2026年家庭医生签约服务考核测试题(附答案)

2026年家庭医生签约服务考核测试题(附答案)一、单项选择题（每题1分，共20分。每题只有一个最佳答案）1.根据《关于推进家庭医生签约服务高质量发展的指导意见》，到2026年，家庭医生签约服务覆盖率的阶段性目标是多少？A.全人群签约覆盖率保持在30%以上，重点人群签约覆盖率超过60%B.全人群签约覆盖率保持在45%以上，重点人群签约覆盖率超过70%C.全人群签约覆盖率保持在50%以上，重点人群签约覆盖率超过75%D.全人群签约覆盖率保持在60%以上，重点人群签约覆盖率超过80%答案：C解析：国家卫健委等六部门《关于推进家庭医生签约服务高质量发展的指导意见》（国卫基层发〔2022〕10号）提出，到2035年签约服务覆盖率达到75%以上，基本实现家庭医生签约服务全覆盖。其中阶段目标为：到2026年，全人群签约覆盖率保持在50%以上，重点人群签约覆盖率超过75%。因此选C。2.家庭医生签约服务中，以下哪项不属于基本服务包的内容？A.建立居民健康档案B.提供健康教育咨询C.预约就诊和转诊服务D.上门提供所有医疗服务答案：D解析：基本服务包包括基本医疗服务、基本公共卫生服务、健康管理服务等，如建立健康档案、健康教育、预防接种、0-6岁儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、慢病管理等，以及预约就诊、转诊等。家庭医生不承担所有上门医疗服务，上门服务仅针对行动不便、确有特殊需求的对象提供出诊等，且需符合医疗规范。3.家庭医生签约服务实行属地管理，居民签约时，原则上应选择A.工作单位所在地的基层医疗卫生机构B.居住地周边的任意一家医院C.居住地所在的社区卫生服务中心或乡镇卫生院D.医保定点三级医院的任意医生答案：C解析：家庭医生签约服务以基层医疗卫生机构为平台，居民原则上在居住地所在的社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院（村卫生室）选择家庭医生团队进行签约，实行属地管理。4.下列哪类人群不属于家庭医生签约服务的重点人群？A.老年人B.孕产妇C.儿童D.青壮年健康人群答案：D解析：重点人群包括老年人、孕产妇、儿童、残疾人、脱贫人口、计划生育特殊家庭以及高血压、糖尿病、结核病和严重精神障碍患者等。青壮年健康人群虽可签约，但不是重点人群。5.家庭医生团队中，作为负责人和签约服务第一责任人的是A.全科医生B.社区护士C.公共卫生医师D.乡村医生答案：A解析：家庭医生团队以全科医生为核心，全科医生是团队负责人和签约服务的第一责任人，负责统筹协调团队工作，对签约居民的健康管理负总责。6.签约居民因病情需要转诊时，家庭医生应为签约居民提供A.自行前往大医院挂号B.上级医院专家联系方式C.预约挂号、转诊绿色通道等服务D.直接办理住院手续答案：C解析：家庭医生签约服务中，基层医疗机构与上级医院建立双向转诊机制，家庭医生可以为签约居民提供上级医院专家号源、预留床位等优先预约转诊服务，并协助联系转诊事宜，但不能直接办理住院，需按转诊流程进行。7.对高血压患者，家庭医生签约服务中规范管理要求每年提供至少几次面对面的随访？A.2次B.4次C.6次D.8次答案：B解析：国家基本公共卫生服务规范要求，原发性高血压患者每年至少提供4次面对面随访（每季度一次），同时根据患者血压控制情况增加随访次数。签约服务延用此标准。8.家庭医生签约服务中，居民健康档案的建立、使用和更新，应当遵循A.自愿与引导相结合原则B.强制建档原则C.仅对重点人群建档原则D.纸质档案为主原则答案：A解析：居民健康档案坚持自愿与引导相结合，为居民建立电子健康档案，并逐步实现向居民开放。不强制建档，但通过签约服务引导居民接受健康档案管理。9.关于家庭医生签约服务费，下列说法错误的是A.签约服务费主要由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民付费等分担B.各地可根据实际情况确定签约服务费标准C.签约居民个人缴费是家庭医生签约服务费的唯一来源D.签约服务费可用于家庭医生团队绩效分配答案：C解析：家庭医生签约服务费由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民个人付费等共同分担（各地比例不同），不是唯一来源。同时鼓励各地将签约服务费向家庭医生团队倾斜，体现多劳多得、优绩优酬。10.家庭医生签约服务中，对糖尿病患者管理的核心指标是A.空腹血糖、糖化血红蛋白、血压、血脂等综合控制B.仅关注空腹血糖C.仅关注餐后血糖D.仅关注患者自测血糖次数答案：A解析：糖尿病患者规范管理中要求定期检测空腹血糖、糖化血红蛋白，同时需关注血压、血脂、体重等心血管危险因素，进行综合管理，以减少并发症发生率。11.2026年家庭医生签约服务强调的“签而有约”是指A.只要签约就完成服务B.签约后必须随时上门服务C.签约后要落实服务内容，做到服务可及、质量有保障D.签约后不需要再电话回访答案：C解析：“签而有约”强调在扩大签约覆盖面的同时，注重服务履约质量，确保签约居民获得约定的健康管理、基本医疗、公共卫生、双向转诊等服务，避免“只签不约”。12.对于行动不便、确有需求的签约居民，家庭医生经过评估可提供A.上门诊疗、护理、康复、家庭病床等服务B.必须每日常规上门服务C.代为购药并送药上门，可不进行处方审核D.通过微信视频问诊代替所有面诊答案：A解析：对行动不便的老年人、残疾人等，经评估后家庭医生团队可提供上门巡诊、康复、护理、家庭病床等服务。但上门服务须符合医疗规范，处方药需由医生开具并履行审核义务，远程医疗不能完全替代必要面诊。13.家庭医生签约服务中，对老年人健康管理，每年应提供的服务包括A.生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导B.仅测量血压、血糖C.仅发放健康宣传册D.仅进行中医体质辨识答案：A解析：《国家基本公共卫生服务规范》老年人健康管理服务中，对65岁及以上老年人每年提供1次健康管理，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查（血常规、尿常规、肝肾功能、空腹血糖、血脂心电图、B超等）和健康指导，同时结合中医体质辨识进行保健指导。14.家庭医生签约服务中，对于病情稳定的慢性病患者，可开具A.不超过1周的药物B.长期处方（符合条件的可开具3个月用量）C.任何药物均可长期开具D.必须有上级医院处方才能开药答案：B解析：国家推进长期处方服务，对病情稳定的高血压、糖尿病等慢性病患者，家庭医生可评估后开具4-12周的长期处方，但须符合药品管理规定，毒麻精放等特殊药品除外。15.家庭医生签约服务考核指标中医保基金使用效率，主要体现为A.签约居民基层就诊率提高、次均费用合理的控制B.签约居民尽量避免任何医疗开销C.签约居民必须全部在基层就诊D.签约居民住院率越低越好，不看病情需要答案：A解析：医保基金使用效率考核关注签约居民是否形成合理有序的就医秩序，体现在基层首诊率、基层就诊比例上升，同时避免过度医疗和费用不合理增长，但并非禁止转诊或住院。16.2026年考核家庭医生签约服务履约率，其常用计算公式是A.实际履约服务人次/签约总人数×100%B.签约人数/辖区常住人口×100%C.上门服务人数/签约总人数×100%D.随访次数/应随访次数×100%答案：A解析：履约率一般按家庭医生团队实际提供的各类签约服务人次数占签约人数比例计算，体现签约居民获得服务的情况。覆盖率则是签约人数/辖区常住人口。17.以下哪项不属于家庭医生团队为签约居民提供的健康管理服务内容？A.个人健康评估B.制定健康管理计划C.疫苗接种信息提醒D.承担所有疑难重症的最终治疗答案：D解析：家庭医生团队主要负责常见病多发病诊治、健康管理、疾病预防等，对于疑难重症，其职责是识别、转诊和协助上级医院治疗，而不是“承担最终治疗”。18.家庭医生签约服务中，居民电子健康档案向居民开放，其主要目的是A.增加居民浏览记录B.让居民了解自身健康状况，主动参与健康管理C.方便他人查阅D.满足医保考核要求答案：B解析：电子健康档案向居民开放，旨在提高居民对自我健康管理的认知和参与度，增强健康信息透明度，促进医患互动。19.对于严重精神障碍患者，家庭医生团队应提供的服务不包括A.登记建档B.定期随访、指导服药C.应急处置转介D.强制住院治疗答案：D解析：严重精神障碍患者管理服务包括信息管理、随访评估、分类干预、健康体检等，家庭医生团队可进行服药指导和转诊，但“强制住院”须由精神专科医疗机构依法依规实施，家庭医生无此权力。20.家庭医生签约服务绩效考核中，签约居民满意度调查的重点不包括A.服务态度B.技术水平C.等待时间D.是否赠送礼品答案：D解析：满意度调查围绕服务可获得性、便捷性、服务质量、医患沟通等维度，赠送礼品不属于服务内容，更不是考核指标。二、多项选择题（每题2分，共20分。每题有两个或以上正确选项，多选、少选、错选均不得分）1.家庭医生签约服务的主要提供主体包括A.社区卫生服务中心B.乡镇卫生院C.村卫生室D.社会办全科诊所（符合条件的）E.三级医院急诊科答案：ABCD解析：家庭医生签约服务以基层医疗卫生机构（社区卫生服务中心、站、乡镇卫生院、村卫生室）为主，同时鼓励符合条件的社会办基层医疗机构参与。三级医院急诊科不承担家庭医生签约服务。2.下列属于家庭医生签约服务“基本公共卫生服务包”内容的有A.预防接种B.0-6岁儿童健康管理C.孕产妇健康管理D.中医药健康管理E.个人商业健康保险定制答案：ABCD解析：基本公共卫生服务包涵盖国家规定的基本公共卫生服务项目，包括居民健康档案、健康教育、预防接种、儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、慢性病患者健康管理、中医药健康管理等。商业保险不属于基本公共卫生服务。3.家庭医生团队组成人员可包括A.全科医生B.公共卫生医师C.社区护士D.药师、康复治疗师等卫生技术人员E.心理咨询师、健康管理师、营养师、社会工作者（可聘为辅助人员）答案：ABCDE解析：家庭医生团队以全科医生为核心，包含社区护士、公共卫生医师，可加入药师、康复治疗师、专科医生等；也可吸收心理咨询师、健康管理师、营养师、社会工作者等辅助人员共同参与，形成多学科协作团队。4.家庭医生签约服务中，对重点人群的“健康管理”主要包括A.定期随访B.健康体检C.危险因素干预D.用药依从性指导E.生活护理全部由家庭医生承担答案：ABCD解析：健康管理涵盖随访、体检、危险因素筛查与干预、用药指导、健康宣教等。家庭医生不负责生活护理，生活护理可由家属或养老护理员等承担，家庭医生提供护理指导。5.下列哪些情况属于家庭医生签约服务中的“无效签约”情形？A.为追求覆盖率未经居民知情同意擅自代签B.居民只签字未接受任何服务，档案内容虚假C.按规范完成履约但居民因事未参加随访D.将已死亡人口仍列入签约在管名单E.签约居民外出务工期间代其接受服务答案：ABDE解析：无效签约指没有真实意愿、没有真实服务、虚假数据等。居民因事未参加随访但规范尝试联系、记录完善则不属于无效签约。死亡人口应及时终止档案，不得继续列为在管；签约服务必须本人知情同意。委托他人代签需有授权且登记信息，不得冒签。6.家庭医生签约服务需要建立的基本制度包括A.首诊制度（基层首诊）B.双向转诊制度C.健康信息保密制度D.绩效考核与分配制度E.医疗废物管理制度（适用于开展诊疗活动的基层机构）答案：ABCDE解析：签约服务涉及基层首诊、双向转诊、信息管理、绩效考核等方面，开展医疗活动的机构必须遵守医疗废物管理规范，以上均是应建立的制度。7.关于家庭医生签约服务中“互联网+签约服务”的应用，可行措施有A.通过移动APP实现线上签约、解约B.利用可穿戴设备远程监测血压、血糖，医生在线解读C.通过微信群不定期推送健康知识，但不针对个体D.开展互联网诊疗，为复诊签约慢性病患者在线开具处方E.通过电话、微信随访替代所有必须的面对面随访答案：ABCD解析：互联网+，可提升签约服务便捷性，如线上签约、远程监测、在线复诊开方、健康知识推送等，但国家规范要求的部分面对面随访（如慢病首次随访、需要体格检查的患者）不能完全用线上替代，E错误。8.家庭医生签约服务中，居民可获得的“个性化服务包”可能包括A.上门护理、换药、导尿B.家庭病床服务C.康复理疗上门指导D.有偿的个性化健康体检E.免费的全程三甲医院专家门诊挂号不限次数答案：ABCD解析：个性化服务包在基本服务包之外，根据不同人群需求设计，可包含上门服务、家庭病床、康复指导、体检套餐等，由居民自愿付费选择，但不得承诺“三甲医院专家不限次免费挂号”，此类超出基层能力且不符合分级诊疗要求。9.家庭医生签约服务考核中，对“服务效果”的评价指标包括A.高血压患者血压控制率B.糖尿病患者血糖控制率C.签约居民的健康素养水平提升率D.签约居民患病后首选基层就诊的比例E.家庭医生团队年收入排名答案：ABCD解析：效果指标重点反映健康结局和就诊行为改变。团队收入属内部管理，不是服务效果指标。10.家庭医生签约服务中，以下哪些行为属于欺诈骗保行为？A.虚假签约、虚假随访B.将非签约居民服务记录记为签约居民C.分解处方、超量开药套取医保基金D.虚构诊疗项目收费E.向居民宣传医保政策答案：ABCD解析：虚假服务、虚构项目、分解处方套保均属于欺诈骗保；宣传医保政策是正当工作。三、判断题（每题1分，共15分。正确打“√”，错误打“×”）1.家庭医生签约服务必须遵循居民自愿原则，不得强制签约。答案：√解析：签约服务坚持自愿原则，充分尊重居民个人意愿，严禁强制或变相强制签约。2.签约后居民必须首先到家庭医生处就诊，否则医保不予报销任何医疗费用。答案：×解析：目前提倡居民基层首诊，部分地区实行医保差异化支付（基层报销比例高），但并非强制首诊，也未规定不报销。3.家庭医生一定是全科医生。答案：×解析：家庭医生可以是全科医生，也可以是具备相应资质的执业医师，包括乡村医生和临床类别医师等，经培训合格后可担任家庭医生。4.家庭医生签约服务免费提供所有服务项目。答案：×解析：基本公共卫生服务项目免费，基本医疗服务中一般诊疗费、药品费等按规定收取，个性化服务包可收费，由医保、公共卫生经费和个人共同分担。5.每个家庭医生团队签约人数越多，说明越优秀。答案：×解析：签约人数应与团队服务能力相匹配，过度追求数量会导致服务质量下降，考核注重履约质量和服务效果，而非单纯数量。6.对于签约居民的健康信息，家庭医生团队应向居民所在单位如实反馈。答案：×解析：家庭医生团队必须保护签约居民隐私，未经居民本人同意，不得向任何第三方泄露健康信息，包括其单位。7.高血压患者血压控制良好的，可以适当减少随访频率，但每年不少于2次随访。答案：×解析：规范要求血压控制良好者每年至少4次面对面随访，控制不良者增加随访次数。每年2次不达标。8.家庭医生签约服务利用电子健康档案，减少重复检查、重复用药。答案：√解析：通过信息共享和健康档案连续性管理，家庭医生可掌握既往史、用药史，辅助合理诊疗，减少重复检查用药。9.基层医疗卫生机构可以将签约服务任务简单分解给乡村医生个人完成，不需团队协作。答案：×解析：签约服务强调团队协作，不应全部分解给个人，需依托团队分工配合，保证质量。10.签约居民要求获得与病情不相符的高额检查时，家庭医生应尽量满足，以免满意度下降。答案：×解析：家庭医生应以病情需要为依据，遵循合理检查、合理治疗原则，对不必要的检查进行解释拒绝，不能盲目迁就。11.家庭医生在提供签约服务过程中发生医疗纠纷，应由家庭医生个人承担一切责任，机构不负责。答案：×解析：家庭医生在执业机构内开展医疗活动，由所在机构和医生依照相关法律、医疗纠纷处理条例承担相应责任，机构应支持医生依法执业，并非个人全部承担。12.2026年家庭医生签约服务考核中，对脱贫人口、计划生育特殊家庭等重点人群应做到应签尽签。答案：√解析：脱贫人口、计划生育特殊家庭等是优先签约对象，各地应落实“应签尽签”，并做好履约服务。13.家庭医生团队可以自主制定个性化签约服务包，不需任何备案。答案：×解析：个性化服务包内容、价格、服务规范等应向当地卫生健康行政部门和医保部门备案，且必须具备相应服务能力，不能随意设置。14.家庭医生签约服务中，对连续两次随访血糖控制不佳的糖尿病患者，应及时转诊到上级医院。答案：√解析：按规范，若患者血糖控制持续不达标或出现严重并发症，应转诊上级医院进一步诊治，待病情稳定后再转回基层继续管理。15.签约服务考核中，居民满意度权重应高于服务质量客观指标。答案：×解析：绩效考核既要关注居民感受，也要以客观服务质量指标为核心，两者并结合，不能片面强调满意度而忽视医学规范。四、简答题（每题5分，共25分）1.简述家庭医生签约服务的核心内容（服务包构成）。答：家庭医生签约服务包主要由三部分构成：（1）基本医疗服务包：包括常见病、多发病的诊治、合理用药、就医路径指导和转诊预约等。（2）基本公共卫生服务包：包括建立居民健康档案、健康教育、预防接种、0-6岁儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、高血压和糖尿病等慢性病健康管理、严重精神障碍患者管理、肺结核患者健康管理、中医药健康管理等国家基本公共卫生服务项目。（3）个性化健康管理服务包：在基础服务包之上，结合辖区居民需求，为不同人群（如老年人、慢性病患者、孕产妇、儿童、残疾人等）设计针对性的健康管理、出诊服务、家庭病床、康复护理、中医治未病、在线诊疗等个性化服务，可按规定收费。2.简述家庭医生签约服务中，双向转诊的基本流程及家庭医生的职责。答：双向转诊包括“上转”和“下转”。上转流程：家庭医生接诊后发现患者病情超出基层诊疗能力或出现急危重症征象，初步处理后，填写转诊单（或通过信息系统转诊平台），说明病史、初步诊断、处理情况、转诊理由，优先联系上级医院对接科室或转诊联络员，为患者预约号源或床位，并做好转诊交接，必要时安排救护车转运。家庭医生职责：把握转诊指征，做好衔接沟通和患者知情同意，转诊后向患者或家属提供后续随访建议。下转流程：上级医院诊治后病情稳定，患者转回基层，上级医院应出具诊断治疗小结、后续治疗方案和康复建议。家庭医生接收下转患者后，及时建立或更新健康档案，按上级医院建议开展后续治疗、康复、随访和健康教育，形成“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的有序就医格局。3.对签约的2型糖尿病患者，家庭医生团队应提供哪些规范管理服务？答：健康档案管理：为患者建立专项档案，定期更新。随访评估：对确诊患者，每年提供至少4次面对面随访，测量血糖、血压、体重等，询问症状、生活方式、服药情况，评估并发症风险。分类干预：根据血糖控制及并发症情况，分为“控制满意”“控制不满意”“出现药物不良反应或急性并发症”三类，分别给予生活方式指导、调整用药方案、建议转诊等处理。健康检查：每年为患者提供1次较全面的健康检查，包括体温、脉搏、呼吸、血压、皮肤、下肢水肿、足背动脉搏动、空腹血糖、血脂、肝肾功能、心电图等，有条件地区可查糖化血红蛋白、眼底检查。健康宣教：开展饮食、运动、心理、足部护理等针对性指导，提高患者自我管理能力。转诊协作：血糖控制持续不达标或发生严重并发症者，及时上转上级医院；好转后接回继续管理。4.家庭医生签约服务绩效考核指标体系应包含哪些维度？请列举至少四个维度及具体指标。答：（1）签约覆盖维度：签约率（全人群签约率、重点人群签约率）、建档率、签约信息真实率。（2）服务质量维度：履约率（实际履约人次/签约人数）、服务项目完成率（如高血压/糖尿病规范管理率、老年人健康管理率、随访真实性和规范性）、转诊机制落实率、电子健康档案更新率。（3）服务效果维度：高血压控制率、糖尿病控制率、健康知识知晓率、健康素养水平、签约居民基层就诊率、住院率变化（合理指标）。（4）费用效率维度：基层次均门诊费用、次均住院费用、医保基金支出增幅、节约医疗费用估算。（5）满意度维度：签约居民满意度、家庭医生团队成员满意度、居民投诉率。（6）信息化维度：电子档案开放率、线上签约率、智能随访使用率等。5.如何理解2026年家庭医生签约服务从“扩面”转向“提质”的工作要求？结合实际工作提出至少五项具体措施。答：理解：签约服务发展阶段已从追求覆盖率转变为强调“签而有约”，确保服务真实、规范、有用，提升居民获得感和信任度。具体措施包括：（1）落实团队职责分工：明确全科医生、护士、公卫医生的责任，合理分配签约人数，避免超负荷签约。（2）做实规范履约：制定服务清单和时间表，按国家规范和签约协议约定逐项完成随访、检查、转诊等服务，使用信息系统留痕。（3）差异化精准管理：根据居民健康状况细分“健康人群”“高危人群”“患病人群”“并发症人群”，提供分层分级管理，为慢病患者制定个体化健康管理计划。（4）完善双向转诊协作：与上级医院建立固定协作关系，共享号源、床位、检查结果，对下转患者7日内完成随访并纳入管理。（5）强化绩效考核与激励：将履约质量、居民满意度、健康改善指标纳入绩效权重，将签约服务费向团队倾斜，建立“多劳多得、优绩优酬”分配机制。（6）推进信息化支撑：升级基层信息系统，实现健康档案自动归集、随访提醒、异常指标预警、远程监测数据接入，减少人工录入误差，方便居民在线查询、评价。（7）加强人员培训：定期开展全科医生、社区护士、乡村医生岗位技能和沟通技巧培训，提升慢病管理、急救、康复、心理健康服务能力。（8）公开服务承诺：公示家庭医生团队信息、服务时间、服务内容、联系方式、投诉渠道，接受居民监督，增强服务责任意识。五、案例分析题（每题10分，共20分）案例一：张阿姨，68岁，患高血压10年，糖尿病5年，住在某社区卫生服务中心辖区内。2025年12月与中心签订家庭医生服务协议。2026年第一季度，家庭医生团队为其进行了1次上门访视，测量血压150/86mmHg，空腹血糖7.2mmol/L，医生调整了降糖药剂量。第二季度因疫情原因，团队通过电话进行随访，张阿姨自述血压、血糖“正常”，医生记录了“随访正常”。同年7月，张阿姨因头晕、胸闷到社区卫生服务中心就诊，接诊医生发现其血压170/100mmHg，随机血糖12.6mmol/L，追问后得知张阿姨过去3个月基本没按时服药，且体重增加5公斤。问题：（1）请指出该家庭医生团队在履约过程中存在的至少3个问题。（2）针对张阿姨目前情况，家庭医生应如何处置？（3）结合本案例，提出家庭医生签约服务中慢性病管理的改进措施。答：（1）问题：①第二季度仅通过电话随访且采信患者自述“正常”未做实际检测，不符合糖尿病患者每季度至少一次面对面随访要求，血压血糖控制情况的确认缺失，属于履约不规范。②对患者用药依从性关注不足：张阿姨未按时服药，团队在前期随访中未充分评估和提醒，也未指导其规律监测血压血糖。③健康管理缺乏连续性和主动性：血压150/86mmHg、空腹血糖7.2mmol/L，控制不佳，团队未增加随访频次、未及时转诊或强化干预，也未记录体重变化、饮食运动情况，管理记录不完整。（2）处置：①立即在门诊进行首诊评估：详细问诊、体格检查，测量血压、心率、身高体重、BMI；复查空腹血糖或糖化血红蛋白，依据情况查血脂、肝肾功能、尿常规、心电图等，评估靶器官损害。②根据血压、血糖水平调整治疗方案：在当前血压血糖明显升高且出现头晕胸闷症状情况下，应谨慎处理——若症状明显或存在紧急征象（如胸痛、意识改变），立即转诊上级医院；若暂稳定，调整降压和降糖方案（可联合用药，优先选择适合老年患者的药物），并安排3-5天内复诊或随访。③进行健康教育与依从性干预：向其解释规律服药的重要性，告知并发症风险；指导正确监测血压血糖并记录；制定饮食运动计划，需结合体重控制；可请营养师参与。④完善健康档案：注明本次事件，更新病情、用药、危险因素，并制定下一步管理计划（如转诊、复诊时间）。（3）改进措施：①严格按国家基本公卫规范执行随访频次和当面随访要求，特殊原因采用远程随访应在随后补做面访。②引入“慢性病管理积分制”或“智医助理”，对控制不达标、依从性差患者进行自动预警，提示团队及时加强干预。③开展以家庭为单位的健康管理，发动家属参与监督和服务，签约医生定期电话回访了解用药情况。④建立医患沟通微信群或使用健康管理APP，定期推送用药提醒、饮食运动建议，患者上传血压血糖数据，医生在线反馈。⑤加强团队培训，提高询问技巧、行为干预和个性化健康指导能力；完善绩效考核，将慢病控制率、依从率纳入考核，杜绝虚假随访。案例二：某基层医疗卫生机构2025年签约服务考核中，发现以下数据：辖区常住人口5万人，签约人数3万人，签约率60%（已达标）。抽查200份签约协议发现：12份无本人或家属签字，16