医保基金违规使用情况自查自纠报告

医保基金违规使用情况自查自纠报告为严格贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》相关要求，切实筑牢医保基金安全防线，坚决纠治各类医保基金违规使用问题，按照医保基金监管全场景覆盖、全流程追溯的工作标准，我市于2024年3月10日至4月15日组织开展了2022年1月1日至2024年3月31日期间医保基金使用情况全覆盖自查自纠，现将有关情况报告如下：一、自查工作开展总体情况本次自查坚持“问题导向、实事求是、立行立改”的原则，不走过场、不打折扣，实现辖区内定点医药机构、医保结算场景、涉及基金规模三个“全覆盖”。一是强化组织保障，成立由医保部门主要负责同志任组长，卫健、市场监管部门分管负责同志任副组长，医保经办机构稽核、财务、待遇审核科室骨干，以及临床医疗、药学、物价、审计领域专家为成员的自查自纠工作专班，制定专项工作方案，明确自查重点范围、核查标准、时限要求和责任分工，专班下设6个现场核查组，每组配备2名专职稽核人员、1名临床副主任医师以上职称专家、1名物价收费政策专家、1名财务审计人员，确保核查过程专业、核查结果准确。二是明确核查范围，本次自查覆盖辖区内所有纳入医保定点协议管理的23家定点医疗机构（含三级综合医院2家、二级专科医疗机构6家、乡镇卫生院/社区卫生服务中心15家）、127家定点零售药店（含连锁药店门店89家、单体药店38家），核查时段为2022年1月1日至2024年3月31日所有纳入医保基金支付范围的结算数据，累计涉及城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险基金总结算规模12.76亿元，其中住院费用结算7.29亿元、门诊慢特病费用结算2.17亿元、普通门诊（含门诊统筹）费用结算2.04亿元、定点药店购药（含个人账户、门诊统筹）费用结算1.26亿元，做到了机构无遗漏、时段无断档、基金无盲区。三是优化核查方式，采取“智能筛查前置+现场核验追溯+多维度交叉印证”的核查模式，首先依托医保智能监控系统，设置超标准收费、重复收费、串换项目、过度检查、超量开药、分解住院、人证不符、进销存异常等32类异常数据筛查规则，累计筛查出疑似违规数据条目27.43万条，涉及疑似违规金额1624.78万元，作为现场核查的核心线索；现场核查阶段，核查组通过调取病历档案、核对医嘱与收费明细、盘点药品耗材进销存台账、核查在院患者身份、电话随访就诊患者、核对财务凭证等方式，对所有疑似违规线索逐一核实印证，坚决杜绝“以数定责”的简单化做法，确保每一笔违规问题都有事实依据、有政策支撑、有佐证材料。四是明确政策导向，自查启动前，先后组织3轮定点医药机构专项政策宣讲会，覆盖机构负责人、医保管理员、一线医务人员、药店从业人员共1247人，现场解读医保监管法律法规及医保服务协议相关条款，明确“主动自查从宽、核查发现从严”的处置原则，组织所有定点医药机构签订《医保基金规范使用承诺书》321份，引导机构主动排查问题、主动上报问题、主动整改问题，打消机构顾虑，避免出现隐瞒问题、回避问题的情况。二、自查发现的主要问题及违规金额认定本次自查严格按照医保政策规定、医疗服务价格标准、临床诊疗规范对所有疑似线索逐一核实，累计查实各类医保基金违规使用问题14项，涉及定点医疗机构19家（占比82.61%）、定点零售药店32家（占比25.20%），查实违规医保基金共计1085.35万元，具体问题分类如下：（一）定点医疗机构诊疗服务不规范类问题，涉及违规金额369.28万元。一是过度诊疗问题，涉及11家机构，违规金额259.14万元。其中8家机构存在无临床指征重复检查问题，主要表现为对住院患者在7天内无病情变化、无新的临床指征的情况下，重复开展胸部CT、头颅磁共振、生化全项、肿瘤标志物等检查项目，涉及就诊人次1249人，违规金额127.34万元；6家机构存在超适应症、超疗程用药问题，主要表现为对无对应诊断依据、无检查结果支撑的患者，使用安罗替尼、人血白蛋白、PD-1抑制剂等医保明确限定支付范围的药品，或为门诊慢特病患者一次性开具超过3个月用量的长期处方，部分基层机构甚至存在为高血压、糖尿病患者单次开具6个月用量药品的情况，涉及就诊人次927人，违规金额89.62万元；5家基层医疗机构存在过度理疗问题，主要表现为对康复期患者无定期功能评估依据，单日同时开展3项以上作用机制相似、治疗部位相同的理疗项目，如同时收取中频脉冲电治疗、低频脉冲电治疗、磁热疗法费用但无差异化治疗的病历记录，涉及就诊人次1723人，违规金额42.18万元。二是诊疗行为不规范问题，涉及9家机构，违规金额110.14万元。其中3家二级医疗机构存在分解住院问题，主要表现为以医保住院额度不足、医院平均住院日考核要求为理由，为未达到出院标准的患者办理出院手续，引导患者在出院后10天内以同一诊断再次入院，两次住院期间无实质性诊疗方案调整，涉及79人次，违规金额37.45万元；2家乡镇卫生院存在挂床住院问题，主要表现为为参保人办理住院手续后，患者实际未在院接受治疗，病历中虚构体温单、诊疗记录、护理记录，核查时无患者在院记录、无正规请假手续，涉及32人次，违规金额11.27万元；4家基层医疗机构存在降低入院指征问题，主要表现为将符合门诊治疗条件的患者收治入院，如诊断为普通上呼吸道感染无并发症、原发性高血压1级低危组无靶器官损害、2型糖尿病血糖控制平稳无并发症的患者，常规收治住院并进行套餐式检查，涉及116人次，违规金额52.69万元；2家一级医疗机构存在虚构诊疗服务问题，主要表现为病历中记录的穴位贴敷、艾灸、家庭医生签约随访服务等项目实际未开展，通过电话随访患者、核对科室治疗登记本确认服务未真实提供，涉及违规金额8.73万元。（二）定点医药机构收费管理不规范类问题，涉及违规金额598.01万元。一是超标准收费问题，涉及12家医疗机构，违规金额162.47万元，主要表现为未严格执行当地医保部门公布的医疗服务价格标准，擅自提高收费标准，如三级医院普通门诊诊查费政府定价为10元/次，实际按15元/次收取；二级护理服务定价为20元/天，实际按28元/天收取；部分机构对住院患者违规收取陪床费、全年收取空调降温费但实际仅夏季提供空调服务，超标准部分全部纳入医保结算。二是重复收费问题，涉及9家医疗机构，违规金额97.36万元，主要表现为对已包含在手术费、护理费中的项目单独收费，如阑尾切除术、胆囊切除术等手术项目定价中已包含常规手术耗材、消毒铺巾等费用，机构额外单独收取一次性手术缝合线、消毒耗材费用；部分机构对在重症监护室接受治疗的患者，在收取重症监护费的同时重复收取一级护理费、压疮护理、生命体征监测等已包含在重症监护服务中的项目费用，涉及1842人次。三是串换药品/项目/耗材结算问题，涉及7家医疗机构、23家零售药店，违规金额214.59万元，是本次自查发现的单笔金额最大的违规类型，其中医疗机构主要表现为将非医保支付范围的医疗美容、养生保健类服务串换为医保目录内的过敏性皮炎治疗、颈椎病推拿等项目进行结算，将实际使用的非集采、非医保支付范围的进口高值耗材串换为集采中选的医保可支付耗材套取差价；零售药店主要表现为将化妆品、生活用品、保健品等非医保支付范围的商品串换为医保目录内的降压药、感冒药、消化系统常用药进行结算，部分药店甚至存在刷医保卡直接售卖米、面、油、日化用品的情况。四是分解项目收费问题，涉及6家医疗机构，违规金额45.28万元，主要表现为将一个完整的诊疗项目拆解为多个独立项目重复收费，如将静脉输液项目拆解为静脉穿刺、输液器置入、滴速观察3个项目分别收费，将血常规检测拆解为红细胞计数、白细胞计数、血小板计数等子项目单独收费，变相提高收费标准。五是无医嘱收费、收费与医嘱不符问题，涉及11家医疗机构，违规金额78.31万元，主要表现为收费系统中的收费项目未找到对应医嘱记录，或实际收费项目与医嘱开具项目不一致，如医嘱仅开具口服阿莫西林胶囊，收费明细中出现头孢克肟分散片费用；无吸氧医嘱却收取长期吸氧费用；医嘱开具3天理疗项目，实际收取7天费用。（三）医保内部管理不规范类问题，涉及违规金额118.06万元。一是医保身份核验不到位问题，涉及5家基层医疗机构、14家零售药店，违规金额18.62万元，主要表现为参保人就诊、购药时未按规定核验医保电子凭证、社保卡等有效身份凭证，导致出现冒名就医、冒名购药问题，如家属持参保人的慢特病就诊本开具自身使用的药品，非参保人持他人社保卡到药店购药结算，机构未进行人证核对就直接刷卡结算。二是门诊慢特病管理不规范问题，涉及3家医疗机构，违规金额29.44万元，主要表现为慢特病认定环节审核不严，为不符合慢特病认定标准的参保人办理慢特病待遇资格；慢特病就诊环节未按规定开展病情评估，直接为患者开具长期处方，甚至存在“认本不认人”、无就诊记录直接开药的情况。三是药品耗材进销存不符问题，涉及3家医疗机构、8家零售药店，违规金额47.83万元，主要表现为药品、耗材的采购量、使用/销售量、库存量账实不符，实际库存较账面库存短少且无合理损耗说明，短少部分对应的医保结算基金全部认定为违规金额，如某单体药店账面显示采购某品牌硝苯地平控释片1000盒，核对销售记录与实际库存仅余723盒，277盒药品无销售记录、无报损凭证，对应结算金额全部纳入违规核算。四是医保目录对照错误问题，涉及4家医疗机构，违规金额22.19万元，主要表现为机构信息部门在HIS系统与医保系统对接时，未安排医保、临床专业人员审核目录匹配情况，将部分自费医疗服务项目、自费耗材错误对照为甲类、乙类医保支付项目，导致医保基金误支付。此外，本次自查还对2022年以来的异地就医手工报销单据、门诊统筹结算数据进行了全面核查，累计核查异地手工报销单据1.27万笔、涉及基金1.03亿元，发现3笔参保人提供虚假医疗票据、虚假病历申请手工报销的问题，涉及违规金额1.72万元；发现4家零售药店存在通过“刷卡返现”“赠送礼品”等方式诱导参保人刷取门诊统筹额度的问题，涉及违规金额7.34万元，上述问题全部纳入违规金额核算范围。三、违规问题产生的根源剖析针对本次自查发现的问题，专班逐一梳理问题成因，不回避矛盾、不推卸责任，从思想认识、内部管理、能力建设、制度机制四个层面深入剖析问题根源：一是思想认识存在偏差，法治底线意识薄弱。部分定点医药机构负责人及从业人员对医保基金的公共属性认识不到位，存在“医保基金是公共资金、套取不算侵占个人利益”的错误认知，将医保基金视为机构收入的核心来源，重经济效益、轻基金安全，甚至将违规套取医保基金作为机构盈利的补充渠道；部分从业人员对医保监管法律法规学习不深、理解不透，对医保政策的刚性约束认识不足，错误认为“只要不把钱放进个人腰包就不算骗保”，对串换项目、不规范收费等问题习以为常，没有意识到相关行为已经触碰了基金监管的红线。部分参保群众对医保基金的共济属性认识不足，错误认为“个人账户里的钱是个人资产，想怎么花就怎么花”，对持医保卡购买生活用品、冒名就医等行为的违规性质缺乏认知，甚至主动配合医药机构套取医保基金。二是内部管理机制缺失，风险防控存在漏洞。大部分定点医药机构未建立完善的医保基金使用内部管控机制，虽然多数机构按要求设立了医保管理科室，但普遍存在人员配备不足、职责不清的问题，23家定点医疗机构中有11家的医保管理员由护士、收费员兼职，127家定点药店中有72家的医保管理员由店员兼职，没有足够的时间和精力开展日常医保费用审核、处方点评、病历质控工作；部分机构内部管理制度形同虚设，没有建立定期收费核查、药品耗材进销存盘点、诊疗行为规范审核的工作流程，对日常运行中出现的收费错误、目录对照错误、诊疗不规范等问题不能及时发现、及时纠正，导致小问题积累成大的违规风险；部分机构信息系统建设滞后，HIS系统与医保系统对接存在漏洞，没有设置收费逻辑校验、用药合理性校验功能，系统不能自动识别重复收费、超量开药等问题，完全依赖人工审核，出错概率较高。三是服务能力存在短板，政策执行不到位。基层医疗机构从业人员专业能力不足，15家基层医疗机构中具有执业医师资格的人员仅占医师总数的57.2%，部分基层医务人员对临床诊疗规范、出入院标准、医保药品限定支付范围掌握不扎实，容易出现降低入院指征、过度检查、超适应症用药等问题，且主观上认为“多做检查、多开药是为了患者安全”，没有意识到相关行为违反了医保政策规定；零售药店从业人员流动性大，大部分店员没有接受过系统的医保政策培训，对医保支付范围、身份核验要求、进销存管理规定不熟悉，容易出现人证不符、串换药品等问题；基层医保经办稽核力量不足，辖区医保经办机构现有专职稽核人员仅4名，平均每名稽核人员要负责覆盖37家以上定点医药机构，日常检查频次不足、覆盖范围有限，难以做到常态化、穿透式监管，导致部分违规问题长期存在未被及时发现。四是宣传培训精准度不够，监管长效性不足。此前开展的医保政策宣传和培训多为泛泛的政策宣读，没有针对不同机构、不同岗位的从业人员开展实操性培训，比如对临床医务人员重点培训诊疗规范、医保用药要求，对收费人员重点培训医疗服务价格标准、收费规范，对药店从业人员重点培训支付范围、身份核验要求，导致很多从业人员知道“不能骗保”，但不知道具体哪些行为属于违规、违规后需要承担什么法律责任；智能监控系统的规则更新不及时，此前的智能监控规则主要针对显性的违规问题，对串换项目、虚构服务、进销存异常等隐蔽性较强的违规问题识别能力不足，且多为事后审核，没有做到事前提醒、事中拦截，无法从源头上减少违规行为的发生；医保支付方式改革的激励约束作用还未充分发挥，此前较长时间实行的按项目付费模式，客观上让医疗机构形成了“多提供服务多获得收入”的行为惯性，缺乏主动控制不合理费用的内生动力。四、立行立改工作开展情况及初步成效针对本次自查发现的问题，我们坚持“发现一起、整改一起、销号一起”的原则，第一时间建立问题整改台账，明确整改责任主体、整改措施、整改时限，确保所有问题全部整改到位，不打折扣、不留尾巴。一是全额追回违规基金，依规分类处置。对自查发现的1085.35万元违规医保基金，逐一向涉及的定点医药机构下达《违规基金整改通知书》，明确基金上缴时限和要求，截至2024年4月20日，所有违规基金已全部足额上缴至医保基金财政专户，其中定点医疗机构上缴912.72万元，定点零售药店上缴172.63万元，无拖延、拒缴情况。在违规主体处置上严格落实“自查从宽”政策，对主动上报、主动整改的机构，按照医保服务协议约定采取约谈、责令限期整改、扣除1倍违规金额违约金的处置方式，累计扣除违约金427.19万元；对自查中发现的存在虚构诊疗服务、串换生活用品金额较大、诱导参保人套取门诊统筹基金的2家乡镇卫生院、5家零售药店，由医保部门对机构主要负责人进行诫勉谈话，扣除2倍违规金额违约金，其中1家违规金额超过10万元的单体药店，暂停医保服务协议3个月，要求限期整改到位后方可恢复协议；对涉及违规行为的27名医务人员，由所在机构按照内部绩效考核规定予以扣罚绩效、通报批评处理，累计扣罚绩效12.48万元，所有涉及违规的医务人员均需参加医保政策专项培训并考试合格后方可继续从事涉及医保结算的诊疗工作；对涉及提供虚假票据报销的3名参保人员，进行医保政策警示教育，全额追回违规报销的基金，未作进一步处罚。二是聚焦问题补短板，堵塞管理漏洞。针对自查发现的内部管理漏洞，我们第一时间制定定点医药机构医保管理规范化建设标准，明确要求三级定点医疗机构必须配备不少于3名专职医保管理人员，二级医疗机构不少于2名，基层医疗机构、定点零售药店不少于1名专职或兼职医保管理员，明确医保管理员的日常审核职责，要求每日对前一日的医保结算数据进行初审，每月开展一次处方点评、病历质控和收费核查，每季度开展一次内部医保政策培训，目前所有定点医药机构已全部按要求配齐医保管理员，累计开展内部政策培训79场次，覆盖一线从业人员2100余人；组织所有定点医药机构在2024年4月30日前完成本机构HIS系统、药店结算系统内的医保目录、价格标准的全面核对工作，安排医保、物价、临床专业人员逐一核对项目匹配情况，累计修正错误目录对照2179条，调整不规范收费项目342项，从系统层面避免超标准收费、串换项目、目录对照错误等问题；要求所有定点医药机构在2024年5月底前建成药品耗材电子进销存管理系统，实现采购、入库、销售、出库、库存全流程电子化管理，系统数据与医保监管平台实时对接，做到账实相符、全程可追溯，目前已有19家医疗机构、121家零售药店完成系统对接工作。三是优化智能监控功能，强化源头防控。针对本次自查发现的智能监控规则漏洞，我们组织技术人员对监控系统进行升级优化，新增“7天内无指征重复检查预警”“超疗程开药拦截”“医嘱收费匹配度校验”“进销存数据异常预警”“门诊统筹单次购药金额异常预警”等12类智能监控规则，将原来的事后审核模式升级为事前提醒、事中拦截、事后审核的全流程防控模式，比如医生开具医保限制性用药时，系统自动弹窗提醒需要上传对应的诊断证明、检查结果作为佐证材料，材料不全的无法开具处方；收费人员录入收费项目时，系统自动校验是否存在重复收费、超标准收费、分解收费问题，存在违规的无法进入医保结算环节。目前新的监控规则已在2家三级医院、6家二级医院上线试运行，累计弹窗提醒不规范诊疗、收费行为1742次，拦截不合理医保费用23.67万元，预计2024年5月底前所有定点医药机构将全部接入升级后的智能监控系统，从技术层面减少违规行为发生。五、下一步长效监管工作安排医保基金监管是长期性、系统性工作，本次自查虽然发现并整改了一批违规问题，但基金安全的防线还需要持续筑牢，下一步我们将以本次自查自纠为契机，建立健全基金监管长效机制，坚决守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”。一是建立常态化自查自纠机制。将医保基金使用自查自纠从阶段性专项工作转变为日常性工作，制定定点医药机构常态化自查工作规范，要求所有定点医药机构每季度开展一次全覆盖内部自查，形成问题台账和整改报告上报医保部门；医保部门每季度按照不低于30%的比例对机构自查情况进行随机抽查，对抽查发现的自查不实、隐瞒违规问题的机构，严格落实“被查从严”要求，按照医保监管相关规定顶格处理，对隐瞒违规金额超过1万元的机构直接暂停医保服务协议，涉嫌欺诈骗保的移送司法机关处理，坚决打消机构的侥幸心理。二是强化专业化稽核监管能力建设。进一步充实医保稽核队伍，通过公开招聘、内部遴选的方式，在2024年底前新增6名具备临床、药学、物价、法律专业背景的专职稽核人员，组建专业化稽核团队；通过政府购买服务的方式，引入第三方会计师事务所、信息技术服务机构、商业保险机构参与日常稽核工作，弥补专业力量不足的问题；完善“双随机、一公开”检查机制，每年对所有定点医药机构至少开展一次全覆盖现场检查，对举报线索多、违