肥胖相关心血管疾病管理专家共识（2026版）

肥胖相关心血管疾病管理专家共识（2026版）1共识制定的背景与适用范围肥胖已成为全球范围内最大的心血管疾病（CVD）可改变危险因素。截至2025年，我国成人超重率已超50%、肥胖率超20%，肥胖相关心血管疾病导致的直接医疗支出据行业测算已突破4000亿元/年。本共识由心血管病学、内分泌代谢病学、临床营养学、运动医学、行为心理学等8个临床学科专家共同编写，适用于三级医院心内科与内分泌科主治及以上医师、二级综合医院内科医师、社区全科医师在门急诊与住院场景下对肥胖相关心血管疾病进行规范评估与干预。本共识不适用于继发性肥胖（如库欣综合征、甲状腺功能减退、下丘脑-垂体病变所致肥胖）的病因治疗；此类患者必须先行病因诊疗，再参考本共识进行心血管风险管理。对妊娠期女性、18岁以下青少年、恶性肿瘤恶病质期患者，本共识仅作参考，须由专科医师个体化决策。2肥胖相关心血管疾病的风险评估与分层2.1肥胖的界定标准与体成分评估肥胖不仅是体重的增加，更核心的是内脏脂肪过度堆积所导致的代谢与心血管损害。临床必须将体型测量与体成分分析结合，不能仅凭BMI单一指标判断。BMI分级（中国成人标准）：正常18.5∼23.9 kg/m2腰围：男性≥90 cm腰臀比（WHR）：男性>0.90、女性>体成分分析：优先使用双能X线吸收法（DXA）或生物电阻抗法（BIA）测定体脂率与内脏脂肪面积（VFA）；VFA≥1002.2心血管风险分层风险分层决定了干预的强度与紧迫性，是后续所有治疗决策的起点。本共识采用"风险因素+靶器官损害+临床事件"三维整合分层。分层判定标准随访间隔干预级别低危肥胖+无其他危险因素，无靶器官损害12个月生活方式干预中危肥胖+1~2个危险因素（高血压、血脂异常、糖代谢异常、吸烟），无靶器官损害6个月生活方式干预+药物治疗1项高危肥胖+≥33个月生活方式干预+药物治疗≥2极高危肥胖+已确诊ASCVD（冠心病、缺血性卒中、外周动脉疾病）或HFrEF1~3个月多学科联合+强化药物治疗2.3必须纳入评估的靶器官损害指标以下指标均须在初诊4周内完成基线测定，作为后续疗效追踪的参照值：心脏结构与功能：经胸超声心动图测量左室质量指数（LVMI）、左室射血分数（LVEF）、E/e'比值；LGE-MRI评估心肌纤维化（合并糖尿病或心衰患者优先）。血管结构与功能：颈动脉超声测定内膜中层厚度（cIMT≥0.9 mm为增厚）与斑块；踝肱指数（ABI<肾脏：eGFR（CKD-EPI2021公式）、尿白蛋白/肌酐比值（UACR≥30代谢：空腹血糖、HbA1c、空腹胰岛素+HOMA-IR（>2.5炎症与血栓标志物：高敏C反应蛋白；极高危患者可测脂蛋白相关磷脂酶A2（Lp-PLA2）。3生活方式干预的基础处方3.1营养处方生活方式干预是所有肥胖相关心血管疾病管理的基石，无论后续是否启用药物或手术，均必须贯穿始终。以下处方必须个体化制定，不能"一刀切"。总能量：目标能量=标准体重（kg）×活动系数（卧床20、轻体力25、中体力30、重体力35）kcal/kg。减重期在目标能量基础上每日减少500∼750 宏量营养素分配：蛋白质1.0∼1.5 g/kg/d（优先优质蛋白：鱼、蛋、奶、大豆），脂肪占总能量20∼30%（饱和脂肪酸<钠盐：每日<5 g膳食纤维：每日25∼膳食模式：优先推荐地中海饮食或DASH饮食；合并糖尿病且HbA1c≥7.5%者，可在医师指导下短期（≤3∼6禁止：盲目禁食、极端低糖饮食（<50 g/d3.2运动处方运动处方须依据心肺耐力基线制定，遵循"FITT-VP"原则（频率Frequency、强度Intensity、时间Time、类型Type、容量Volume+进阶Progression），并建立PDCA循环：评估（CPET或6MWT）→处方→执行（记录）→复评（每12周）→调整。有氧运动：每周≥150分钟中等强度（60∼70% HRmax，HRmax=220−抗阻训练：每周2∼3次，针对大肌群（胸、背、腿、核心）8∼10个动作，每个动作2∼柔韧性与平衡训练：每周≥2次，每次≥合并心血管事件患者：必须在运动耐量测试（CPET或6MWT）指导下进行；急性心肌梗死后4周内、不稳定型心绞痛、失代偿性心衰、未控制的高血压（>1803.3行为心理干预行为干预决定生活方式干预的长期依从性，是PDCA循环中"改进"环节的核心。认知行为疗法（CBT）：每周1次、每次45∼60分钟、持续自我监测：每日记录饮食日志（App或纸质），每周称重≥3睡眠：每日睡眠7∼9小时；PSQI戒烟限酒：完全戒烟；男性酒精<25 g/d4血压管理策略4.1控制目标肥胖患者降压治疗的核心矛盾在于既要降低心血管事件风险，又要避免过度降压导致的脏器灌注不足。目标值须根据年龄、合并症、耐受性分层设定。人群分类诊室血压目标家庭血压目标启动药物阈值一般成人肥胖<<≥老年（≥65<140/<≥合并糖尿病或CKD<<≥130合并冠心病/心衰<130/<≥4.2药物选择原则肥胖相关高血压的病理生理机制涉及RAAS激活、交感神经兴奋、胰岛素抵抗、水钠潴留及睡眠呼吸暂停等多条通路，药物选择须"机制匹配+联合用药"。一线药物（优先）：ACEI（如培哚普利、雷米普利）或ARB（如缬沙坦、奥美沙坦），尤其合并糖尿病、蛋白尿、左室肥厚者；可改善胰岛素敏感性、减少微量白蛋白尿。联合用药（应当）：血压≥160/100三线药物（可）：β受体阻滞剂（优先β1高选择性如比索洛尔、美托洛尔缓释片），适用于合并冠心病、心衰、心率快（静息心率≥禁用/慎用：β受体阻滞剂禁用于：二度及以上房室传导阻滞（无起搏器）、严重支气管哮喘、急性失代偿性心衰。ACEI禁用于：妊娠、双侧肾动脉狭窄、血管神经性水肿病史、严重高钾血症（K+噻嗪类利尿剂慎用于：痛风（可能诱发急性发作）、严重低钾血症；须监测电解质。OSA相关高血压：晨起血压>睡前血压、夜间血压不降（非杓型或反杓型）者须筛查OSA（PSG监测AHI≥5次/小时可诊断），首选CPAP治疗，联合ARB或β4.3难治性高血压的处理难治性高血压在肥胖人群中发生率显著高于正常体重者，须按以下路径排查与处置：排查继发因素：血醛固酮/肾素比值（ARR）筛查原发性醛固酮增多症；肾动脉超声或CTA除外肾动脉狭窄；肾上腺CT除外嗜铬细胞瘤。确认依从性：通过药片计数、电子药盒、处方再充数据评估服药依从性；依从性<80优化方案：已用ACEI/ARB+CCB+噻嗪类利尿剂三联足量且依从性良好者，加用螺内酯25∼50 mg/d（须监测血钾、肾功能）；4~6周后未达标可加用器械治疗（临床研究阶段）：肾动脉交感神经消融术（RDN）仅适用于药物真正难治性高血压且排除继发因素者，须由心血管介入团队充分知情同意后实施。5血脂管理策略5.1目标值与启动时机血脂管理的"风险越低、目标越高"原则在肥胖患者中同样适用，但肥胖本身已使患者至少处于"高危"层级。风险分层LDL-C目标非HDL-C目标ApoB目标中危<<<高危<<<极高危（一级预防）<<<极高危（二级预防，ASCVD事件后）<<<启动他汀治疗的阈值：高危及以上患者LDL-C超过目标值即启动；中危患者LDL-C≥3.45.2药物方案与联合策略中等强度他汀（优先）：阿托伐他汀20∼40 联合治疗：他汀单药LDL-C未达标（降幅<30%或未达目标值），加用胆固醇吸收抑制剂（依折麦布10 mg/d）；仍未达标，加用PCSK9抑制剂（依洛尤单抗高甘油三酯血症：TG≥5.6 mmol/L须立即启动贝特类（非诺贝特200 mg/d禁忌与风险：他汀禁用于活动性肝病（ALT>3×ULN）、妊娠、哺乳期；他汀与贝特类联用时，优先选用非诺贝特（与他汀相互作用风险较低），严禁与吉非贝齐联用（横纹肌溶解风险显著升高）；用药后4∼5.3监测与随访复查节奏遵循"1-3-6-12"原则：启动治疗后1个月复查血脂、肝酶、CK；3个月评估达标率；6个月确认疗效稳定；之后每6~12个月复查。若LDL-C降幅<256糖尿病与代谢异常管理6.1诊断与筛查肥胖人群中糖代谢异常检出率高，漏诊后果严重——从胰岛素抵抗到β细胞功能衰竭是不可逆的级联恶化。所有肥胖患者必须每年至少完成1次筛查。筛查指标：空腹血糖（FPG）、HbA1c；FPG≥6.1 mmol/L或HbA1c≥诊断标准：FPG≥7.0 mmol/L，或OGTT2小时血糖≥11.1 糖尿病前期：IFG（FPG6.1∼6.9 mmol/L）或IGT（OGTT2h7.8∼6.2降糖药物的心血管获益分级对于肥胖合并2型糖尿病的心血管高危患者，降糖药物的选择不仅看降糖效果，更看心血管获益证据。本共识按心血管获益证据等级对降糖药物进行分级推荐。A级推荐（优先使用）：SGLT2抑制剂：恩格列净、卡格列净、达格列净。大型CVOT研究（EMPA-REG、CANVAS、DECLARE）证实可降低MACE14%、心衰住院35∼39GLP-1受体激动剂：利拉鲁肽、索马鲁肽、度拉糖肽。LEADER、SUSTAIN-6、REWIND研究证实降低MACE12∼14%、心血管死亡22B级推荐（可使用）：二甲双胍：一线降糖药物，心血管获益长期证据充分（UKPDS随访10年），但对体重影响中性。肾功能eGFR<30 mL/min/1.73m^2DPP-4抑制剂：西格列汀、利格列汀。心血管安全性好但不降低MACE，对体重影响中性。适用于不耐受SGLT2i或GLP-1RA者。C级（谨慎使用或限制）：磺脲类：格列美脲、格列齐特。低血糖风险高、增加体重，心血管获益证据不足，不推荐作为一线。已有ASCVD者应当避免。噻唑烷二酮类：吡格列酮。增加心衰风险（水钠潴留），NYHAIII~IV级心衰禁用。胰岛素：体重增加风险高，作为二线或三线药物，优先选用基础胰岛素（德谷胰岛素、甘精胰岛素U300），避免人胰岛素NPH。6.3血糖控制目标血糖目标须个体化制定，遵循"获益与风险平衡"原则：患者特征HbA1c目标空腹血糖目标餐后血糖目标一般成人，无低血糖风险<4.4<老年或合并多种疾病、预期寿命<5<5.0<合并反复低血糖或严重低血糖史<5.0<妊娠期糖尿病<3.3餐后1h<7体重管理的药物与手术治疗7.1药物治疗适应证与方案药物治疗是生活方式干预效果不佳时的进阶手段，启动时机和药物选择须严格把握适应证。BMI≥24 kg/m2且合并心血管危险因素、经3~6个月生活方式干预减重药物机制减重效果心血管获益主要不良反应禁忌司美格鲁肽2.4GLP-1RA14STEP系列研究显示可降低MACE20%恶心、呕吐、腹泻（30∼MTC或MEN2个人/家族史；急性胰腺炎史替尔泊肽5GIP/GLP-1双受体激动剂20SURMOUNT系列研究显示心血管风险标志物改善同司美格鲁肽，胃肠道反应略轻同司美格鲁肽奥利司他120胰脂肪酶抑制剂5中性脂肪泻、脂溶性维生素吸收不良慢性吸收不良综合征；胆汁淤积纳曲酮-安非他酮32阿片受体拮抗+多巴胺/去甲肾上腺素再摄取抑制5中性恶心、失眠、血压升高未控制高血压；癫痫；阿片依赖芬特明-托吡酯7.5拟交感胺+GABA增强8中性心率加快、口干、感觉异常未控制高血压；甲亢；青光眼药物选择策略：优先选用兼具心血管获益证据的GLP-1RA（司美格鲁肽）或GIP/GLP-1双激动剂（替尔泊肽）；若经济条件受限，可选用奥利司他。纳曲酮-安非他酮与芬特明-托吡酯因有血压升高或心率加快风险，合并未控制高血压或冠心病者慎用或禁用。剂量滴定原则：司美格鲁肽从0.25 mg/wk起始，每4周加量1次（0.25→0.5→7.2代谢手术适应证与围手术期管理代谢手术是目前减重效果最显著的治疗手段，5年多余体重减少率可达50∼70%适应证：BMI≥35BMI≥30 kg/mBMI27.5∼术式选择：首选：袖状胃切除术（SG），手术时间短（60∼90分钟）、并发症率低（2∼备选：Roux-en-Y胃旁路术（RYGB），减重效果65∼75%禁选：可调节胃束带术（AGB），远期并发症率高达30∼围手术期评估与术后管理：术前评估（4~8周内完成）：心肺功能（超声心动图、肺功能、PSG除外OSA）；营养评估（维生素B12、叶酸、铁、25-OH-VD、白蛋白）；心理评估（BECK抑郁量表、暴食量表）；内镜检查除外食管病变。术后饮食进阶：术后第1~2周清流质（50∼100 mL/h）；第3~4周全流质；第5~6周半流质（低脂、高蛋白60∼80 g/d）；第7周起逐步过渡到固体食物。终身须补充多种维生素+矿物质（铁45∼术后随访：术后1个月、3个月、6个月、12个月、此后每年1次复诊，评估体重、营养、血糖、血脂、骨密度、心理状态。若体重反弹超过最低体重的10%8心力衰竭的防治策略8.1肥胖相关心衰的表型特征肥胖既可直接导致射血分数保留的心衰（HFpEF），也是HFrEF的不良预后因素。肥胖相关心衰以HFpEF为主（占比约50∼70%8.2射血分数保留型心衰（HFpEF）管理利尿剂（应当）：袢利尿剂（呋塞米20∼40 mg/d或托拉塞米10∼SGLT2抑制剂（优先）：EMPEROR-Preserved、DELIVER研究证实达格列净与恩格列净可降低HFpEF心衰住院或心血管死亡复合终点18∼MRAs（可）：螺内酯25∼50 mg/d，适用于LVEFARB/ARNI（可）：坎地沙坦32 mg/d（CHARM-Preserved研究）或沙库巴曲缬沙坦97/β受体阻滞剂（应当）：控制心室率（目标60∼减重（必须）：肥胖HFpEF患者减重10%8.3射血分数降低型心衰（HFrEF）管理肥胖合并HFrEF的治疗遵循GDMT（Guideline-DirectedMedicalTherapy）四联基石方案：ARNI（或ACEI/ARB）+β受体阻滞剂+MRA+SGLT2i，并采用"快速滴定、早期联用"原则。ARNI（优先）：沙库巴曲缬沙坦24/26 mgbid起始，每2~4周倍增1次，目标β受体阻滞剂：卡维地洛3.125 mgbid起始，每2周倍增，目标25 mgbid（体重>85 kg者50 mgbidMRA：螺内酯12.5∼25 mg/d或依普酮25∼SGLT2抑制剂：达格列净10 mg/d或恩格列净10 利尿剂：呋塞米20∼SGLT2i与GLP-1RA的联用：合并2型糖尿病的HFrEF患者，SGLT2i必须优先使用；GLP-1RA在HFrEF中的心血管获益证据有限，不作为常规推荐，但对肥胖难以控制且血糖控制不佳者可谨慎使用，须监测容量状态（GLP-1RA可能因胃肠道反应导致脱水）。8.4急性失代偿的识别与分级处理急性失代偿是肥胖相关心衰患者的高危事件，须按严重程度分级启动响应。黄色预警（早期识别，居家管理）：体重3天内增加≥2 kg轻度活动后气促（NYHAII级→III级）。处置：增加口服利尿剂1剂（呋塞米20 mg），限钠橙色预警（紧急评估，门诊/急诊处理）：端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难。下肢水肿进展至膝关节以上。静息心率>110 bpm处置：立即急诊就诊，静脉呋塞米40 mg（首剂），根据尿量调整（目标100∼150 红色预警（危及生命，ICU处理）：低血压（收缩压<90严重低氧血症（SpO2<90%，鼻导管处置：立即转入CCU/ICU，有创机械通气或ECMO评估；正性肌力药物（多巴酚丁胺2∼5 9抗血小板与抗凝策略肥胖患者因血小板活化增强、凝血因子水平升高、纤溶活性下降，处于高凝状态，抗血小板/抗凝治疗须遵循"分层评估、剂量个体化"原则。9.1一级预防不推荐常规抗血小板治疗用于无ASCVD的肥胖患者（出血风险抵消潜在获益）。高出血风险者（既往出血史、Hb<130 g/L9.2二级预防（ASCVD事件后）急性冠脉综合征（ACS）后：阿司匹林100 mg/d（负荷量300 mg）+替格瑞洛90 mgbid（负荷量180 DAPT时长调整：高出血风险者（PRECISE-DAPT≥25分）可在3三联抗栓（合并房颤）：优先选用直接口服抗凝药（DOAC，如利伐沙班15 mg/d或阿哌沙班5 mgbid）+氯吡格雷75 9.3抗凝剂量调整（肥胖特殊考量）DOAC剂量调整建议：利伐沙班：体重>120 kg或BMI>阿哌沙班：满足以下2项中任意2项须减量——年龄≥80岁、体重≤60 达比加群：BMI>40 kg/m^210特殊人群管理10.1老年肥胖患者（≥65老年肥胖管理须平衡获益与风险，避免过度治疗导致的肌肉减少、跌倒、低血糖等不良事件：减重目标：6个月内减重5∼10%，速率0.25药物选择：GLP-1RA从最低剂量起始、加量速度减半；SGLT2i须监测脱水与泌尿系感染；降压药物优先长效CCB或ARB，避免α受体阻滞剂（体位性低血压、跌倒风险）。肌肉量保护：蛋白质摄入1.0∼1.2 g/kg/d；抗阻训练每周多重用药管理：用药≥510.2围手术期心血管风险评估肥胖患者行非心脏手术前，必须进行心血管风险评估，识别高危患者并优化术前管理，降低围手术期心脏事件（MACE）发生率。风险评估工具：使用改良心脏风险指数（RCRI）+手术风险分层。RCRI≥2术前优化：血压控制在<140/90 mmHg；HbA1c控制在<8.0%抗血小板药物管理：ACS后6个月内、药物涂层支架（DES）植入后6个月内严禁停用DAPT；必须停用者（高出血风险手术）桥接替罗非班或低分子肝素。OSA筛查：STOP-BANG量表≥3分者术前须行PSG确诊OSA；AHI≥30者CPAP治疗10.3女性特殊时期管理妊娠期：减重药物（GLP-1RA、SGLT2i、奥利司他）全部禁用；BMI≥30 kg/m^2者孕前减重至BMI<27 多囊卵巢综合征（PCOS）：合并肥胖的PCOS患者心血管风险升高，须筛查糖耐量、血脂、血压；一线治疗为生活方式干预+二甲双胍1500∼绝经后：雌激素水平下降使内脏脂肪增加，心血管风险骤升；绝经后女性肥胖者应当更严格地控制血脂（LDL-C<1.811多学科协作（MDT）模式与随访管理11.1MDT团队架构与职责肥胖相关心血管疾病涉及心血管、内分泌、营养、运动、心理、外科等多学科，单一科室难以覆盖全部管理需求。MDT模式是提升治疗效果、降低并发症率的关键。角色职责介入时机心血管内科医师心血管风险评估、药物处方、介入治疗初诊全程内分泌代谢科医师糖代谢评估、降糖药物选择、代谢手术评估初诊、药物调整、术前临床营养师营养评估、个体化膳食处方、营养随访初诊、每3个月运动康复师运动耐量评估、运动处方制定与调整初诊、每12周心理医师情绪与进食行为评估、CBT干预初诊（PHQ-9≥10代谢外科医师手术适应证评估、术式选择、围手术期管理BMI≥35临床药师用药重整、药物相互作用筛查、依从性管理多重用药、方案调整时社区全科医师日常随访、健康教育、转诊触发长期管理阶段11.2MDT运行机制MDT门诊：每周固定1次，患者首诊完成全团队评估；MDT讨论后48小时内出具个体化治疗方案，患者须在1周内确认方案并签字。MDT病例讨论：每月1次，针对难治性病例（BMI≥40双向转诊：三级医院负责初诊评估、复杂病例管理与手术；稳定期患者转诊至社区，由全科医师按本共识执行随访方案（每3个月复诊1次）。社区医师发现以下情况须在48小时内转回三级医院：体重3个月内反弹≥5血压≥160/100HbA1c≥8.5%或反复低血糖（新发心绞痛、心衰症状或eGFR下降≥2011.3随访管理与质量改进（PDCA闭环）随访管理须建立PDCA闭环，确保治疗方案持续优化、患者依从性持续提升、临床结局持续改善。计划：初诊后2周内制定个体化管理计划，明确目标值（体重、血压、血脂、HbA1c）、随访频率、复诊时间节点。执行：患者按方案执行生活方式干预与药物治疗，使用日志记录饮食、运动、体重、血压；社区医师每月电话随访1次。检查：每3个月评估达标率，重点指标包括体重下降百分比、腰围变化、血压达标率、LDL-C达标率、HbA1c达标率、运动耐量（6MWT距离变化）。改进：达标率<50%须分析原因（依从性差、药物不耐受、合并症未控制、心理障碍），调整治疗方案并加强患者教育；连续2次评估达标率11.4远程监测与数字健康工具优先使用经NMPA注册认证的连续血糖监测（CGM）设备与远程血压监测平台，数据自动上传至MDT信息系统。TIR（TimeinRange）：CGM数据中血糖在3.9∼10.0 mmol/L的时间占比远程预警：血压≥160/100 mmHg、心率>120或<40附录A：肥胖相关心血管疾病患者首次评估清单评估维度具体项目频率责任人完成情况体格测量身高、体重、BMI、腰围、臀围、血压、心率初诊、每3个月全科医师/心内科医师▫已完成体成分分析体脂率、内脏脂肪面积初诊、每6个月营养师▫已完成血脂全套TC、TG、LDL-C、HDL-C、ApoB、Lp初诊、每3~6个月心内科医师▫已完成糖代谢FPG、HbA1c、空腹胰岛素+HOMA-IR初诊、每3个月内分泌科医师▫已完成肾功能eGFR、UACR初诊、每6个月心内科/内分泌科医师▫已完成肝功能ALT、AST、GGT、腹部超声初诊、每12个月消化科/