2026年护理文书书写质控规范测试题及答案

2026年护理文书书写质控规范测试题及答案1.根据《2026年护理文书书写质控规范》，体温单上“40—42℃”区间内用于填写（）A.腋温测量值B.入院、手术、转科等特殊时间C.血压测量值D.出入量总量【答案】B【解析】体温单“40—42℃”区域为空置区，用于用红笔纵向记录入院、手术、分娩、转入、转出、死亡等特殊时间，便于医护快速掌握患者住院节点。2.护理记录单中，记录患者意识状态时，应采用的最常用评估工具是（）A.Braden评分B.Morse评分C.Glasgow昏迷评分D.NRS疼痛评分【答案】C【解析】Glasgow昏迷评分为评估意识障碍程度的国际通用工具，Braden评分用于压疮风险，Morse评分用于跌倒风险，NRS用于疼痛评估。3.临时医嘱执行后，执行护士应（）A.在当班结束前签名B.在医嘱执行后立即签名并记录执行时间C.在下一班交班时签名D.由办公护士统一签名【答案】B【解析】临时医嘱执行后必须即刻签名，时间精确到分钟，以保证医嘱执行的时效性和责任可追溯性。4.下列不符合护理文书书写基本原则的是（）A.客观、真实、准确B.及时、完整、规范C.为省时可用科室常用简称D.字迹清晰，签全名【答案】C【解析】护理文书应使用规范的医学术语，不可自行简化或使用非标准简称，以免引起歧义或法律风险。5.患者入院时体重无法测量，体温单体重栏的正确填写方式是（）A.记录“0”B.记录“-”C.记录“免测”D.留空不填【答案】C【解析】按规范，入院时无法测量体重时，应在体重栏内写明“免测”，不能留空或随意填写，以保证记录完整性。6.护理记录中采用PIO记录时，“O”代表（）A.问题（Problem）B.措施（Intervention）C.结果（Outcome）D.评价（Evaluation）【答案】C【解析】PIO记录法：P为问题/诊断，I为护理措施，O为护理结果/效果。7.危重患者护理记录的生命体征记录频次至少为（）A.每15分钟一次B.每小时一次C.每2小时一次D.每4小时一次【答案】B【解析】危重患者至少每小时记录一次生命体征，病情变化时随时记录；病情极不稳定时需按医嘱或护理级别加密监测。8.护理文书中，书写的日期和时间格式应为（）A.2026年5月1日下午2点30分B.2026-05-0114:30C.2026.5.1.14:30D.2026/5/114.30【答案】B【解析】《2026年护理文书书写质控规范》要求采用“年-月-日时:分”的24小时制格式，精确到分钟。9.抢救记录必须在抢救结束后（）小时内补记，并注明补记。A.2B.4C.6D.12【答案】C【解析】抢救未能及时书写记录时，抢救结束后6小时内应据实补记，并明确标注“补记”。10.护理记录书写中出现错字时，正确的修改方法是（）A.用刀片刮除原字B.用修正液覆盖C.在错字上画双横线，在近旁更正并签名D.撕掉重写【答案】C【解析】规范要求保留原记录清晰可辨，不得涂改、粘贴、刮除。错字处画双横线，更正后签名及时间。11.下列哪项属于护理文书中客观记录？（）A.“患者夜间睡眠好”B.“患者情绪稳定”C.“患者诉右上腹疼痛，NRS评分5分”D.“患者病情明显好转”【答案】C【解析】客观记录应基于患者主诉和可测量、可观察的指征。NRS评分为量化客观指标；“睡眠好”“情绪稳定”“明显好转”均为主观模糊描述。12.患者入院首次护理评估记录应在入院后（）小时内完成。A.2B.4C.8D.24【答案】C【解析】常规要求入院后8小时内完成首次护理评估，病危病重患者可在抢救治疗同时或稍后及时完成，但不应超过24小时。13.手术清点记录单中，核对签名的护士应为（）A.手术医生与麻醉医生B.巡回护士与器械护士C.病房责任护士与主刀医生D.麻醉护士与巡回护士【答案】B【解析】手术清点记录由巡回护士和器械护士核对手术物品并签名，以保证术中物品数目准确。14.患者跌倒/坠床风险评估表属于哪类护理文书？（）A.一般护理记录单B.专项评估/筛查记录单C.知情同意告知文书D.医嘱执行单【答案】B【解析】跌倒/坠床风险评估表是用于筛查高危风险个体的专项记录，应纳入护理评估文件。15.电子护理文书需要修改时，正确的做法是（）A.直接删除错误内容B.新建一条记录覆盖原记录C.在系统中使用“修改”功能修正并保留修改痕迹D.打印后手写修改【答案】C【解析】电子病历系统应具备操作痕迹追踪功能，修改须保留原记录内容，并记录修改者、修改时间及修改原因。16.关于护理文书的“完整性”，下列哪项符合要求？（）A.记录中有“生命体征平稳”即可B.护理措施可省略不记C.病情观察、护理措施、实施效果等项目均应记录完整D.只需记录异常情况【答案】C【解析】完整性指护理过程的各个要素均应如实记录，包括病情、措施、效果、评估、宣教等，不能漏项。17.患者转科时，转出科室的护理记录应（）A.在转科前完成并签名B.在转科后4小时内完成C.由接收科室护士代写D.无须记录【答案】A【解析】转出记录须在患者转出前完成，以便接收科室全面了解患者情况，保证连续性。18.护理文书中，药物名称、剂量和单位的书写要求是（）A.可使用“iv”“bid”等缩略语B.药名可用商品名代替C.剂量用阿拉伯数字，单位用规范名称或国际符号D.剂量可写“适量”【答案】C【解析】药名应使用有效成分的中文或国际非专利名，不推荐使用商品名；剂量用数字加规范单位，禁止使用模糊词语。19.“患者生命体征平稳”这一描述，在质控中属于（）A.客观描述B.规范化描述C.模糊描述，应记录具体数值D.形象化描述【答案】C【解析】“平稳”缺乏量化指标，不同人理解不同，应记录具体的体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度等数值。20.护理文书质控的分级管理中，科室质控小组的检查频次通常为（）A.每日一次B.每周一次C.每月一次D.每季度一次【答案】B【解析】临床科室质控小组一般每周对护理文书进行自查，护理部每月抽查，院级质控每季度或定期开展联合检查。二、多项选择题（每题3分）1.下列属于2026年护理文书书写质控核心要素的有（）A.真实性B.完整性C.及时性D.美观性E.逻辑性【答案】ABCE【解析】核心要素包括客观真实、完整、及时、准确、规范，并强调记录逻辑性；美观性不属于质控重点。2.体温单中用红笔填写的内容有（）A.手术后天数B.入院时间C.出院时间D.呼吸频率E.物理降温后的体温【答案】ABC【解析】手术后天数、入院/出院/转科/死亡时间均须用红笔；呼吸频率用蓝笔记录；物理降温后体温用红圈与降温前体温红虚线相连，并非直接红笔填写。3.关于护理记录中“出入量”的记录，正确的是（）A.入量包括饮水量、食物含水量、静脉输液量、输血量B.出量包括尿量、大便量、呕吐量、引流量、汗液量C.记录应具体到毫升D.只需记录24小时总入量和总出量E.尿量可以用次数代替毫升【答案】ABC【解析】出入量须分次记录具体数据，24小时总量次日晨汇总于体温单，不能用次数代替毫升。4.下列哪些属于护理文书的范畴？（）A.体温单B.医嘱执行单C.护理记录单D.手术清点记录单E.医学检验报告单【答案】ABCD【解析】检验报告单属于医疗技术辅助检查记录，不属于护理文书；护理文书包括护理评估、观察、执行、清点等记录。5.关于医嘱核对与执行记录，正确的做法有（）A.临时医嘱执行后注明执行时间和签名B.长期医嘱执行后可在交班时统一补签名C.重整医嘱后需双人核对签名D.口头医嘱执行后护士须复述确认E.抢救结束后，医生补录医嘱，护士据实补记执行情况【答案】ACDE【解析】长期医嘱执行后同样须及时签名并记录执行时间，不能统一补签。6.下列哪些情况需要在护理记录中详细记录明确时间？（）A.患者突发胸闷、胸痛B.抢救开始及结束C.用药后不良反应D.转科/转床E.患者正常进食午餐【答案】ABCD【解析】突发情况、抢救、治疗反应、转运交接等必须精确到分钟；正常进食只需记录饮食种类和量，无需精确到分钟。7.护理文书质控中发现记录不真实，应如何处理？（）A.要求当事人重新抄写一份B.予以批评教育C.责令立即整改D.按相关制度进行绩效处罚E.因情节轻，忽略不计【答案】BCD【解析】不真实记录不能“重新抄写”掩盖，应核实后按原记录更正；同时须进行教育、整改和绩效处理。8.关于电子护理文书的安全与质量管理，正确的有（）A.系统需实行分级权限管理B.数据每日备份C.外网连接不受限制D.患者隐私信息加密存储E.修改记录应保留痕迹【答案】ABDE【解析】电子病历系统严禁外部网络随意连接，应采取防火墙、身份认证、权限管理等保障信息安全。9.下列属于患者入院时常规进行的护理风险评估的有（）A.压疮风险（Braden评分）B.跌倒/坠床风险（Morse评分）C.深静脉血栓风险（Caprini评分）D.疼痛程度（NRS评分）E.自理能力（ADL评分）【答案】ABCDE【解析】入院评估通常包含压疮、跌倒、DVT、疼痛、营养及自理能力等，以全面识别护理风险。10.下列护理记录描述中，不规范的有（）A.“患者神志清，瞳孔双侧等大等圆，对光反射灵敏”B.“患者体温正常，血压略高”C.“患者诉切口疼痛，遵医嘱予布洛芬缓释胶囊0.3g口服”D.“夜间睡眠欠佳，予地西泮5mg肌注后入睡”E.“伤口敷料包扎好，无明显渗出”【答案】BE【解析】“体温正常”“血压略高”应写具体数值；“无明显渗出”也应描述敷料是否干燥、渗血/渗液颜色及量，A、C、D为规范描述。三、判断题（正确√，错误×）1.护理文书可用蓝色圆珠笔或铅笔书写。（×）【解析】应使用蓝黑墨水笔、黑色签字笔或电子系统专用签名，不可使用圆珠笔、铅笔、可擦笔等。2.体温单上口温以空心圆“○”表示。（×）【解析】口温为实心圆“●”，腋温为“×”，肛温为空心圆“○”。3.护理记录中的时间应使用24小时制，精确到分钟。（√）【解析】这是护理文书基本要求之一。4.护理记录中可以将“患者焦虑”“患者恐惧”作为护理诊断/问题记录。（√）【解析】焦虑、恐惧等属于心理反应相关护理诊断，可使用标准护理诊断名称。5.抢救患者时，护士可先执行口头医嘱，事后由医生在6小时内补录医嘱。（√）【解析】抢救中允许执行口头医嘱，执行前须复述确认，抢救结束后及时补记。6.护理文书中的签名可以由进修护士带教老师代签。（×）【解析】谁执行谁签名，不可代签。进修护士由带教老师指导执行时，需共同签名并注明角色。7.患者出院时，护理记录应记录出院指导及随访事项。（√）【解析】出院护理记录需体现健康教育、用药指导、复查安排等。8.为美化页面，可使用修正液涂改护理文书。（×）【解析】严禁使用修正液、刀片等涂改，必须按规范留痕修改。9.护理记录单中，生命体征测量值与医生病历记录不一致时，以护理记录为准。（×）【解析】医疗与护理记录应一致，如不一致应核查原始数据，而不是以某一方为准。10.患者出院后，护理文书由病案室统一保存，但科室可留存电子备份。（√）【解析】纸质病历按规定归档，电子病历系统自动备份，科室不得随意留存原件复印件。四、简答题1.简述护理文书书写的基本要求。【答案】（1）客观、真实、准确、及时、完整、规范。（2）使用规范的医学术语，文字简洁、通顺，标点正确。（3）记录内容应体现病情动态变化、护理措施及效果。（4）字迹清晰，签全名并注明时间，时间精确到分钟。（5）出现错字时，应在错字上画双横线，在近旁更正并签名，不得涂改、刮除、剪贴。（6）所有文书均需使用蓝黑墨水笔或黑色签字笔，电子记录应符合电子病历管理要求。2.简述危重患者护理记录应包含的主要内容。【答案】（1）生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度及监测时间。（2）神志、瞳孔、面容、皮肤黏膜等异常变化。（3）出入液量：摄入量（口服、静脉、鼻饲等）、排出量（尿、便、呕吐、引流等）及每小时/24小时平衡。（4）各种引流管、置管情况及引流量、性状、颜色。（5）病情变化、主诉及处理措施。（6）护理措施及实施后的反馈、效果。（7）特殊用药、治疗及不良反应。（8）与医生、家属沟通和健康宣教情况。3.护理记录中怎样避免“生命体征平稳”这类模糊描述？【答案】应记录具体的测量数值和实际情况。例如：体温36.8℃、脉搏78次/分、呼吸20次/分、血压128/76mmHg、血氧饱和度98%。同时可补充客观体征，如面色红润、四肢温暖、神志清楚等，而不是笼统用“平稳”“正常”代替。4.简述护理文书质控中“真实性”核查的重点。【答案】（1）记录时间与实际操作时间是否一致，有无提前或延后书写。（2）记录内容与医嘱、护理操作、病情变化是否相符。（3）字迹、签名是否真实，有无代签、替签。（4）有无复制、粘贴他人记录现象。（5）修改是否规范，有无涂改、掩盖原记录。（6）与医生病历、检验结果等是否互相印证、无矛盾。五、案例分析题患者张某，女，58岁，因“冠心病、急性非ST段抬高型心肌梗死”于2026年5月12日入院。5月13日行冠状动脉支架植入术，术后返回病房。责任护士小李书写护理记录如下：“15:00患者术毕返回病房，神志清楚，生命体征平稳，伤口敷料干燥，右手桡动脉搏动良好。遵医嘱予心电监护，予低分子肝素皮下注射。向患者交代卧床休息。15:30患者突发心慌、胸闷，心电图示室性心动过速，报告医生，遵医嘱予利多卡因静脉注射，之后转为窦性心律。患者自述好转。记录完毕。”请指出该护理记录中存在的问题，并写出规范的记录要点。【答案】问题：1.“生命体征平稳”未记录具体数值，不能体现客观真实。2.术后返回病房的具体时间、生命体征数值、神志/定向力情况缺失。3.伤口敷料情况描述过于简单，未写明是否渗血/渗液及桡动脉搏动的具体评估（如指端颜色、温度）。4.低分子肝素皮下注射未记录剂量、注射部位、注射时间。5.15:30病情发作时，未记录发作诱因、伴随症状、具体生命体征（如心率、血压、呼吸、血氧饱和度）。6.未记录利多卡因