中国热射病诊断与治疗指南（2025版）

中国热射病诊断与治疗指南（2025版）一、编制说明1.1编制背景与目的热射病（HeatStroke，HS）是最严重的中暑类型，核心病理特征为中心体温（核心温度）超过40℃并伴随中枢神经系统功能障碍，重症患者病死率高达50%以上。我国夏季高温热浪频次与强度逐年上升，劳力型热射病在军事训练、工程施工、竞技体育、马拉松赛事及户外作业人群中呈明显上升趋势；经典型热射病则在老年独居、慢性病及社会福利机构人群中的报告率被显著低估。本指南的编制目的为：统一热射病的诊断标准与分型，规范现场急救、转运及院内救治全流程，明确各环节的量化操作指标与时间节点，降低误诊率与漏诊率，将「黄金半小时」降温理念落实为可执行的岗位动作。1.2适用范围本指南适用于：•各级医疗机构急诊科、重症医学科（ICU）及发热门诊的医护人员•急救中心（120）调度员、随车急救人员•部队、武警、消防救援队伍的卫生员与随队医师•建筑施工、电力检修、露天采矿、港口装卸等高温作业单位的职业卫生管理人员•大型体育赛事、马拉松赛事医疗保障团队1.3术语与定义术语英文定义热射病HeatStroke核心温度>40℃伴中枢神经系统功能障碍的危及生命的疾病经典型热射病ClassicHS(CHS)被动暴露于高温环境，多见于老年人、幼儿及慢性病患者劳力型热射病ExertionalHS(EHS)剧烈运动或重体力劳动中发生，多见于青壮年健康人群核心温度CoreTemperature直肠温度、食管温度或膀胱温度所代表的深部体温冷水浸泡ColdWaterImmersion(CWI)将躯干浸入1~15℃水中实施的主动降温措施横纹肌溶解Rhabdomyolysis骨骼肌细胞破坏释放肌红蛋白、肌酸激酶入血的病理状态二、流行病学与危险因素2.1流行病学特征•劳力型热射病（EHS）：多发于15~45岁健康男性，高度集中于夏季高强度训练、竞技体育与户外作业场景。据军队卫生系统既往统计，新兵训练初期（入营后2~3周）为EHS高发窗口期，约占全年部队热射病报告病例的40%以上（估算值）。•经典型热射病（CHS）：多发于65岁以上老年人群，热浪期间病死率显著高于EHS。独居、无空调环境、服用抗胆碱能或利尿剂类药物为主要放大因素。•季节分布：我国大陆地区病例集中于6~9月，长江中下游「梅雨—伏旱」交替期与华北平原7月中下旬为两个典型高峰。2.2危险因素分级级别危险因素典型场景高危热指数≥40（WBGT≥32℃）、既往热射病史、水合不足（晨起体重下降>2%）、睡眠剥夺（<6h/晚）高温热浪首日、训练考核日中危上呼吸道感染1周内、肥胖（BMI≥30）、脱水倾向、初到高温环境<10天热适应未建立阶段低危环境闷热但休息充分、饮水正常、既往热暴露史良好常规夏季户外活动2.3风险演化路径热射病的风险演化遵循「环境负荷→体温调节失代偿→多器官损害」链条，各环节存在可识别的阻断点：1.起因：产热增加（剧烈运动）或散热障碍（高湿、无风、衣物覆盖、老年人自主调节衰退）。2.热蓄积：核心温度快速上升（EHS患者可达0.2~0.4℃/min速率），当核心温度超过40.5℃时细胞蛋白开始热变性。3.代偿崩溃：出汗机制衰竭、肠道屏障通透性增加，内毒素入血。4.全身炎症反应（SIRS）：触发弥散性血管内凝血（DIC）。5.终末后果：横纹肌溶解致急性肾损伤（AKI）、肝衰竭、中枢神经不可逆损伤，多器官功能障碍综合征（MODS），死亡。据此，每个环节均有独立干预窗口：环境负荷阶段靠作息调整阻断；热蓄积阶段靠监测识别阻断；代偿崩溃阶段靠现场降温阻断；SIRS阶段靠院内器官支持阻断。现场处置的意义在于——到达医院之前的降温质量直接决定最终结局。三、诊断与鉴别诊断3.1诊断标准热射病诊断需同时满足以下条件：1.核心温度>40℃（直肠温度为金标准；无法测直肠温度时，口腔温度>39.5℃或腋温>39℃且持续上升可作参考，但须在记录中注明测量部位）。2.中枢神经系统功能障碍，表现包括：意识模糊、谵妄、抽搐、昏迷、共济失调、行为异常。以意识障碍为最先出现的判断指标——在高温环境/剧烈运动后出现意识障碍者，无论现场测得温度如何，一律按热射病启动处置，不得等温度复测确认。3.排除其他原因导致的类似表现（见3.3）。现场简化判据（供非医务人员使用）：高温或高强度运动中出现以下任一表现，即按疑似热射病处置——呼叫不应、答非所问、行走不稳、抽搐、意识丧失、停止出汗后仍面色潮红、自述「头炸裂般疼痛」后言语混乱。3.2分型鉴别鉴别点劳力型（EHS）经典型（CHS）人群青壮年健康者老年、幼儿、慢性病患者起病剧烈运动中或运动后即刻被动热暴露，常在室内或卧床出汗早期大汗，后期可无汗皮肤干热无汗多见横纹肌溶解常见且严重少见低血糖常合并少见起病到入院间隔数分钟至数小时常被延误12h以上3.3鉴别诊断必须与以下疾病鉴别，鉴别要点为「意识障碍+体温异常」框架下的共病排查：•低血糖昏迷：指尖血糖<2.8mmol/L，静注葡萄糖后意识可短暂恢复——现场每次昏迷评估都应测血糖，耗时<1分钟，不得省略。•脑血管意外：一侧肢体偏瘫、瞳孔不等大、局限性神经体征；热射病神经损害多为弥漫性。•癫痫：既往病史，发作后逐渐清醒；热射病可诱发癫痫持续状态，二者可并存，降温治疗不因「像癫痫」而延迟。•感染性休克/脑炎：有前驱感染史，热程长；劳力型热射病者刚结束剧烈运动，鉴别困难时按热射病处置。•药物中毒（可卡因、安非他命、抗胆碱能药）：可通过瞳孔、心率、用药史鉴别。3.4病情严重程度分级分级判定标准处置层级轻度（热痉挛/热衰竭）核心温度38~40℃，意识清楚，大量出汗，肌肉痉挛现场处理，4h内不缓解升级重度（热射病）核心温度>40℃+意识障碍现场立即降温+急救转运危重（热射病合并MODS）重度标准+收缩压<90mmHg、无尿、DIC征象（穿刺点渗血）、抽搐持续现场降温不停+ICU接收预案启动四、现场急救与「黄金半小时」降温4.1核心原则现场处置的唯一优先级是降温。核心温度每在40℃以上多持续1分钟，细胞热损伤累积一分；国内外救治经验一致表明：发病后30分钟内将核心温度降至39℃以下、60分钟内降至38.5℃以下的患者，病死率可从50%以上降至5%以下（据国内外EHS救治文献综合）。任何「先送医院再说」的做法都是错误排序——降温在路上完成不了，而损伤在路上持续累积。4.2现场处置流程（按顺序执行）1.脱离热环境（30秒内完成）：将患者移至阴凉通风处或空调房（空调温度20~24℃），平卧位。昏迷者头偏向一侧防误吸。2.评估意识、呼吸、脉搏（30秒内完成）：无呼吸或仅有濒死叹息样呼吸→立即心肺复苏（按现行心肺复苏规范），降温在按压间隙实施。3.快速降温（确诊即刻启动，目标30min内核心温度<39℃），按优先级选用：◦首选：冷水浸泡（CWI）。将躯干（含颈、腋下）浸入1~15℃冷水（浴桶、行军水池、充气池均可），水温无精确要求——「够冷就行」，冰水混合物效果最佳。浸入深度覆盖躯干至肩部，四肢在水中适度活动。昏迷患者需两人扶托头颈部保持气道朝上。每3分钟测一次直肠温度，降至39℃即将患者出水（防过低复降），擦干后持续观察。◦不具备浸泡条件时：湿布包裹+持续扇风/吹风。用凉水持续泼淋或湿透的毛巾/床单包裹全身躯干与四肢，同时用风扇、硬纸板、消防水雾对体表持续送风——蒸发散热的效率约为传导散热的一半，但远优于单纯等待。◦辅助：冰袋冷敷。置于颈动脉区（颈侧）、腋动脉区（腋窝）、股动脉区（腹股沟），每个部位冰袋用薄布隔开防冻伤，每3分钟轮换位置。◦严禁：口服退热药（对乙酰氨基酚、布洛芬对热射病核心升温机制无效，且加重肝损伤与肾损伤）；酒精擦浴（大面积酒精擦浴可致酒精经皮吸收中毒并抑制蒸发）；掐人中、灌水喂药（昏迷患者误吸风险）。4.补液：意识清醒、能吞咽者，饮用4~8℃的等渗运动饮料或淡盐水（浓度0.1%~0.2%，即1L水+1~2g食盐），15分钟内饮用量不超过500ml，少量多次。意识障碍者一律静脉补液（0.9%氯化钠，首小时10~20ml/kg），严禁经口喂水。5.气道与抽搐管理：抽搐者将软物垫于牙列之间旁侧（不强行撬口），防止舌咬伤与坠落伤；静脉推注地西泮10mg（急救医师执行），单次未控制可在5分钟后重复1次，24小时内累计不超过30mg。6.转运决策：降温满30分钟、核心温度<39℃且意识恢复者，仍须后送医院观察24小时；意识未恢复或生命体征不稳者，边降温边转运——降温措施在救护车上不得中断。4.3非医务人员现场动作卡（印刷张贴用）发现疑似热射病患者，按以下顺序做：

第1步喊叫呼救，拨打120，说明「疑似热射病」

第2步抬到阴凉处或空调房，脱掉外衣

第3步找一切能用的水（冰水最好）泼淋全身，同时扇风

第4步冰袋/冰冻水瓶放颈侧、腋窝、大腿根

第5步有意识→给淡盐水小口喝；没意识→不喂任何东西

第6步持续降温直到120到达，禁止中断超过2分钟4.4高风险单位预防性布控•军事训练、工程施工单位：当WBGT（湿球黑球温度）≥32℃时，重体力作业每30分钟强制休息15分钟；≥33℃时暂停高强度考核类作业；作业前测量并记录每名高风险人员晨起体重（体重下降>2%者当日禁止参加高强度作业）。•随队卫生员配置：每次30人以上高温作业单元，配备至少1名经热射病专项培训（≥4学时）的卫生员，携带便携式测温仪、1:1000比例配置的降温水源（按人均20L估算）与冰袋（人均4支）。•马拉松等赛事：每5km补给站配备医疗点，赛道沿途按每2.5km配置1组降温物资（水桶、海绵、冰块），终点区设置CWI池（水温10~15℃，容量满足2名运动员同时浸泡）。五、院内救治5.1急诊接诊流程（入院后10分钟内完成）1.复测直肠温度，同时启动持续降温（目标：30min内核心温度降至39℃以下）。2.建立两条16G以上静脉通路，留取血标本：血常规、肝肾功能、电解质、肌酸激酶（CK）、肌钙蛋白、凝血五项+纤维蛋白原+D-二聚体、血气、乳酸。3.心电监护，吸氧（目标SpO₂≥94%）。4.导尿并留置，记录每小时尿量——尿量是后续液体管理的主要监测指标。5.2目标温度管理•目标区间：核心温度维持37.5~38.5℃。降至39℃以下后，若体温反跳至39℃以上，立即恢复CWI或冰毯降温。•严禁将体温快速降至37℃以下（过冷会诱发寒战，寒战产热反而加重热负荷，且诱发血管收缩加重器官缺血）。出现寒战时，静脉注射哌替啶25~50mg（成人，医师处方）控制，或减少降温强度。5.3并发症管理横纹肌溶解与急性肾损伤•监测：CK每6~12小时复查一次，CK>5000U/L或尿色呈酱油色即按横纹肌溶解处理。•处置：水化（晶体液200~300ml/h，维持尿量150~200ml/h直至尿色转清）；维持尿pH≥6.5可考虑碳酸氢钠碱化尿液；出现少尿（<0.5ml/kg/h持续6h）+液体过负荷+高钾血症（K⁺>6.0mmol/L）三项之一时，启动连续性肾脏替代治疗（CRRT）评估。•严禁在无尿期按常规速率继续大量补液——按「量出为入」原则调整。凝血功能障碍（DIC）•判定：血小板进行性下降（24h内下降>50%）、纤维蛋白原<1.5g/L、D-二聚体升高4倍以上、PT延长>3秒。•处置：活动性出血者按1:1:1比例输注红细胞、血浆、血小板；无活动性出血的显著低凝者输注血浆与纤维蛋白原；严禁常规预防性使用肝素（热射病DIC既有高凝又有纤溶亢进，抗凝决策须由血液科/重症科医师个体化判断）。肝损伤：转氨酶（ALT/AST）常在24~72h达峰。AST/ALT>1000U/L、INR>1.5伴意识恶化者，按急性肝衰竭管理，评估人工肝支持与转运至有肝移植能力的中心。脑损伤：昏迷持续、颅内压增高征象者，头抬高30°，维持PaCO₂35~40mmHg，必要时监测颅内压；24h内行头颅CT排除出血。5.4收治与转归标准•所有热射病诊断患者一律收入ICU或具备持续监护能力的病房，监护时长不少于24h。•出院标准：核心温度正常稳定24h以上、CK与肌酐呈下降趋势、意识完全恢复、无新发神经系统体征。•康复期随访：出院后1、4、12周门诊复查（肝肾功能、CK、神经心理评估）；3个月内禁止参加高强度热暴露作业；既往热射病史者再次参加高温作业前，须经高温耐受力评估。六、监测、转运与质控6.1途中转运要求•转运车辆：具备空调（车厢温度预冷至24℃以下）、心电监护、静脉通路、气道管理设备的救护车；危重患者优先调度重症监护型救护车。•途中监测频率：核心温度每5分钟记录1次，血压、心率、SpO₂每5分钟记录1次；降温措施持续执行，水温/冰袋按需补充。•转运沟通：出发现场前15分钟电话通知接收医院急诊科，报告患者核心温度、意识状态（GCS评分）、已完成的降温措施与静脉用药，接收医院据此准备CWI池与ICU床位。6.2记录与追溯•现场与转运环节使用《热射病现场处置记录单》（见附录A），逐项记录时间点：发现时间、开始降温时间、每次体温测量值、到达医院时间。「开始降温时间」是全流程质控的核心指标，应做到可追溯。•医疗机构每季度统计以下质控指标：发病至开始降温的中位时间（目标<15min）、30min内降温达标率（目标≥80%）、热射病病死率。七、培训与演练•高温作业单位每年5月底前完成1次全员热射病识别培训（≥1学时）与1次现场处置演练（含CWI实操），培训覆盖率100%，签到与考核记录存档2年。•医疗机构急诊科每年6月前组织1次热射病院内接收桌面推演+1次床旁降温设备操作考核。•培训考核不合格者（笔试<80分或实操关键步骤缺失）须补训补考，未通过前不得担任高温作业现场监护岗位。八、附录A：热射病现场处置记录单（样表）项目记录内容患者姓名（或工号/编号）发现时间____________发现地点与当时环境温度/湿度__________℃/__________%开始降温时间____________降温方式□冷水浸泡□泼水+扇风□冰袋冷敷□其他______体温记录（部位+数值+时间）1)__________2)________3)__________意识状态□清醒□呼之能应□呼之不应□抽搐□昏迷现场处置人签名____________