《整改通知单》，逐条列明问题、扣分、整改要求与时限（一般问题7个工作日，设施类问题15个工作日）。2.执行（D）：科室控烟管理员组织整改，形成整改前后对比照片及整改说明。3.检查（C）：专班在整改期限届满后3个工作日内复查，复查通过的销号；未通过的加倍扣分（原扣分项×2）并升级督办至科室主任。4.改进（A）：工作小组每季度对重复出现3次以上的问题类别（如卫生间烟头、标识破损）分析根因，属共性的由总务科统一解决（如增设室外吸烟点、加密保洁频次至每日4次），属管理问题的纳入下季度培训重点。四、考核结果运用与奖惩考核结果必须与科室利益实质挂钩，否则考核将退化为填表游戏。奖惩规则如下：4.1等级划分等级月度得分处理优秀95分及以上全院通报表扬，科室当月绩效考核加2分（以科室绩效总分为基数）合格80~94分正常发放基本合格70~79分科室主任被约谈，当月绩效减1分，次月复查不合格70分以下或触发一票否决科室当月绩效减3分，科室主任向工作小组提交书面检讨并制定提升计划4.2年度评优1.年度总评（4个季度加权平均）排名前3的临床/医技科室、前1的行政后勤科室，授予「无烟科室示范岗」称号，给予奖金奖励（额度由医院年度预算确定，建议每科室2000~5000元）。2.年度总评不合格2次及以上的科室，取消科室当年度评优评先资格，科室主任年度考核不得评定为优秀。4.3个人责任1.科室职工被查实在院内吸烟的：首次全院通报批评，第二次扣个人当月绩效的10%，第三次及以上每次扣20%并取消个人年度评优资格；同时须参加戒烟门诊咨询1次。2.科室控烟管理员未按规定巡查、记录或隐瞒问题的，视情节扣个人绩效5%~10%。3.外包人员（保洁、保安）吸烟的，按外包合同约定由总务科书面通知外包公司处理，并在下一合同续签评审中记录。五、重点场景风险分析与阻断措施控烟管理的核心风险不是「有人吸烟」这一孤立事件，而是从吸烟行为到火灾事故的完整演化链。切断链条上任意一环即可阻断事故，以下按环节给出阻断点。5.1风险演化路径吸烟行为发生→烟头未完全熄灭被丢弃→阴燃期烟头（可阴燃1~4小时）接触可燃物（被褥、病历纸、垃圾桶内废纸、酒精棉球）→出现明火或产生大量烟雾→触发烟感报警或被人发现→若在氧气富集区或夜间无人值守区则迅速扩大成灾。5.2分级管控等级判定标准启动权限处置原则Ⅰ级（高危）烟头出现在供氧病房、氧气瓶库、检验科、药房、信息机房等区域发现人立即报告保卫科（内线电话见附件2），保卫科5分钟内到场当场彻底熄灭烟头并用水浸透，核查周边无可燃阴燃物，当日形成事件报告报分管副院长Ⅱ级（中危）烟头出现在普通病区被褥、垃圾桶、纸张堆放处附近，或有阴燃痕迹（焦痕、异味）发现人报告科室控烟管理员，管理员15分钟内到场处置移除并水浸烟头，检查接触面有无焦痕，登记入《劝阻/事件登记表》，涉事区域24小时内加密巡查Ⅲ级（一般）公共区域地面散落烟头，无可燃物接触风险保洁按日常流程清运纳入责任区烟头计数，计入2.2环境扣分5.3关键阻断措施1.阻断丢弃环节：病区走廊每30米设1个带盖垃圾桶并每日清运不少于2次，减少烟头滞留接触可燃物的窗口期。2.阻断阴燃环节：护士交接班时将「有无烟味、焦痕」列入床单元巡视口头交班项目；夜班巡查（每小时1次）覆盖楼梯间、卫生间、库房等无人区域。3.阻断氧气富集叠加：严禁在氧气瓶存放区6米范围内吸烟——富氧环境下可燃物燃点下降、燃烧速度可提高数倍，烟头即可引燃。替代方案：在供氧区外合规设置的唯一室外吸烟区集中满足吸烟需求。4.阻断发现延迟：卫生间、楼梯间烟感探测器每月由保卫科巡检测试1次，失效应在3个工作日内更换。六、附则1.本方案自发布之日起施行，由无烟医院创建考核工作小组负责解释与修订，每年至少修订1次。2.依据的法规标准包括：《无烟医疗卫生机构标准（试行）》、《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》（其中第七十八条对公共场所控制吸烟作出原则性规定）、属地控烟条例（以当地现行有效版本为准）。3.本方案未尽事宜（如奖金具体额度、绩效分换算系数），由工作小组每年初结合医院预算确定并公示。附件1：科室控烟责任区域划分表（样表）序号责任科室责任区域区域检查要点1本科病区病房、走廊、护士站、值班室、库房标识、烟具、烟头、日查记录2楼层卫生间（对应楼层）烟头、烟味、烟感探测器状态3楼梯间（对应楼层）烟头、杂物堆放4总务科室外吸烟区、庭院、垃圾集中点吸烟区设施、烟头清运频次5门诊部门诊大厅、候诊区标识、劝阻登记、烟头6电梯厅及轿厢标识、烟头（各医院按实际楼层和科室编制，空白处由工作小组在方案发布前10个工作日内填发。）附件2：应急与联络通讯录（样表）岗位/事项姓名内线电话手机响应时限保卫科24小时值班值班员5分钟到场（Ⅰ/Ⅱ级事件）考核工作小组副组长（医务科）2小时内答复申诉受理考核工作小组副组长（总务科）2小时内答复申诉受理戒烟门诊出诊医生出诊时间：每周（填发时明确）院总值班值班员24小时（姓名、号码由医院填发，涉个人隐私按院内部文件管理，不在公开渠道张贴手机号。）附件3：科室控烟日查表（样表）日期检查区域是否发现烟头（数量）是否发现烟具是否发现吸烟人员（科室职工/患者/访客）劝阻情况处置结果巡查人签名附件4：劝阻登记表（样表）序号日期/时间发现地点被劝阻人身份（职工/患者/访客）劝阻人被劝阻人配合情况是否转介戒烟门诊备注1附件5：月度考核检查表（样表）考核类别考核项满分实得分扣分依据（问题描述）科室确认签字组织管理管理员在岗、制度上墙、日查表、培训20环境与设施标识、烟具、吸烟区、烟头25人员行为管理职工吸烟、劝阻记录、病历简短干预35宣教与支持患者宣教、宣传栏、戒烟门诊协同20加