急性脑卒中急诊护理常规

急性脑卒中急诊护理常规1总则与适用范围急性脑卒中是急诊科致死率、致残率最高的病种之一，护理抢救的每一分钟都直接转化为患者的脑细胞存活数量。本常规的独特价值在于：将"时间就是大脑"这一原则拆解为护士在每个时间节点上可独立执行、可量化记录、可追溯核查的具体动作，而非停留于概念层面的强调。1.1目的建立急性脑卒中患者从急诊接诊、快速评估、检查配合、静脉溶栓/血管内治疗护理、并发症预防到安全转运的全流程护理操作标准，将入院至静脉溶栓开始时间（Door-to-NeedleTime,DNT）控制在60分钟以内，将入院至股动脉穿刺时间（Door-to-PunctureTime,DPT）控制在90分钟以内，降低卒中相关死亡率与致残率。1.2适用范围本常规适用于急诊科、神经内科、神经外科、介入导管室及重症监护室（ICU）参与急性脑卒中救治的注册护士及进修护士。实习护士须在带教老师直接监督下执行。1.3核心时间目标时间节点目标值责任岗位分诊台接诊至卒中小组到达≤10分钟分诊护士接诊至头颅CT平扫开始≤25分钟急诊责任护士CT开始至出报告≤45分钟影像科（护理配合）接诊至静脉溶栓开始（DNT）≤60分钟卒中护理小组接诊至股动脉穿刺（DPT）≤90分钟导管室护理组接诊至收治专科病房/ICU≤120分钟急诊责任护士上述时间节点须在卒中绿色通道时间记录表中逐项登记（见附表A），时间记录精确到分钟，不得以"约""左右"等模糊表述替代。1.4护理工作原则先处置后缴费：对疑似急性脑卒中患者，分诊护士启动绿色通道后，所有检查、检验、治疗均先执行，费用补缴由专人后续处理，任何环节不得因费用问题延误。护理操作不阻挡医疗决策：护士在等待医嘱期间，可独立完成气道评估、生命体征监测、静脉通路建立、血糖测定、心电图采集等基础操作，减少串行等待。双人核对与口头医嘱闭环：溶栓药物配制、剂量计算、输注速度设置必须双人独立计算并核对；抢救中口头医嘱须由护士复述确认，并在6小时内完成医嘱补录。全程留痕：所有护理操作、时间节点、异常事件均须同步记录于卒中急救护理记录单，禁止事后回忆补记。2接诊与快速分诊分诊是卒中救治链条的起点，分诊护士的识别准确率直接决定患者能否进入正确的救治路径。分诊护士的核心任务不是"确认诊断"，而是"识别可疑并快速启动"——宁可过度分诊，不可漏诊一例。2.1快速识别工具分诊护士对以"突发神经功能缺损"为主诉的患者，须在2分钟内完成以下筛查，任一阳性即启动卒中绿色通道：2.1.1FAST评估（院前及分诊初筛）F（Face，面部）：嘱患者露齿微笑，观察口角是否歪斜、一侧面纹是否变浅。A（Arm，上肢）：嘱患者闭眼、双上肢平举10秒，观察是否有一侧上肢下落或无法抬起。S（Speech，语言）：嘱患者说一句完整句子（如"今天天气很好"），观察是否言语含糊、找词困难或无法理解指令。T（Time，时间）：记录症状出现的最后正常时间（LastKnownWell,LKW），精确到分钟。FAST阳性的判定标准：F、A、S三项中任意一项异常即视为阳性。但FAST对后循环卒中的敏感性不足，对孤立性眩晕、复视、共济失调、吞咽困难患者需加做后循环筛查。2.1.2后循环卒中补充筛查（BEFAST扩展）B（Balance，平衡）：患者能否独立坐稳或站立，有无向一侧倾倒。E（Eyes，眼睛）：有无复视、视野缺损、眼球运动障碍、瞳孔不等大。上述两项中任一异常且伴急性起病，同样启动绿色通道。2.2分诊分级分诊级别判定标准处置要求Ⅰ级（濒危）意识障碍（GCS≤8分）、呼吸不规则、血氧饱和度<90%、收缩压<90mmHg或>220mmHg、抽搐持续状态立即送入抢救室，边复苏边评估Ⅱ级（危重）FAST/BEFAST阳性但生命体征相对稳定，或NIHSS初步评估≥6分10分钟内完成分诊评估并通知卒中小组Ⅲ级（紧急）症状轻微（NIHSS<6分）但发病时间在溶栓时间窗内15分钟内完成评估，仍走绿色通道2.3分诊护士启动绿色通道的标准动作记录LKW：询问患者本人或目击者"最后看起来正常的时间"，如果患者醒后发现有症状，LKW记为入睡时间（即发病时间按入睡时间计算，不按醒来时间）。佩戴绿色通道标识：为患者佩戴绿色通道手环或胸前标识，确保后续各环节快速识别。通知卒中小组：通过专用呼叫系统或电话同时通知急诊值班医生、神经内科卒中医生、卒中专职护士，通知内容包含"疑似急性脑卒中+患者位置+LKW+当前生命体征"四要素。引导患者/家属至卒中专用诊室或抢救室，不得让患者在候诊区等待。建立卒中时间记录表：在表上记录"到院时间"（精确到分钟），并将表随患者传递至下一个环节。2.4分诊时的关键禁忌严禁让疑似卒中患者自行步行至检查科室。卒中患者可能随时发生意识障碍、呕吐误吸或肢体无力跌倒，必须使用轮椅或平车转运，并由护士或护工陪同。严禁给疑似卒中患者经口喂水、喂食或给药。卒中急性期吞咽功能可能受损，经口给药存在误吸风险；且溶栓前需保持空腹状态。确需口服药物者，须先经医生评估吞咽功能。严禁在未测量血糖前将意识障碍患者直接归因于卒中。低血糖可表现为局灶性神经功能缺损（假性卒中），分诊护士应立即床旁测血糖（操作时间≤1分钟），血糖<3.9mmol/L时按低血糖处置流程执行（见5.5）。3急诊快速评估与护理准备患者进入抢救区域后，急诊责任护士须在10分钟内完成首轮评估与基础处置。这一阶段的核心矛盾是"评估完整性"与"时间紧迫性"之间的冲突——解决方式是并行作业：护士完成基础操作的同时，医生同步进行神经系统评估与病史采集，而非串行等待。3.1气道、呼吸、循环（ABC）评估3.1.1气道评估观察患者能否正常发声、有无鼾声、喉鸣、分泌物潴留。意识障碍患者（GCS≤8分）存在舌后坠风险，评估后需放置口咽/鼻咽通气道。放置口咽通气道的操作要点：选择长度等于患者嘴角至耳垂距离的通气道，反转插入至软腭处后旋转180°到位。严禁在有张口反射的患者上强行放置（会诱发呕吐和喉痉挛），此时应选择鼻咽通气道。若患者GCS≤8分、氧饱和度持续<90%或呼吸频率<10次/分或>30次/分，立即通知医生行气管插管准备，护士备好喉镜、气管导管、吸引器及镇静药物。3.1.2呼吸评估与氧疗监测血氧饱和度，目标SpO​2对于SpO​2<94%者，给予鼻导管吸氧2~4L/min；对于SpO​严禁对SpO​2正常的卒中患者常规高流量吸氧。过度氧疗可导致脑血管收缩、加重缺血半暗带损伤，且增加氧自由基产生。卒中急性期氧疗原则是"低氧才给氧，目标SpO​3.1.3循环评估测量双上肢血压，取较高值作为血压管理依据。双上肢收缩压差>20mmHg提示可能存在主动脉夹层，应立即报告医生。连接心电监护，持续监测心率、心律。卒中患者常见房颤、严重心动过缓或心肌缺血。建立静脉通路：优先选择健侧上肢粗大、直行的前臂静脉（避开肘窝，以免影响屈曲活动和后续CTA检查时对比剂外渗判断）。使用18G~20G留置针。严禁在拟行血管内治疗侧的股动脉穿刺区域肢体建立下肢静脉通路。采血：在建立静脉通路的同时完成血常规、凝血功能（PT、APTT、INR）、血糖、肾功能、电解质、心肌损伤标志物（肌钙蛋白I/T）的标本采集。采血必须在静脉溶栓给药前完成，溶栓后采集的凝血指标受药物干扰失去参考意义。3.2神经系统功能快速评估急诊责任护士须配合卒中医生完成NIHSS（美国国立卫生研究院卒中量表）评分。护士在评分中的职责包括：准备好NIHSS评分所需物品：图片卡、句子卡、指令卡、棉签、安全别针。协助患者摆放标准体位：意识水平（1a）评估时观察自发反应；上肢运动（5a/5b）要求患者坐位或仰卧位时上肢抬高45°（卧位）或90°（坐位），维持10秒。记录NIHSS总分及各分项得分。护士应接受NIHSS标准化培训并取得评估资质，评分结果与医生评分相差超过2分时须重新评估。NIHSS的护理意义：NIHSS≥6分提示大血管闭塞可能性较高，需优先通知介入团队评估取栓指征；NIHSS≤3分为轻型卒中，溶栓决策需医生结合影像和功能影响综合判断，护士应特别注意此类患者症状的动态变化——轻型卒中约1/3会在72小时内恶化。3.3血糖测定所有疑似卒中患者到达抢救室后5分钟内完成床旁血糖测定。血糖<3.9mmol/L：立即报告医生，按低血糖处置流程给予50%葡萄糖注射液20~40mL静脉推注（或遵医嘱），15分钟后复测血糖。低血糖纠正后神经功能缺损症状可完全缓解，此类患者不进入溶栓路径。血糖>22.2mmol/L：属于静脉溶栓的相对禁忌范围，报告医生，启动胰岛素静脉泵入降糖，目标血糖控制在7.8~10.0mmol/L。血糖在3.9~22.2mmol/L之间：记录数值，不主动干预，避免低血糖发生。3.4心电图采集在患者到达后10分钟内完成12导联心电图采集。重点关注：心房颤动（心源性栓塞的首要病因）、ST-T改变（提示合并急性心肌梗死或应激性心肌病）、QT间期延长（影响后续药物选择）。心电图异常者须立即将报告交医生，不得放置等待。4影像学检查的护理配合头颅CT是区分缺血性与出血性脑卒中的金标准，也是溶栓决策的"闸门"。护理配合的核心目标是"零延误、零失误、零对比剂相关事件"。4.1转运至CT室转运前核查：确认患者生命体征相对稳定（SpO​2转运人员：急诊责任护士+医生同行，严禁护士单独护送意识障碍患者。转运途中监护：持续监测心率、SpO​2到达CT室后：护士协助患者过床，完成体位摆放。仰卧位、头置于头托正中、双臂置于身体两侧。躁动患者遵医嘱给予镇静（如右美托咪定或丙泊酚微量泵入），确保扫描图像无运动伪影，避免重复扫描浪费时间。4.2CT平扫过程中的护理观察护士在控制室通过观察窗和监护屏幕持续关注患者生命体征。若患者在扫描过程中出现呕吐、躁动、SpO​2严禁在CT扫描过程中暂停监护。扫描室内的金属监护导联线应使用CT兼容型，普通心电监护仪在扫描期间可短暂断开电极片连接但须在扫描间隙立即恢复，全程保持SpO​24.3CTA/CTP检查的护理配合对于疑似大血管闭塞或发病时间超出平扫窗的患者，医生可能急诊行CTA（CT血管成像）或CTP（CT灌注成像）。对比剂使用前评估：护士须核对患者是否有碘对比剂过敏史、肾功能异常（eGFR<30mL/min/1.73m​2静脉通路要求：CTA需高压注射对比剂，流速通常为4~5mL/s。必须使用18G或以上留置针，且穿刺部位在肘窝或前臂近端。使用前先以10mL生理盐水快速推注验证通路通畅，确认无渗漏、无阻力。对比剂注射中的观察：护士在控制室密切关注高压注射器压力曲线和患者反应。注射开始后30秒内是急性不良反应高发期，重点观察有无面色潮红、呼吸困难、荨麻疹、血压骤降。对比剂急性不良反应的分级处置：轻度（恶心、轻度荨麻疹）：暂停注射，报告医生，给予抗组胺药物。中度（广泛荨麻疹、面部水肿、支气管痉挛）：立即停止注射，面罩高流量吸氧，遵医嘱给予肾上腺素0.3mg肌注（大腿外侧），建立第二条静脉通路。重度（过敏性休克、意识丧失、呼吸心跳骤停）：立即启动心肺复苏，肾上腺素1mg静脉推注，呼叫急救团队。检查后护理：嘱患者多饮水（意识清醒、无吞咽障碍者）或遵医嘱静脉补液，促进对比剂排泄。观察穿刺点有无血肿、渗漏。4.4MRI检查的护理注意事项对于醒后卒中或发病时间不明者，医生可能申请MRI弥散加权成像（DWI）-FLAIR错配评估。护理配合要点：严禁携带任何金属物品进入MRI室：包括普通轮椅、平车、氧气瓶、听诊器、金属剪刀、手机、钥匙。使用MRI兼容的转运设备和监护设备。核对患者体内有无金属植入物：心脏起搏器（绝对禁忌）、人工耳蜗、动脉瘤夹（需确认材质）、骨科内固定物（多数钛合金兼容，但需确认手术年份和材质）、义齿（需取出）。MRI扫描时间较长（15~30分钟），躁动或无法配合的患者需先镇静，且MRI室内镇静患者的监护必须使用MRI兼容监护仪，严禁将普通心电监护带入磁场。5静脉溶栓的护理配合静脉溶栓是急性缺血性脑卒中再灌注治疗的基石，也是护理风险最集中的环节。rt-PA（重组组织型纤溶酶原激活剂）在溶解血栓的同时，其纤溶激活效应会系统性降低凝血能力，任何操作不当都可能将"治疗"转化为"出血"。本节所有护理措施均围绕一个核心目标：在严格时间窗内安全、准确地完成溶栓给药，并严密监测出血转化。5.1溶栓前核查护士须在溶栓给药前完成以下核查，任一项目未确认不得开始配药：5.1.1适应证核查临床诊断为急性缺血性脑卒中，CT排除颅内出血。发病至给药时间≤4.5小时（rt-PA）或≤6小时（尿激酶）。年龄≥18岁。患者或法定代理人已签署溶栓知情同意书。5.1.2禁忌证核查（与医生共同完成）类别禁忌内容护理核查要点出血风险活动性内出血、近期（3个月内）颅内/脊髓手术、颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤询问病史，查看近期手术记录血压收缩压≥185mmHg或舒张压≥110mmHg，且经降压治疗仍不能控制连续2次测量确认，间隔≥5分钟凝血功能INR>1.7、PT>15秒、APTT>正常上限1.5倍、血小板<100×10​9核对化验报告，异常值报告医生血糖<2.8mmol/L或>22.2mmol/L床旁血糖仪测定用药史48小时内使用过直接凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，且相关实验室指标异常询问用药史及末次用药时间其他妊娠、产后14天内、3个月内脑梗死或心肌梗死病史（视情况）育龄女性询问末次月经5.1.3血压管理（溶栓前）溶栓前血压目标：收缩压<185mmHg且舒张压<110mmHg。若收缩压>185mmHg或舒张压>110mmHg，遵医嘱给予静脉降压药物：首选乌拉地尔10~25mg缓慢静脉推注（推注时间≥1分钟），必要时5~10分钟后重复。或尼卡地平静脉泵入，起始剂量5mg/h，每5分钟调整2.5mg/h，最大剂量15mg/h。严禁使用硝苯地平舌下含服（降压过快且不可控，可导致脑灌注骤降，扩大梗死范围）。降压达标后15分钟内再次测量确认血压稳定，方可开始溶栓。5.2溶栓药物配制与给药5.2.1阿替普酶（rt-PA，商品名如爱通立）给药方案剂量计算：总量0.9mg/kg，最大剂量90mg。给药方式：总量的10%在1分钟内静脉推注，剩余90%在60分钟内持续静脉泵入。剂量计算示例：患者体重70kg，总量=0.9×70=63mg。首剂=6.3mg静脉推注（1分钟），余量=56.7mg泵入（60分钟）。配制方法：每支rt-PA含50mg干粉，用配套的50mL无菌注射用水溶解，终浓度1mg/mL。溶解时严禁剧烈振摇（机械剪切力会使蛋白质药物变性失活），应轻轻旋转或静置溶解。溶解后溶液为无色至淡黄色透明液体，如有浑浊、沉淀或变色，严禁使用。双人核对：两名护士独立计算剂量，核对一致后方可配制。核对内容包括：患者姓名、住院号、体重、计算剂量、推注量、泵入量、泵入时间。5.2.2尿激酶给药方案适用于发病4.5~6小时的患者（或rt-PA不可及时的替代）。剂量：100万~150万IU，溶于100~200mL0.9%氯化钠注射液中，30分钟内静脉滴注完毕。尿激酶为非选择性纤溶酶原激活剂，全身纤溶效应较rt-PA更强，给药期间出血监测频率应加密。5.2.3给药期间的护理监测监测项目频率异常阈值及处置血压给药开始后每15分钟×4次，之后每30分钟×2次，之后每小时至24小时收缩压>180mmHg或舒张压>105mmHg时报告医生，遵医嘱静脉降压神经功能每15分钟×4次，之后每30分钟×2次，之后每小时至24小时NIHSS增加≥4分提示可能出血转化，立即停用溶栓药物，通知医生，急查CT意识水平同上GCS下降≥2分，警惕颅内出血穿刺点及皮肤每15分钟观察穿刺点渗血、皮肤瘀斑、牙龈出血、血尿提示纤溶亢进气道持续舌后坠、呕吐物误吸风险5.3溶栓期间的护理禁忌严禁在溶栓给药期间及给药后24小时内留置胃管、导尿管或进行动脉穿刺（除非抢救必需）。上述有创操作在全身纤溶状态下可导致不可压迫的出血。确需导尿者，应在溶栓前完成；溶栓后确需导尿者，须在医生评估出血风险后由经验丰富的护士操作，并做好出血应急预案。严禁在溶栓后24小时内给予抗血小板药物、抗凝药物或非甾体抗炎药（如阿司匹林、氯吡格雷、肝素、华法林、布洛芬），具体恢复时间由医生根据复查CT结果确定。严禁使用葡萄糖溶液作为溶栓药物的配伍溶液或冲管液。rt-PA与葡萄糖溶液存在配伍禁忌，应使用0.9%氯化钠注射液。严禁在溶栓期间将患者转出急诊抢救室做非紧急检查。所有必要检查（如复查CT）须在医护人员护送下进行，且转运途中须携带急救药品和除颤仪。5.4溶栓后出血转化的识别与处置出血转化是静脉溶栓最严重的并发症，发生率约2%~7%，其中症状性颅内出血的死亡率高达45%~70%。护理人员的早期识别是挽救患者生命的关键。5.4.1风险演化路径（护理人员必须理解）rt-PA静脉给药→激活循环中纤溶酶原→纤溶酶降解纤维蛋白原及已形成的血栓→同时降解血管内皮细胞间的纤维蛋白连接→血管壁完整性受损→再灌注后血压升高→血液从受损血管壁渗出→脑实质血肿形成→占位效应→中线移位→脑疝→死亡。理解这一路径的意义：护理监测的重点不是"等待出血发生"，而是在纤溶激活→血管壁受损→血压升高这条链条上设置阻断点——严格控制血压、避免任何有创操作、密切观察神经功能恶化。5.4.2出血转化的早期识别出现以下任一征象，护士须立即按出血转化应急预案处置：突发剧烈头痛，且进行性加重。恶心、呕吐（尤其喷射性呕吐）。意识水平快速下降（GCS下降≥2分）。NIHSS评分增加≥4分。瞳孔不等大、对光反射迟钝或消失。血压急剧升高（收缩压>200mmHg）。抽搐发作。5.4.3出血转化应急预案（分级响应）级别判定标准启动权限处置原则Ⅰ级（可疑）新发头痛、恶心，但NIHSS无显著变化（增加<4分）责任护士立即停止溶栓药物泵入；通知医生；每5分钟测血压和GCS；准备转运CTⅡ级（高度可疑）NIHSS增加≥4分，或GCS下降≥2分责任护士+医生立即停止溶栓；急查CT；抽血复查凝血功能（PT、APTT、INR、纤维蛋白原）；备好冷沉淀、血小板、氨甲环酸Ⅲ级（确诊）CT证实颅内出血医生+卒中小组停止溶栓；遵医嘱给予冷沉淀10U或血小板1个治疗量；请神经外科急会诊；做好急诊手术准备5.4.4出血转化的护理配合气道管理：意识障碍加重时，将患者头偏向一侧，吸引器备于床旁，必要时协助气管插管。血压管理：出血转化后血压目标遵医嘱，通常收缩压控制在140~160mmHg之间（平衡止血与脑灌注）。药物准备：备好冷沉淀、血小板、新鲜冰冻血浆、氨甲环酸、维生素K1等止血药物。手术准备：若需急诊开颅血肿清除，护士须在15分钟内完成备皮、配血、留置胃管/尿管（此时出血风险已被手术获益所覆盖）、核对手术知情同意书。5.5特殊场景：醒后卒中与发病时间不明定义：患者醒后发现神经功能缺损，LKW为入睡时间，若入睡时间已超过4.5小时，按标准时间窗已不适合溶栓。处理路径：医生可能申请急诊MRI（DWI-FLAIR错配）或多模CT评估，判断是否存在可挽救的缺血半暗带。护理配合：护士须告知患者及家属"时间不明不等于不能治疗"，配合完成影像检查；同时严禁在评估完成前给予任何可能影响影像判读的干预（如镇静药物、明显改变血压的药物）。时间管理：此类患者的评估流程更复杂，护士须更加紧凑地安排检查衔接，避免在等待MRI的过程中浪费可挽救的脑组织。6血管内治疗（机械取栓）的护理配合机械取栓是大血管闭塞性急性缺血性脑卒中的一线再灌注手段，将血管再通率从静脉溶栓的30%~40%提升至70%~90%。但取栓的护理配合链条更长、涉及环节更多、对团队协作要求更高。6.1取栓适应证与启动时机适应证（护理层面需了解）：CTA/MRA证实大血管闭塞（颈内动脉、大脑中动脉M1段、基底动脉等），NIHSS≥6分，ASPECTS≥6分（CT早期缺血评分），发病至穿刺时间≤6小时（前循环）；后循环可放宽至24小时。护理启动信号：急诊责任护士发现NIHSS≥6分或FAST评估提示严重神经功能缺损（如完全性偏瘫、凝视、失语），应主动提醒医生"是否需要启动取栓评估"，而非被动等待医嘱。桥接治疗：符合静脉溶栓条件者先静脉溶栓，同时准备取栓（桥接治疗）。溶栓药物不停，取栓按计划进行。6.2术前护理准备皮肤准备：常规取栓穿刺部位为股动脉。护士在导管室确认穿刺侧（通常为右侧股动脉）后，完成会阴部及双侧腹股沟区备皮。备皮时间距手术越近越好（不超过2小时），使用一次性备皮刀，避免皮肤损伤增加感染风险。术前核查：核对患者身份、手术部位标识、知情同意书、过敏史（尤其碘对比剂过敏史）、化验结果（凝血功能、血小板、肾功能）。静脉通路管理：确保至少两条通畅的静脉通路。一条用于术中镇静/降压药物，一条用于急救药物。使用18G或以上留置针。术前用药：遵医嘱给予术前镇静（如咪达唑仑1~2mg静脉推注），但需注意避免过度镇静影响术中神经功能评估。禁食水核查：确认患者术前已禁食≥4小时、禁水≥2小时（急诊情况可适当放宽，但需评估误吸风险）。6.3术中护理配合导管室护士的职责：监护与记录：持续监测血压、心率、SpO​2对比剂管理：记录对比剂总量，超过150mL时提醒医生（对比剂肾病风险增加）。患者eGFR<45mL/min/1.73m​2抗凝药物管理：取栓术中通常使用肝素抗凝，护士根据ACT（活化凝血时间）结果调整肝素用量。ACT目标值250~300秒。每次追加肝素后5分钟复测ACT。器械配合：熟悉取栓器械（支架取栓装置、抽吸导管、球囊导管）的名称和规格，快速传递。严禁在器械传递过程中污染无菌区。6.4术后护理要点6.4.1穿刺点管理拔鞘时机：由介入医生决定。使用血管缝合器者术后即刻拔鞘；使用压迫器者术后4~6小时拔鞘（取决于术中肝素用量和ACT结果）。压迫时间：手工压迫者，拔鞘后按压15~30分钟，力度以穿刺点不出血且足背动脉搏动可触及为准。压迫期间严禁松手查看，以免形成假性动脉瘤。穿刺点观察：术后24小时内每15分钟观察1次（前2小时），之后每30分钟（2~6小时），之后每小时（6~24小时）。观察内容：有无渗血、血肿、皮肤颜色、皮温、足背动脉搏动。制动要求：术后穿刺侧下肢绝对制动8~12小时，卧床24小时。床头抬高不超过30°。使用软枕垫高膝部，保持穿刺侧下肢伸直。严禁在穿刺侧下肢测量血压、静脉穿刺、抽血或使用止血带。6.4.2神经功能监测术后24小时内每2小时评估NIHSS和GCS。神经功能恶化（NIHSS增加≥4分）时，立即报告医生，急查CT评估有无再灌注出血、脑水肿或血管再闭塞。注意区分再灌注出血（术后24小时内CT示高密度影，可伴神经功能恶化）与对比剂外渗（CT高密度影但无占位效应，神经功能无恶化，24小时复查CT可吸收）——护理人员需理解这一区别，避免不必要的恐慌，但不得自行判断，须由医生结合影像特征确认。6.4.3血压管理术后血压目标个体化，由介入医生根据再通程度（TICI分级）确定。TICI3级（完全再通）：收缩压控制在120~140mmHg，预防高灌注综合征。TICI2b级以下（部分再通或未通）：收缩压可维持140~180mmHg，维持侧支循环灌注。护士须明确记录医生的目标血压范围，并在每次测量后对照，超出目标范围立即报告。7出血性脑卒中的急诊护理出血性脑卒中（脑出血、蛛网膜下腔出血）的急诊护理逻辑与缺血性脑卒中截然不同：缺血性脑卒中是"抢时间溶栓"，出血性脑卒中是"控制血压、防止再出血、控制颅内压"。护士必须根据CT结果快速切换护理策略。7.1脑出血的急诊护理要点7.1.1血压管理脑出血急性期血压管理目标（根据《中国脑出血诊治指南2019》）：收缩压150~220mmHg的患者：将收缩压降至140mmHg是安全的，可减少血肿扩大风险。收缩压>220mmHg的患者：静脉持续泵入降压药物，降压速度控制在1小时内收缩压降低不超过15%~20%，避免降压过快导致脑灌注不足。首选降压药物：尼卡地平、乌拉地尔、拉贝洛尔。严禁使用硝酸甘油（扩张脑血管、增加颅内压）。7.1.2颅内压管理床头抬高30°（保持颈静脉回流通畅，降低颅内压）。头部保持中立位，严禁颈部过度屈曲或扭转（阻碍颈静脉回流，加重颅内压升高）。遵医嘱给予甘露醇125~250mL快速静脉滴注（15~20分钟内滴完），滴注期间监测心功能和肾功能。高渗盐水（3%氯化钠或7.5%氯化钠）用于甘露醇效果不佳或肾功能不全者，必须经中心静脉给药，外周静脉输注高渗盐水可导致静脉炎和组织坏死。7.1.3预防再出血保持环境安静，减少不必要的搬动和刺激。烦躁患者遵医嘱给予镇静（如右美托咪定0.2~0.7μg/kg/h静脉泵入），严禁强行约束。保持排便通畅，避免用力排便（用力排便时颅内压可升高50~100mmHg）。遵医嘱给予乳果糖口服（无吞咽障碍者）或开塞露纳肛。使用软毛牙刷或口腔护理棒清洁口腔，严禁使用硬毛牙刷，防止牙龈出血。7.2蛛网膜下腔出血的急诊护理要点7.2.1再出血预防（最关键）绝对卧床4~6周，床头抬高15°~30°。严禁情绪激动、用力咳嗽、用力排便、探视过多。遵医嘱给予尼莫地平（钙通道阻滞剂）预防脑血管痉挛，尼莫地平须使用专用输液管路（避光、非PVC材质），输注速度严格按医嘱（通常1~2mg/h持续泵入，或口服60mg每4小时一次）。输注过快可致严重低血压。监测血压，避免血压剧烈波动。7.2.2脑血管痉挛的监测脑血管痉挛多发生在出血后4~14天。急诊阶段的主要任务是建立监测基线。记录患者的基础神经功能状态（GCS、NIHSS），为后续对比提供参考。告知家属：如果患者在住院期间出现新发的局灶性神经功能缺损、意识水平下降或发热，须立即报告医护人员。7.3脑疝先兆的识别与应急处理脑出血或大面积脑梗死患者均可能发生脑疝，是急诊科最紧急的神经系统危象。7.3.1脑疝先兆意识障碍进行性加深（GCS持续下降）。瞳孔改变：一侧瞳孔散大（早期）、双侧瞳孔散大固定（晚期）、对光反射迟钝或消失。血压升高、心率减慢、呼吸不规则（Cushing三联征）。去大脑强直（四肢伸直、角弓反张）。7.3.2应急处理（护士立即执行）立即通知医生，呼叫急救团队。抬高床头30°，保持气道通畅，面罩高流量吸氧（10~15L/min）。若已留置脑室引流管，检查引流是否通畅，记录引流量。遵医嘱快速静脉滴注20%甘露醇250mL（15分钟内滴完）或3%高渗盐水250mL。准备气管插管物品和呼吸机。若呼吸停止，立即球囊面罩辅助通气，等待医生行气管插管。协助医生进行急诊手术准备（开颅减压）。8并发症预防与早期康复护理急性脑卒中的并发症预防从急诊阶段即开始，而非等转入病房后再启动。急诊护士在有限的滞留时间内，通过基础护理干预即可显著降低吸入性肺炎、深静脉血栓和压疮的发生率。8.1吞咽功能筛查与误吸预防8.1.1吞咽筛查在患者到达急诊后24小时内完成吞咽功能筛查（由经过培训的护士执行）。筛查步骤（以注田饮水试验为例）：患者取坐位或半坐位（床头抬高≥60°）。嘱患者饮30mL温水，观察吞咽动作。分级：Ⅰ级（5秒内一次咽下，无呛咳）=正常；Ⅱ级（5秒内一次咽下，但有呛咳）；Ⅲ级（5秒内咽下，但有呛咳）；Ⅳ级（5秒内不能咽下，分次咽下，有呛咳）；Ⅴ级（不能咽下，反复呛咳）。Ⅱ级及以上视为吞咽功能障碍，立即报告医生，下达"禁食水"护理医嘱，并请康复科/言语治疗师会诊。筛查前严禁给患者经口喂食任何食物、药物或水（包括服药时的一小口水）。8.1.2误吸预防措施吞咽功能障碍患者取半卧位（床头抬高30°~45°），头部略前屈。口腔分泌物及时吸引，吸引压力控制在0.02~0.04MPa（成人），每次吸引时间≤15秒。呕吐时将患者头偏向一侧，立即吸引，严禁在呕吐时强行扶正头部。8.2深静脉血栓（DVT）预防卒中后DVT发生率约30%~40%，肺栓塞是卒中后2~4周内的主要死因之一。机械预防：无禁忌者（下肢无骨折、无严重外周动脉疾病、无皮肤破损）使用间歇充气加压装置（IPC）或梯度压力弹力袜（GCS）。急诊滞留期间即开始使用。药物预防：缺血性脑卒中患者在排除出血转化后，遵医嘱给予低分子肝素（如依诺肝素40mg皮下注射，每日一次）。出血性脑卒中患者急性期禁用抗凝药物，仅使用机械预防。护理要点：每班评估下肢有无肿胀、疼痛、皮温升高、Homans征（小腿后侧疼痛）。严禁按摩疑似DVT的下肢（按摩可能导致血栓脱落引发肺栓塞）。8.3压疮预防卒中患者因感觉障碍、运动障碍和长期卧床，压疮风险显著升高。急诊阶段即应完成Braden压疮风险评估。Braden评分≤16分者，启动压疮预防措施：使用减压床垫（泡沫床垫或交替充气床垫）。每2小时翻身1次，翻身时使用中单或滑移垫，严禁拖、拉、拽（剪切力是压疮形成的重要机械因素）。骨隆突部位（骶尾部、足跟、肘部、枕部）使用泡沫敷料保护。保持皮肤清洁干燥，大小便后及时清洁并使用皮肤保护剂。8.4早期康复护理良肢位摆放：卒中后早期正确的体位摆放可预防关节挛缩、肩关节半脱位和压疮。仰卧位：患侧肩部下方垫软枕，使肩关节前伸；患侧上肢外展、肘关节伸直、腕关节背伸、手指伸展；患侧髋关节下方垫软枕，膝关节微屈，踝关节中立位（使用足托防止足下垂）。健侧卧位：患侧上肢置于胸前软枕上，肩关节前伸90°，肘关节伸直，腕关节背伸，手指伸展；患侧下肢屈髋屈膝，踝关节中立位。患侧卧位：患侧肩关节前伸90°，肘关节伸直，前臂旋后，腕关节背伸，手指伸展；患侧下肢轻度屈曲，健侧下肢屈曲置于软枕上。关节活动度训练：病情稳定后（通常在24~48小时后），由护士或康复治疗师进行被动关节活动度训练，每天2次，每个关节活动5~10次。严禁在患者疼痛或抵抗时强行活动，避免肩关节损伤。9转运与交接转运和交接是卒中救治链条中最容易发生信息丢失和安全事件的环节。护理交接不是"告知"，而是"确认对方完全接管"。9.1急诊转运至专科病房/ICU的转运前准备转运前评估：评估患者生命体征是否稳定、气道是否安全、静脉通路是否通畅、引流管/导管是否固定。意识障碍或生命体征不稳定者须由医生护送。转运设备：携带转运监护仪（持续监测心率、SpO​2转运前通知：提前电话通知接收科室，告知患者诊断、当前生命体征、特殊注意事项（如溶栓后、取栓术后、需心电监护、需隔离等）。转运中体位：意识清醒者取半卧位（床头抬高15°~30°）；意识障碍者取侧卧位或平卧位头偏向一侧。9.2交接内容（使用SBAR沟通模式）S（Situation，现状）：患者姓名、年龄、诊断、发病时间、到院时间、DNT/DPT。B（Background，背景）：既往史（高血压、糖尿病、房颤等）、用药史（抗凝药、抗血小板药）、过敏史。A（Assessment，评估）：生命体征趋势、NIHSS评分及变化、GCS、血糖、吞咽筛查结果、Braden评分、DVT风险评估。R（Recommendation，建议）：需要立即执行的医嘱（如血压目标、血糖监测频率、复查CT时间）、需要持续观察的重点（如穿刺点、神经功能变化、出血转化征象）、尚未完成的检查或治疗。9.3交接的硬性要求床旁交接：必须由转运护士与接收科室责任护士在床旁面对面交接，严禁电话交接或口头交接后离开。双人核对：交接双方共同核对患者腕带信息、静脉通路、管路标识、皮肤状况。交接单签字：交接完成后，双方在《患者转运交接记录单》上签名，记录交接时间。特殊患者重点交接：溶栓后24小时内的患者、取栓术后患者、脑出血患者，必须在交接单上注明"溶栓后""取栓术后""脑出血"等醒目标识。10护理记录护理记录是卒中救治的法律凭证，也是质量控制的原始数据。护理记录的核心原则是"实时、客观、可追溯、不可事后修饰"。10.1记录内容与要求时间记录：所有关键时间节点（到院时间、分诊评估时间、CT时间、溶栓开始时间、溶栓结束时间、转运时间等）须精确到分钟，与卒中时间记录表一致。生命体征：按医嘱要求的频率记录，异常值须在记录后5分钟内报告医生，并记录报告时间及医嘱内容。神经功能评估：NIHSS、GCS的每次评估结果及变化趋势。用药记录：药物名称、剂量、途径、开始时间、结束时间、滴速/泵速、用药后反应。异常事件：呕吐、抽搐、意识恶化、出血征象、设备故障等，记录事件发生时间、表现、处置措施、处置后效果。健康教育：对患者及家属进行的卒中相关知识宣教内容及效果评价。10.2记录规范使用蓝黑钢笔或电子病历系统记录，字迹清晰，修改时严禁使用涂改液、刀片刮擦或整段划掉，应采用双线划去并签名、注明修改时间。抢救记录应在抢救结束后6小时内完成补记，并注明"补记"字样及补记时间。严禁伪造、篡改或销毁护理记录。11培训与质量控制卒中护理质量不是在总结会上"强调"出来的，而是通过每季度的数据复盘、每个案例的根因分析和每个护士的标准化培训迭代出来的。本章节的核心价值在于：把"持续改进"从口号转化为可执行的PDCA循环。11.1护理人员培训要求培训项目频次考核标准责任部门FAST/BEFAST识别每季度1次考核通过率100%急诊科NIHSS评估每半年1次与神经内科医生评分一致性≥90%神经内科溶栓药物配制与双人核对每季度1次实操考核合格药学部+急诊科出血转化识别与应急处置每半年1次模拟演练达标急诊科+神经内科卒中绿色通道全流程演练每季度1次DNT≤60分钟达标率≥80%医务处+护理部取栓术中/术后护理每半年1次理论+实操考核合格导管室+神经内科11.2质量控制指标指标名称目标值监测频次数据来源DNT中位数≤45分钟每月卒中时间记录表DNT≤60分钟达标率≥80%每月卒中时间记录表分诊识别准确率≥95%每月分诊记录与最终诊断对照溶栓后症状性颅内出血发生率≤5%每季度病历回顾卒中患者吸入性肺炎发生率≤8%每季度病历回顾卒中患者DVT发生率≤10%每季度病历回顾护理记录完整率100%每月抽查护理部质控11.3PDCA持续改进流程计划（Plan）：每月质控会议分析DNT超标案例，识别延误环节。常见延误原因包括：分诊延迟、CT等待、溶栓药物配制时间长、家属决策延迟、跨科室协调不畅。执行（Do）：针对延误原因制定改进措施。例如：溶栓药物在急诊抢救室常备（而非药房取药）、分诊护士启动绿色通道的权限扩大、家属谈话使用标准化沟通模板。检查（Check）：下月质控会议对比改进前后DNT数据，验证措施有效性。改进（Act）：将有效的改进措施固化为常规流程并纳入培训；无效措施分析原因后调整或放弃。11.4根因分析（RCA）对以下事件须在48小时内启动根因分析：溶栓后症状性颅内出血（任何一例）。溶栓药物剂量错误或给药途径错误。DNT>90分钟且无合理原因。转运途中发生严重不良事件（心脏骤停、误吸导致呼吸衰竭、坠床）。护理记录严重缺陷（时间造假、关键信息遗漏）。12应急预案汇总以下应急预案为高频危急场景的快速响应指引，每个预案均遵循"识别信号→立即动作→呼叫支援→配合处置→记录留痕"的五步逻辑。护士须熟记触发条件和首分钟动作。12.1溶栓后出血转化应急