中国前列腺癌诊疗指南（2024版）

中国前列腺癌诊疗指南（2024版）一、指南制定说明1.1制定背景与目的前列腺癌是我国男性泌尿生殖系统发病率居前列的恶性肿瘤，且发病率呈持续上升趋势。本指南的制定目的在于统一全国各级医疗机构对前列腺癌的筛查、诊断、治疗与随访路径，使基层医院与三甲医院在关键决策节点上采用同一套可操作的判定标准，减少诊疗行为的地域差异与机构差异。本指南回答三个核心问题：1.哪些人需要筛查、用什么方法筛查、筛查结果如何判定；2.确诊后如何分期、如何依据分期选择治疗路径；3.治疗后如何随访、复发后如何处理。1.2适用对象•泌尿外科、肿瘤科医师（主要执行者）；•影像科、病理科、检验科医师（诊断支持者）；•基层全科医师（筛查转诊的第一道关口）；•医院医务管理部门（用于质控核查）。1.3证据等级与推荐强度本指南推荐意见采用以下分级，全文统一使用：等级含义措辞A高质量证据，获益明确必须B中等质量证据，获益大于风险应当C低质量证据或专家共识可D高危行为，明确有害严禁本指南为临床参考文件，具体患者的诊疗决策须由多学科团队（MDT）结合个体情况确定，且须符合《中华人民共和国医师法》《医疗机构管理条例》及国家卫生健康委员会发布的现行诊疗规范。二、筛查与早期发现筛查是降低前列腺癌死亡率最具成本效益的干预环节，其核心争议不在「是否筛查」而在「对谁筛查、何时停止筛查」。2.1筛查人群与起始年龄1.一般风险人群：50岁起，可每2年进行1次血清PSA检测；2.高风险人群（有前列腺癌家族史，即一级亲属65岁前患病；或携带BRCA1/2基因胚系突变）：45岁起，每年1次；3.预期寿命少于10年者（经评估），可停止筛查——因为局限性前列腺癌的自然病程常超过10年，此类人群筛查获益无法兑现；4.76岁以上一般风险人群，若PSA持续低于1.0ng/mL，可停止筛查（据国内外队列观察，此类人群余生发生临床有意义前列腺癌的概率极低）。2.2筛查方法•血清PSA检测：首选方法。采血前48小时内避免射精、72小时内避免直肠指检、1个月内避免前列腺按摩及导尿操作，避免骑自行车等长时间压迫会阴部的运动——上述操作可使PSA短暂升高0.2~1.0ng/mL，造成假阳性。•直肠指检（DRE）：与PSA联合应用。可触及质硬结节者，无论PSA数值如何，均进入进一步诊断流程。•不推荐将游离PSA/总PSA比值（f/tPSA）作为初筛指标，其价值在于PSA处于灰色区间（4~10ng/mL）时的鉴别。2.3PSA结果判定与分流PSA水平处理路径<4.0ng/mL常规随访，按筛查间隔复测4.0~10.0ng/mL复测确认；可检测f/tPSA（比值<0.16提示穿刺指征增强）、必要时mpMRI；结合DRE决定是否穿刺>10.0ng/mL具备穿刺活检指征，转泌尿外科评估>20.0ng/mL或短期（6个月内）倍增高度怀疑进展期病变，优先穿刺并完善转移评估PSA升高不等于前列腺癌：前列腺炎、良性前列腺增生（BPH）均可致PSA升高。对4~10ng/mL灰区患者，应先排除感染（查尿常规，必要时尿培养，抗感染治疗4周后复测PSA），再决定穿刺，避免过度穿刺。三、诊断与临床分期诊断的核心任务是在最小创伤前提下回答三个问题：是否为癌、是否具临床意义（是否需要治疗）、病灶局限与否。3.1穿刺活检•穿刺指征：PSA>10ng/mL；PSA4~10ng/mL伴DRE异常或mpMRI可疑病灶（PI-RADS≥3）；PSA<4ng/mL但DRE触及硬结。•穿刺方式：优先采用「mpMRI靶向穿刺+系统穿刺」联合方案——经会阴或经直肠路径均可，靶向针数2~3针/病灶，系统穿刺10~12针（两侧外周带各5~6针）。单纯系统穿刺会漏诊约30%的MRI可见病灶（据多中心研究数据），故MRI可见病灶必须联合靶向穿刺。•病理报告必备内容：Gleason评分（ISUP分组）、阳性针数与总针数、肿瘤累及百分比、是否见神经周围侵犯（PNI）。缺任一项的病理报告应要求病理科补充，否则无法支撑后续分期决策。•禁忌与并发症：穿刺前3天停用抗凝药物（须由处方医师评估血栓风险后决定，严禁患者自行停药）；穿刺后发热>38.5℃持续24小时以上者，应警惕感染性休克前兆，立即急诊评估并静脉使用抗生素。3.2影像学检查1.多参数MRI（mpMRI）：所有拟行穿刺或刚确诊的患者必须完善，采用PI-RADSv2.1评分。PI-RADS1~2分为阴性，3分为不确定，4~5分为高度可疑。2.PSMAPET/CT：中高危患者（ISUP分组≥3或PSA>20ng/mL）优先选择，用于检出常规影像无法发现的转移灶；不具备条件时用骨扫描+胸腹盆腔增强CT替代。3.骨扫描：PSA<10ng/mL且病理为低危者可不查（骨转移概率<2%，据EAU数据推算）；PSA>20ng/mL或ISUP分组≥4者必须检查。3.3危险度分组（治疗决策的基石）依据NCCN/EAU通行的分层框架，结合PSA、Gleason评分、临床T分期：危险度组判定标准（满足任一即归入更高组）极低危T1c，Gleason≤6（ISUP1），PSA<10ng/mL，穿刺阳性针数≤2且每针累及<50%低危T1~T2a，Gleason≤6（ISUP1），PSA<10ng/mL中危T2b~T2c或Gleason7（ISUP2~3）或PSA10~20ng/mL高危T3a或Gleason8~10（ISUP4~5）或PSA>20ng/mL局部进展期T3b~T4转移性影像学确认淋巴结（N1）或远处转移（M1）3.4病理诊断质控要点•穿刺标本须分瓶标记穿刺部位，禁止多部位标本合并送检——合并后无法定位阳性区域，直接影响后续局灶治疗方案的可行性；•Gleason评分必须记录主、次级分型（如4+3=7），ISUP分组与Gleason分级须同时出具，避免不同机构间换算歧义；•疑难病例（如导管内癌成分IDC-P）应报MDT讨论，IDC-P的存在提示侵袭性更强，治疗强度须上调。四、治疗治疗方案的选择取决于危险度分组、预期寿命、患者意愿与器官功能状态，任何单一方案均不适用于全部人群。4.1低危及极低危患者：主动监测主动监测是极低危和低危患者的首选策略，而非保守治疗的退路——根治手术对此类人群的10年生存获益有限，而手术并发症（尿失禁发生率5%~15%、勃起功能障碍发生率30%~60%，据术后长期随访文献）代价明确。主动监测执行标准：1.每6个月复测PSA+DRE；2.确诊后12个月内复查mpMRI，此后每2~3年1次；3.出现以下任一「进展信号」时启动再穿刺或转根治治疗：Gleason评分升级至≥7；MRI病灶增大或PI-RADS评分上升；PSA倍增时间<3年；患者焦虑显著、主动要求转积极治疗；4.退出主动监测转入治疗的时间窗无硬性上限，但ISUP≥3组患者不再适合单纯主动监测。4.2中危患者中危患者须区分「预后良好中危」与「预后不良中危」：•预后良好中危（单一中危因素、穿刺阳性针数<50%）：可主动监测，也可根治性治疗，须与患者充分共同决策并书面记录；•预后不良中危（多项中危因素或穿刺累及广泛）：应当行根治性治疗（前列腺癌根治术或根治性放疗+短程内分泌治疗）。根治术与根治性放疗的选择：•优先根治术：年轻（<70岁）、预期寿命>15年、希望保留随访便利（术后PSA复发可早期检出）者；•优先放疗：高龄、手术高危（ASA分级≥3）、拒绝手术者；•放疗方案：中危患者外照射总剂量≥75.6Gy（常规分割）或中低分次方案（如70Gy/28次），联合4~6个月新辅助/辅助雄激素剥夺治疗（ADT）；•严禁对未经MDT评估的预后不良中危患者仅行单纯观察。4.3高危及局部进展期患者高危和局部进展期患者的治疗核心是联合治疗，单一模式治疗局部复发率显著升高：1.根治性放疗+长程ADT：ADT总时长18~36个月（高危18个月起步，局部进展期24~36个月）。ADT短于18个月会使高危患者的肿瘤特异性生存率下降（据EORTC等随机对照研究）；2.扩大盆腔淋巴结照射：淋巴结转移概率>15%（按Roach公式估算）时应当实施；3.根治手术：仅推荐由高年资团队实施，术后病理pT3或切缘阳性者应当行辅助放疗；4.高危患者根治术前，应当进行6个月新辅助ADT的个体化评估（目前证据不统一，须MDT决定）。ADT管理要点（贯穿后续各期治疗的共性内容）：•骨密度：ADT开始前及之后每年1次腰椎+髋部DXA检查；T值<-2.5时启动抗骨质疏松药物；•代谢监测：每3~6个月查空腹血糖、血脂；ADT可使糖尿病风险升高，新发空腹血糖>7.0mmol/L时转内分泌科；•互动告知：必须告知患者ADT可致潮热、性功能丧失、肌量下降，并签署知情同意。4.4转移性患者转移性前列腺癌须首先区分「激素敏感性（mHSPC）」与「去势抵抗性（mCRPC）」，两者的治疗路径完全不同。mHSPC（去势敏感阶段的强化治疗直接决定总生存）：•转移负荷较低者：ADT+前列腺癌原发灶局部治疗（放疗或手术）的个体化评估；•高瘤负荷者：ADT+雄激素受体通路抑制剂（雄激素合成抑制剂或新一代抗雄药物，具体药物选择须参照国家药品监督管理局批准的适应证与医保政策）；•去势标准：血清睾酮维持<50ng/dL（1.7nmol/L）——每次复诊必查睾酮，睾酮>50ng/dL视为去势失败，应核查注射依从性或换用其他去势方式。mCRPC：1.骨转移伴骨相关事件风险者：加用骨改良药物（双膦酸盐或RANKL抑制剂），用药前查口腔状况并完成牙科评估，治疗期间严禁行侵入性牙科操作（颌骨坏死风险），须先行牙科处理并停药一定周期后再行拔牙等操作（具体周期按药品说明书）；2.全身系统治疗选择（化疗、新型内分泌治疗、PSMA靶向治疗等）须由MDT依据既往治疗线数、体能状态（ECOGPS≤2优先）与基因检测结果制定；3.微卫星高度不稳定（MSI-H）或错配修复缺陷（dMMR）患者，可评估免疫检查点抑制剂治疗（依据获批适应证）。4.5姑息与支持治疗•骨转移疼痛：局部放疗对单发疼痛性骨转移灶的有效率约60%~80%（据文献汇总），应当优先于单纯加量阿片类药物；•脊髓压迫（表现为新发背痛+下肢无力/鞍区麻木）：属肿瘤急症，24小时内完成MRI并启动大剂量糖皮质激素+放疗或减压手术，延迟超过48小时将显著降低行走功能恢复概率；•终末期患者：按《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》相关要求开展安宁疗护，组建包含医师、护士、心理咨询师的多学科团队。五、随访与复发处理随访不是被动等待复发，而是通过固定节奏的检测把复发发现窗口压缩到最小的主动监测过程。5.1随访计划治疗方式检测项目频率（术后2年内/2~5年/5年后）根治术PSA、DRE每3个月/每6个月/每年根治性放疗PSA、DRE每3~6个月/每6个月/每年主动监测PSA、DRE、mpMRI每6个月（MRI每2~3年）晚期/转移PSA、睾酮、肝肾功能、影像每3个月，影像每3~6个月按病情5.2复发判定标准1.生化复发（术后）：PSA≥0.2ng/mL且复查确认升高——术后PSA应降至检测下限以下，任何可测出的持续PSA都需警惕；2.生化复发（放疗后）：PSA较最低值上升≥2ng/mL（Phoenix标准）；3.生化复发后的首要任务是定位复发灶（局部vs远处）：PSMAPET/CT阳性率与PSA水平正相关，PSA<0.5ng/mL时检出率有限，可间隔复查；确认局部复发且无远处转移者可考虑挽救性放疗或挽救性手术。5.3随访异常处置路径1.PSA异常→2~4周内复查确认→确认后4周内完成影像定位→MDT讨论治疗策略；2.出现骨痛、排尿困难、下肢水肿等新发症状→不等常规随访节点，立即提前就诊；3.每次随访数据录入医院肿瘤登记系统，随访失访超过2个周期者由随访专员电话追访，连续3次无法联系者在病历中记录失访过程。六、多学科诊疗（MDT）与质量控制MDT是本指南落地的组织保障，其价值在于将「单一科室视角的方案」转变为「覆盖全程的方案」，高危、疑难病例未经MDT直接进入单一模式治疗是本指南明确反对的诊疗行为。6.1MDT组织要求1.核心科室：泌尿外科、肿瘤放疗科、肿瘤内科、影像科、病理科，必要时纳入核医学科、营养科、心理科；2.召开频率：每周至少1次，固定时间与地点；3.病例准入：所有高危、局部进展期、转移性病例，以及主动监测中任一进展信号病例，必须提交MDT；4.产出要求：每次讨论形成书面意见（含方案、依据、替代方案），24小时内录入病历系统，由首诊医师负责向患者告知并记录知情同意过程。6.2质控指标医疗机构应当至少监测以下指标并每季度向医务部门报告：指标目标值中高危患者MDT讨论覆盖率≥90%穿刺病理报告要素完整率100%高危患者放疗ADT时长≥18个月比例≥85%根治术后30天再入院率≤5%mHSPC患者睾酮达标率（<50ng/dL）≥90%随访失访率≤10%七、患者教育与遗传咨询7.1患者教育要点1.确诊告知：由主治医师在独立诊室内完成，须同步告知诊断、危险度分组、可选方案及各自获益与风险，禁止仅电话告知晚期诊断；2.治疗知情同意书必须逐项列明：拟施方案、预期获益、主要并发症及发生率、替代方案、拒绝治疗的后果；3.向接受ADT的患者发放生活方式处方：每周≥150分钟中等强度有氧运动+每周2次抗阻训练（可显著减缓肌量与骨密度丢失）、每日钙摄入1000~1200mg、维生素D800~1000IU（具体补充剂量依据血清25(OH)D水平调整）。7.2遗传咨询指征符合以下任一条件的患者，应当转诊肿瘤遗传咨询并评估胚系基因检测：1.一级亲属中有60岁前确诊