休克的观察与护理

休克病人观察及护理红河州第一人民医院高云丽2017年9月29日休克的观察与护理1/44

休克是什么?是晕过去了吗?休克的观察与护理2/44血压下降?休克的观察与护理3/44目录休克概述休克定义休克病因及分类休克分期及临床表现休克病情观察休克护理休克的观察与护理4/44一、休克概述临床各科严重疾病常见一个并发症

主要表现有:血压下降，收缩压降至90mmHg以下，脉压差小于20mmHg，面色苍白，四肢湿冷和指端紫绀，浅表静脉萎陷，脉搏细弱，全身无力，尿量降低，烦躁不安，反应迟钝，神智含糊，甚至昏迷等。

休克的观察与护理5/44二、休克定义指机体在各种有害因子侵袭时发生一个以全身有效循环血量下降,组织血液灌流量降低为特征,进而有细胞代谢和功效紊乱及器官功效障碍病理过程。休克的观察与护理6/44休克发生动因正常血液循环血容量充分心泵功效正常血管容量正常休克的观察与护理7/44休克发生动因血容量↓↓心泵功效障碍血管功效障碍休克休克的观察与护理8/44休克本质是有效循环血量骤减。当机体处于健康状态时，上述三个原因维持一个动态平衡，身体各部分有足够血液来维持正常功效。当一个原因丧失正常功效时，其它两个功效会产生代偿，以维持血液循环。然而当一个或一个以上原因功效失调，可造成有效循环血量急剧下降，造成全身组织血液灌注不足，进而有细胞缺氧和全身组织灌注不足，而使人体进入休克状态。休克的观察与护理9/44三、休克病因与分类（一)休克病因（一)失血与失液（二)烧伤（三)创伤（四)感染（五)过敏（六)强烈神经刺激（七)心脏和大血管病变休克的观察与护理10/44（二)休克分类失血与失液烧伤创伤过敏感染强烈神经刺激心脏和大血管病变低血容量性血管源性心源性休克的观察与护理11/44低血容量性休克失血、失液、烧伤等引发血容量急剧降低静脉回流降低心脏输出量降低,血压下降交感神经+外周血管收缩组织灌流量降低休克的观察与护理12/44血管源性休克感染、过敏、强烈神经刺激引发血管床容积增大有效循环血量相对不足回心血量降低、组织灌流不足休克的观察与护理13/44心源性休克心肌梗死、心肌病、严重心律失常、或急性心脏压塞、心脏射血受阻等心输出量降低有效循环

血量降低组织灌注降低休克的观察与护理14/44四、休克分期及临床表现（一)休克早期表现：在原发病症状和体征为主情况下，出现轻度兴奋征象：意识尚清，但焦虑烦躁，精神担心，诉口渴、皮肤苍白，口唇、甲床轻度发绀，伴恶心呕吐，心率加紧，呼吸频率增加，脉细述，血压尚正常，甚至正常或稍低，脉压缩小，尿量降低。（一旦血压减低，往往已非早期)，处理得当，休克轻易恢复。休克的观察与护理15/44四、休克分期及临床表现（一)休克中期表现：患者烦躁，意识不清，呼吸表浅，口渴显著，四肢温度降低，心音低钝，脉细速而弱，血压低于80mmHg，或测不出，脉压小于20mmHg，皮肤湿冷发花，尿少或无尿；如原有高热病人体温骤降，大汗，血压骤降，意识由清楚转为含糊，亦提醒休克进入中期。休克的观察与护理16/44四、休克分期及临床表现（一)休克晚期表现：病人出现意识含糊，或昏迷，皮肤粘膜出现瘀点、瘀斑，四肢厥冷，心音弱、呼吸不规则、尿少或无尿、体温不升、血压测不出，并发DIC者，可出现出血倾向，此期患者常发MODS造成死亡。休克的观察与护理17/44分期休克早期休克期休克晚期神志清醒烦躁不安表情冷淡迟钝含糊甚至昏迷口渴显著很显著非常显著皮肤黏膜苍白、发凉发绀、发冷紫斑、厥冷脉搏＜100次/分有力100～120次/分速而细弱，摸不清血压血压正常脉压缩小血压下降脉压小收缩压＜70mmHg或测不到周围循环正常表浅V塌陷CAP充盈迟缓表浅V塌陷CAP充盈非常迟缓尿量正常或降低尿少尿少或无尿失血量＜800ml（20%）800-166ml＞1600ml（＞40%）休克的观察与护理18/44五、休克患者病情观察（1)意识状态（2)生命体征（3)精神状态（4)皮肤、粘膜、甲床（5)中心静脉压（6)出入量了解病情严重程度判断抢救实施效果主要性休克的观察与护理19/44五、休克患者病情观察（1)意识状态

意识状态是大脑功效活动综合表现，可反应脑组织灌流情况，若病人由表情冷淡转为对答自如，则提醒病情好转。

意识状态普通分为嗜睡、意识含糊、昏睡、昏迷（浅昏迷和深昏迷)休克的观察与护理20/44五、休克患者病情观察（2)生命体征

生命体征观察在病情观察中占主要地位，当机体患病时，生命体征改变最为敏感。休克的观察与护理21/44五、休克患者病情观察（2)生命体征—体温

腋温正常值36～37℃。每四小时测一次，低于正常时要保温，高温时应给予物理降温，防止体温骤降，以免虚脱加重休克。休克的观察与护理22/44五、休克患者病情观察（2)生命体征—P、R、BP

亲密观察P、R、BP改变，依据病情15～30分钟测量一次。正常范围：P:60～100次/分R:16～20次/分BP:收缩压90～139mmHg

舒张压60～89139mmHg脉压:30～40mmHg休克的观察与护理23/44休克的观察与护理24/44休克的观察与护理25/44五、休克患者病情观察

脉搏:

休克时脉搏细速出现在血压下降之前。

呼吸:

呼吸＞30次/分或＜8次/分，表示病情危重。休克的观察与护理26/44五、休克患者病情观察

血压:

血压是休克诊疗及治疗中最主要观察指标之一。休克早期，猛烈血管收缩可使血压保持或靠近正常，以后血压逐步下降。收缩压＜90mmHg，脉压20mmHg，是休克存在依据。血压回升，脉压增大，表示休克好转。休克的观察与护理27/44五、休克患者病情观察（3)精神状态

精神状态能够反应脑组织灌注情况。患者神志冷淡或烦躁头晕、眼花或从卧位改为坐位时出现晕厥，常表示循环血量不足，休克依然存在。休克的观察与护理28/44五、休克患者病情观察（4)皮肤、粘膜、甲床

肢体温度和色泽能反应体表灌流情况。四肢温暖、皮肤干燥，轻压指甲或口唇时局部暂时苍白而松压后快速转为红润，表示外周循环已经有改进。四肢皮肤苍白，湿冷，轻压指甲或口唇时颜色变苍白而松压后恢复红润迟缓，表示末梢循环不良，休克依然存在。休克的观察与护理29/44五、休克患者病情观察（5)中心静脉压

可反应相对血容量和右心功效，正常值为5～10cmH2O，低于5cmH2O表示血容量不足；高于20cmH2O则提醒充血性心力衰竭。休克的观察与护理30/44五、休克患者病情观察（6)出入量

应准确统计24小时输液种类、数量、统计病人尿量，反应肾血流情况，为休克病人后续治疗提供依据。休克的观察与护理31/44休克时，应动态监测尿量，尿量是反应肾灌注情况，也反应其它器官灌注情况，也是反应临床补液及应用利尿、脱水药品是否有效指标。休克时应留置导尿管，动态观察每小时尿量，抗休克时尿量应大于20ml/h。尿量稳定在30ml/h以上时，表示休克已纠正（量杯测量)休克的观察与护理32/44提醒:及时发觉病情改变线索来判断病情:VCP血容量和右心功效四肢皮肤湿冷

外周阻力增加脉压差变小

心输出量降低尿量

内脏血流灌注情况神志

反应大脑灌注情况皮肤

反应整体循环情况脉搏、血压

反应整体循环情况休克的观察与护理33/44六、休克病人护理（一)体位

绝对卧床休息，防止无须要搬动，取仰卧中凹位，专员护理。休克的观察与护理34/44六、休克病人护理（二)扩容护理

是休克最基本首要办法，快速恢复有效循环血量。快速建立2～3条静脉通路补液。尽快消除休克原因，如止血，包扎固定，镇静、镇痛（有呼吸困难者禁用吗啡)，抗过敏，抗感染。休克的观察与护理35/44六、休克病人护理（三)保持呼吸道通畅

及时清楚呼吸道异物，对神志不清或昏迷病人，头应偏向一侧，防止误吸、窒息。给予氧气吸入，必要时面罩吸氧。遵医嘱用药，如出现喉头梗阻时，行气管切开。休克的观察与护理36/44休克的观察与护理37/44休克的观察与护理38/44六、休克病人护理（四)维持正常体温

注意体温改变，过低时性保暖，普通采取提升室温和增加盖被等办法，切忌用热水袋复温，以免烫伤及皮肤血管扩张增加耗氧量加重缺氧。对于高热休克病人应予物理降温，必要时药品降温。休克的观察与护理39/44六、休克病人护理（五)预防意外损伤

对于烦躁、神志不清病人，应加床栏，输液肢体妥善固定，必要时使用约束带，妥善固定引流管。休克的观察与护理40/44六、休克病人护理（六)预防感染护理

严格执行无菌技术操作标准，预防感染。及时清楚呼吸道分泌物，预防肺部感染。做好尿管护理，预防泌尿系统感染。按时做好皮肤护理及口腔护理。休克的观察与护理41/