一级医院输血基本情况自查表

一级医院输血基本情况自查表一、自查基础信息登记信息类别填报内容医疗机构名称《医疗机构执业许可证》登记号执业地址法定代表人/主要负责人临床用血分管院领导用血管理责任部门□医务科□综合办□其他（请注明：）输血业务承担部门□独立输血科□检验科附设血库□其他（请注明：）核准开展的输血诊疗范围上一年度全血及成分血总用血量（U）合计：U；其中红细胞类U、血浆类ml、血小板治疗量、冷沉淀U血库专（兼）职人员配置总人数：人，其中专职人、兼职人；副高及以上职称人、中级职称人、初级职称人开展输血业务的临床科室□内科□外科□妇产科□急诊科□儿科□手术室□其他（请注明：）本次自查周期年月日至年月日自查组人员构成组长：；成员（含医务、检验、护理、院感、临床科室代表）：自查覆盖比例覆盖血库管理%，覆盖开展输血业务临床科室%，抽查输血病历份，占同期输血病历总数%二、核心内容自查（所有条目逐项核查，不得漏项）以下每个自查条目均设置明确可落地的判定标准，自查人员根据实际核查情况勾选结果，对不符合、部分符合的条目详细记录问题，明确整改全要素信息，确保闭环管理。（一）组织管理与制度体系建设自查条目1：临床用血管理组织建设判定标准：①结合医院规模设置符合规范要求的用血管理架构：年用血量≥1000U的医院成立临床用血管理委员会，年用血量<1000U的一级医院成立临床用血管理工作组即可，组织以正式内部文件印发，组长由法定代表人或主要负责人担任，副组长由分管医疗业务的院级领导担任，成员覆盖医务管理、检验（血库）、护理、医院感染管理及所有开展输血业务的临床科室负责人，明确各成员管理职责，不存在责任悬空、职责交叉问题；②工作组每季度至少召开1次临床用血专题会议，会议议程包含上一季度用血质量数据通报、安全隐患研判、改进措施部署等内容，参会人员签到完整、会议记录详实，形成的决议明确责任科室、完成时限，每季度对决议落实情况追踪验证，有完整追踪记录；③每年年初制定临床用血管理年度工作计划，设置量化工作目标（输血适应症符合率≥95%、不良反应上报率100%、人员培训覆盖率100%等），明确重点任务、时间节点；年末形成年度工作总结，对照年初计划梳理完成情况，分析未完成事项原因，提出下一年度改进方向；④建立用血安全责任追溯机制，明确从血液入库、配血检测、临床输注全流程各环节第一责任人，发生输血安全事件时可按职责划分追溯责任。自查结果：□完全符合□部分符合□不符合存在问题描述：整改措施：整改责任人：整改时限：复查结果及复查人签字：自查条目2：全流程管理制度体系建设判定标准：结合《中华人民共和国献血法》《医疗机构临床用血管理办法》《临床输血技术规范》等公开法规要求，制定贴合一级医院实际的管理制度，不存在照搬上级文件、脱离临床实际的问题，制度正式印发至所有相关科室，覆盖输血全流程，包含但不限于：①临床用血申请分级审核制度，明确不同用血量对应的申请医师资质、审核权限、流程要求；②输血前评估与输血后疗效评价制度，明确评估时机、评估指标、评价标准、记录要求；③血液预约、领取、运输、入库、储存、发放、退回全流程管理制度，明确各环节操作规范、核对要素、记录要求；④输血相容性检测管理制度，明确血型鉴定、不规则抗体筛查、交叉配血的操作规范、质量控制要求、报告审核流程；⑤储血设备运维与温度监测管理制度，明确设备日常维护、温度记录频次、报警处置流程、计量校准要求；⑥输血不良反应识别、处置、调查、上报制度，明确不良反应分级标准、处置流程、上报时限、根因分析要求；⑦临床用血应急保障预案，明确批量伤员抢救、突发公共卫生事件、血源紧张等场景下的用血协调机制、职责分工，同时严格明确临时采血的法定适用条件（仅当区域内无采供血机构、紧急抢救生命且无其他替代方案、经省级卫生健康行政部门核准时方可开展，严禁以应急名义违规采血）；⑧血液报废管理制度，明确报废判定标准、审批流程、处置规范、登记要求；⑨自体输血管理制度（开展自体输血业务的医院制定），明确自体输血适应症、禁忌症、操作流程、质量控制要求；⑩输血相关感染防控制度，明确手卫生、消毒隔离、职业暴露防护、医疗废物处置要求；⑪输血相关人员培训考核制度，明确培训对象、内容、频次、考核标准；⑫临床用血质量控制与持续改进制度，明确质控频次、检查内容、结果运用、整改闭环要求；⑬特殊场景输血管理制度，明确RhD阴性患者输血、新生儿溶血病患儿输血、紧急非同型输血、自身免疫性溶血性贫血患者输血等场景的操作规范、审批流程、知情同意要求。所有制度每3年至少修订1次，遇到国家法规调整、诊疗科目变化时及时更新，确保制度时效性。自查结果：□完全符合□部分符合□不符合存在问题描述：整改措施：整改责任人：整改时限：复查结果及复查人签字：自查条目3：岗位责任体系建设判定标准：针对所有输血相关岗位制定明确的岗位职责，在对应工作区域张贴公示，确保在岗人员熟知本岗位要求，具体包括：①医务管理部门用血管理职责：负责用血权限审核、制度落实监督、输血病历质量检查、输血不良事件协调处置；②血库技术人员职责：负责血液储存管理、输血相容性检测、血液发放、临床用血技术指导、用血数据统计上报；③临床医师输血职责：负责输血申请、输血前评估、知情告知、输血过程患者管理、不良反应处置、输血后疗效评价；④临床护士输血职责：负责输血标本采集、血液领取、输血操作、过程监测、不良反应识别与初步处置；⑤院感管理部门输血相关职责：负责输血相关消毒隔离、职业暴露防护、医疗废物处置的监督检查。建立备岗机制，确保节假日、夜间等非工作时间有具备资质的人员在岗，满足紧急用血需求。自查结果：□完全符合□部分符合□不符合存在问题描述：整改措施：整改责任人：整改时限：复查结果及复查人签字：（二）人员配置与培训考核自查条目4：血库技术人员配置标准落实判定标准：人员配置数量与年用血量匹配，满足24小时临床用血需求：①年用血量<200U的医院，至少配备1名接受过输血专业系统培训的专（兼）职卫生技术人员；②年用血量200-500U的医院，至少配备2名专（兼）职卫生技术人员，其中至少1名具备检验师及以上职称，可独立完成血型鉴定、交叉配血等常规检测；③年用血量>500U的医院，至少配备2名专职输血技术人员，其中至少1名具备主管检验师及以上职称；④所有从事输血检测、血液发放的人员均为卫生专业技术人员，不存在非卫生专业人员从事专业技术工作的情况；⑤人员梯队合理，不存在因人员休假、离岗导致输血工作断档的问题。自查结果：□完全符合□部分符合□不符合存在问题描述：整改措施：整改责任人：整改时限：复查结果及复查人签字：自查条目5：人员资质管理判定标准：①所有从事输血相关工作的医师、护士、检验（血库）人员，均经过市级及以上卫生健康行政部门认可的临床用血专项培训并考核合格，取得有效培训合格证明，不存在未经培训合格独立上岗的情况；②血库工作人员每2年至少参加1次市级及以上输血医学专业继续教育项目，累计完成I类学分2分、II类学分5分，及时掌握最新输血规范与技术要求；③新上岗医师、护士、检验人员必须完成输血知识岗前培训，考核合格后方可独立从事输血相关工作，岗前培训覆盖法规要求、操作规范、风险防控等核心内容，培训考核记录完整存档。自查结果：□完全符合□部分符合□不符合存在问题描述：整改措施：整改责任人：整改时限：复查结果及复查人签字：自查条目6：常态化培训考核机制运行判定标准：①制定年度输血知识培训计划，每年至少组织2次面向所有输血相关岗位人员的专项培训，培训内容贴合一级医院临床实际，包括但不限于：用血相关法律法规、常见血液成分适应症与禁忌症、输血前评估方法、相容性检测操作规范、血液储存运输温度要求、输血不良反应识别与应急处置、紧急抢救输血流程、感控要求、特殊人群输血注意事项、输血病历书写规范；②培训采用理论授课、案例分析、应急演练、操作示教等多种形式，避免照本宣科，确保培训实效；③每次培训后组织闭卷考核，考核内容贴合岗位实际，考核合格率达到100%，对考核不合格人员暂停输血相关工作权限，安排补考合格后方可返岗，培训课件、签到表、考核试卷、成绩台账完整存档；④每半年至少组织1次输血不良反应应急演练，模拟过敏性休克、急性溶血性反应、细菌污染反应等场景，检验医务人员应急处置能力，演练有脚本、有记录、有总结、有改进措施。自查结果：□完全符合□部分符合□不符合存在问题描述：整改措施：整改责任人：整改时限：复查结果及复查人签字：（三）硬件设施与环境管理自查条目7：储血设施配置与运维判定标准：①根据血液储存需求配备专用医用储血设备，严禁使用家用普通冰箱替代医用储血设备：储存红细胞类成分的冰箱温控范围2-6℃，储存新鲜冰冻血浆、冷沉淀的低温冰箱温控范围≤-20℃，开展血小板输注业务的医院配备20-24℃恒温血小板振荡保存箱，振荡频率符合设备规范；②储血设备容积满足医院3天日常用血量储存需求，内部设置清晰的物理分区，包括合格血液区（按血型、品种细分存放）、待验血液区、待报废血液区，不同区域标识明显，避免混放；③每台储血设备配备经计量校准合格的连续温度监测系统，具备声音报警、远程（短信/微信）报警功能，温度超出允许范围时可第一时间通知值班人员；④储血设备接入双回路供电或配备UPS不间断电源，UPS供电时长不低于4小时，可在突发停电时维持设备正常运行，每半年至少开展1次停电应急演练，验证备用电源可靠性；⑤建立储血设备维护台账，设备生产厂家每半年开展1次专业维护，包括制冷系统检查、温度校准、密封条密封性检测等，维护记录完整；设备故障期间有临时储血保障方案（如备用储血冰箱、与周边具备资质的医疗机构签订临时储血协作协议），避免血液损坏。自查结果：□完全符合□部分符合□不符合存在问题描述：整改措施：整改责任人：整改时限：复查结果及复查人签字：自查条目8：储血环境管理判定标准：①设置独立储血室（血库操作区），使用面积不小于6㎡，与常规检验操作区、试剂储存区相对分隔，区域内配备通风、防尘、防鼠、防蚊蝇设施，避免血液受环境污染；②储血室配备空气消毒设备（紫外线灯或医用空气消毒机）、专用操作台、手卫生设施，每日对空气、操作台进行清洁消毒，每月开展空气、物体表面微生物监测，空气菌落数≤4cfu/（15min·直径9cm平皿），物体表面菌落数≤5cfu/cm²，监测记录完整；③储血室内仅存放与血液储存、配发相关的物品，严禁存放私人用品、检验标本、实验试剂、易燃易爆物品等无关物品，储血冰箱内严禁存放试剂、标本、食品等非血液类物品；④储血室实行专人管理，非工作人员未经允许不得进入，进入区域需穿工作服、戴工作帽，严格执行手卫生规范。自查结果：□完全符合□部分符合□不符合存在问题描述：整改措施：整改责任人：整改时限：复查结果及复查人签字：自查条目9：检测与急救设备配置判定标准：①配备输血相容性检测所需专用设备，包括血型血清学专用离心机、37℃恒温水浴箱、光学显微镜、可调量程移液器、配血专用操作台，设备性能良好，不存在因设备故障导致检测结果偏差的问题；②配备2-8℃试剂专用储存冰箱，与血液储存冰箱严格分开，严禁混放；③所有计量类设备（温度计、离心机转速表、水浴箱温度探头、移液器、血压计量设备）每年经法定计量检定部门校准合格，持有有效校准证书，校准标识张贴在设备明显位置，不存在超期未校准、计量失准问题；④临床输血区域（病房、急诊、手术室）配备输血相关急救设备，包括吸氧装置、负压吸引装置、静脉输液装置、抢救车，急救设备每日核查，处于备用状态。自查结果：□完全符合□部分符合□不符合存在问题描述：整改措施：整改责任人：整改时限：复查结果及复查人签字：（四）血液全流程溯源管理自查条目10：血液来源合规性管理判定标准：①所有临床使用的血液100%来源于属地市级卫生健康行政部门指定的合法采供血机构，不存在私自采血、从非法渠道购血、跨区域违规购血、买卖血液等违法违规行为；②与指定采供血机构签订固定供血协议，明确双方权利义务、血液质量责任、日常供血流程、应急供血联动机制；③建立血液采购台账，详细记录每批次血液的采购日期、采供血机构名称、血液品种、血型、数量、献血条码、有效期、交接人员信息，确保血液来源全程可追溯。自查结果：□完全符合□部分符合□不符合存在问题描述：整改措施：整改责任人：整改时限：复查结果及复查人签字：自查条目11：血液领取与运输管理判定标准：①安排经过专项培训的专（兼）职医护人员负责到采供血机构取血，严禁安排患者家属、护工等非工作人员取血；②取血使用专用密闭血液运输箱，运输红细胞类成分时箱内温度保持2-10℃，运输冰冻血浆、冷沉淀时保持冰冻状态（核心温度≤-20℃），运输血小板时保持20-24℃，运输箱内放置经校准的温度监测装置，全程记录温度数据；③取血时与采供血机构工作人员共同核查每袋血液信息，包括血站名称、献血条码、血型、血液品种、采血日期、失效日期、血液外观（无溶血、无凝块、无变色、无气泡、无破损渗漏、血袋封口严密），核查无误后双方签字确认，对外观异常、信息不符、超过有效期的血液一律不予领取；④取血过程中避免剧烈震荡血液，防止红细胞机械性破坏引发溶血。自查结果：□完全符合□部分符合□不符合存在问题描述：整改措施：整改责任人：整改时限：复查结果及复查人签字：自查条目12：血液入库与储存管理判定标准：①血液运回医院后，血库工作人员逐袋核查血液信息、运输全程温度记录、血液外观，核查无误后按品种、血型、效期分类存入对应储血设备，做好入库登记，做到账物相符，账实符合率100%；②严格按照温度要求储存血液：悬浮红细胞、去白细胞红细胞、洗涤红细胞储存温度2-6℃，新鲜冰冻血浆、冷沉淀储存温度≤-20℃（新鲜冰冻血浆自采血日起有效期1年，普通冰冻血浆有效期4年，冷沉淀有效期1年），血小板20-24℃持续振荡储存；③储血冰箱内血液摆放整齐，不得紧贴冰箱内壁避免局部结冰，红细胞类血液叠放不超过3层，保证箱内冷空气循环，避免温度不均；④建立24小时温度监测记录制度，采用人工记录的每6小时记录1次温度，采用自动监测的每日导出温度数据存档，温度记录连续完整，不得缺项、涂改；温度超出允许范围时立即排查原因，评估血液质量，采取临时储血措施，做好处置记录；⑤每周对储血冰箱进行清洁消毒，每季度对冰箱内壁开展细菌学监测，防止血液污染；⑥血液储存严格执行先进先出、近效期优先发放原则，对距有效期不足3天的血液设置明显警示标识，优先发放，减少过期浪费。自查结果：□完全符合□部分符合□不符合存在问题描述：整改措施：整改责任人：整改时限：复查结果及复查人签字：自查条目13：血液发放与退回管理判定标准：①严格执行血液发放“双查双签”制度，发血人员与取血人员共同核查患者信息（姓名、性别、年龄、住院号/门诊号、床号、血型）、血液信息（献血条码、血型、品种、血量、有效期、外观）、交叉配血结果，确认无误后双方签字方可发血；②严禁将配血不合、外观异常、超有效期、信息模糊的血液发放至临床；③血液发出后原则上不得退回，仅当血液发出后30分钟内返回、全程保持规定储存温度、血袋未开封未被污染的情况下，经血库工作人员核查确认无质量问题后方可重新入库，否则一律按报废处理，退回血液需详细记录退回原因、交接双方信息；④建立血液发放台账，记录每袋血液的发放日期、领取科室、受血者基本信息、献血条码、品种、血型、发血人、取血人，确保血液流向全程可追溯。自查结果：□完全符合□部分符合□不符合存在问题描述：整改措施：整改责任人：整改时限：复查结果及复查人签字：自查条目14：血液报废管理判定标准：①建立血液报废审批流程，对过期、破损、溶血、污染、细菌生长、退回后不符合储存要求、质量复检不合格的血液，由血库工作人员提出报废申请，说明报废原因、涉及血液的信息和数量，报临床用血管理工作组审核批准后方可报废；②报废血液严格按照感染性医疗废物处置要求，采用双层黄色医疗废物袋封装，标注“报废血液”标识，由具备资质的医疗废物集中处置单位清运，处置过程由院感科人员现场监销；报废登记内容包括报废日期、献血条码、血型、品种、血量、报废原因、审批人、处置人、监销人，记录完整可追溯；③严格控制血液报废率，年度红细胞类报废率≤1%，血浆类报废率≤0.5%，对报废率超标的情况深入分析原因，优化血液库存预约计划，减少不必要浪费。自查结果：□完全符合□部分符合□不符合存在问题描述：整改措施：整改责任人：整改时限：复查结果及复查人签字：（五）输血相容性检测质量管理自查条目15：检测项目合规性管理判定标准：①所有申请输血的患者，输血前必须完成ABO血型正反定型、RhD血型鉴定，严禁仅做正定型或反定型确定血型；②对有输血史、妊娠史、3个月内计划多次输血的患者，常规开展不规则抗体筛查；不具备筛查条件的医院，与属地采供血机构或上级有资质的医院签订送检协议，确保筛查全覆盖，严禁未开展筛查直接配血；③所有输血前必须完成交叉配血试验，采用盐水介质+非盐水介质（聚凝胺法或抗球蛋白法）联合检测，严禁仅用盐水介质配血，避免漏检IgG类不完全抗体引发溶血性输血反应；④急诊抢救输血时，可先完成ABO、RhD血型鉴定后紧急发血，后续补做交叉配血试验，但需在病历中记录紧急输血原因，告知患者及家属潜在风险，签署知情同意书。自查结果：□完全符合□部分符合□不符合存在问题描述：整改措施：整改责任人：整改时限：复查结果及复查人签字：自查条目16：检测试剂与耗材管理判定标准：①所有输血相容性检测试剂（抗A/抗B定型试剂、RhD试剂、不规则抗体筛查试剂、交叉配血试剂、输血相关传染病检测试剂）均取得国家药监局颁发的医疗器械注册证，从具备合法资质的供应商采购，有完整的采购、入库、验收记录，严禁使用无资质、过期、变质的试剂；②试剂严格按照说明书要求的温度储存，试剂冰箱有连续温度监测记录；每批次试剂使用前开展性能验证，包括效价、特异性、亲和力检测，符合要求后方可使用；③一次性检测耗材（试管、吸头、玻片等）为合格产品，无破损、无污染，在有效期内使用。自查结果：□完全符合□部分符合□不符合存在问题描述：整改措施：整改责任人：整改时限：复查结果及复查人签字：自查条目17：检测操作规范管理判定标准：①严格按照《临床输血技术规范》和试剂说明书制定标准化操作规程（SOP），张贴在检测操作区，操作人员严格按照SOP开展检测，不得随意简化流程；②血型鉴定严格执行正反定型对照，正反定型结果一致方可出具报告，出现正反定型不符时，逐一排查亚型、冷凝集、自身抗体、标本质量等原因，必要时送上级医院或采供血机构鉴定，不得强行出具血型报告；③交叉配血试验在37℃条件下观察结果，主侧、次侧均无凝集、无溶血方可判定配血相合；出现配血不合时，重新核查患者与献血者血型、重新采集标本复检、筛查不规则抗体，查找不合原因，必要时联系采供血机构筛选相合血液，严禁发放配血不合的血液；④检测过程严格执行双人复核制度，检测结果由操作人员记录后，由另一名具备资质的人员复核，双签字后方可出具报告，严禁单人检测、单人审核发血。自查结果：□完全符合□部分符合□不符合存在问题描述：整改措施：整改责任人：整改时限：复查结果及复查人签字：自查条目18：检测标本与记录管理判定标准：①用于输血相容性检测的患者标本为输血前3天（72小时）内采集的EDTA抗凝血，标本清晰标注患者姓名、住院号、床号、采集日期、采集人，标本量满足检测需求，无溶血、无凝块、无稀释（严禁在输液同侧手臂采集标本）；标本信息与申请单不一致、标本质量不合格的，一律退回重新采集；②检测完成后，患者标本与对应献血者标本在2-6℃条件下保存至少7天，以备发生输血不良反应时追溯检测；③所有检测记录（血型结果、不规则抗体筛查结果、交叉配血结果、检测人、复核人、检测日期）完整清晰，不得涂改，检测报告信息准确、双签字，记录保存期限不少于10年；④积极参加市级及以上临床检验中心组织的输血相容性检测室间质量评价，室间质评合格率100%，对质评不合格项目及时分析原因、落实整改；⑤常态化开展室内质量控制，每日检测前对试剂、设备进行质控，确保检测结果准确，室内质控记录完整，出现失控时及时分析原因、采取纠正措施，有完整的失控处置记录。自查结果：□完全符合□部分符合□不符合存在问题描述：整改措施：整改责任人：整改时限：复查结果及复查人签字：（六）临床输血全过程质量管理自查条目19：输血申请分级审核管理判定标准：严格执行法定输血申请分级审核制度：①申请输血量<800ml的，由具备中级及以上专业技术职称的医师提出申请，上级医师核准签发；②申请输血量800-1600ml的，由中级及以上职称医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发；③申请输血量>1600ml的，由中级及以上职称医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务管理部门审核批准后方可备血；④急诊抢救急需输血时，可由值班医师临时申请用血，事后3个工作日内按权限补办审批手续，不得因审批流程延误抢救；⑤血库工作人员建立申请单审核机制，对不符合审批权限、无明确输血指征的申请，有权退回并要求临床医师说明理由或重新提交申请，严禁无审批、越权审批用血。自查结果：□完全符合□部分符合□不符合存在问题描述：整改措施：整改责任人：整改时限：复查结果及复查人签字：自查条目20：输血前评估管理判定标准：①临床医师决定输血前，严格掌握输血适应症，结合患者临床表现、血红蛋白水平、红细胞压积、血小板计数、凝血功能、血流动力学状态开展个体化评估，明确输血必要性，严禁输注“人情血”“安慰血”“营养血”；②输血适应症符合率≥95%，具体判定符合规范要求：红细胞输注适用于急性失血血红蛋白<70g/L、慢性贫血血红蛋白<60g/L且伴缺氧症状的患者，血红蛋白>100g/L的患者除急性大失血、严重心肺功能不全等特殊情况外原则上不输注红细胞；血浆输注适用于凝血因子缺乏、大量输血后凝血功能异常、血栓性血小板减少性紫癜等患者，严禁将血浆作为容量扩张剂、营养补充剂使用；血小板输注适用于血小板计数<20×10^9/L伴出血风险、血小板功能异常伴活动性出血的患者；冷沉淀适用于纤维蛋白原缺乏、凝血因子Ⅷ缺乏、严重创伤出血的患者；③输血前评估记录完整写入病程，内容包括患者病情评估、关键实验室指标、输血指征、拟输注血液品种和剂量、预期治疗目标，无评估记录不得申请输血。自查结果：□完全符合□部分符合□不符合存在问题描述：整改措施：整改责任人：整改时限：复查结果及复查人签字：自查条目21：输血前知情同意管理判定标准：①决定输血治疗前，经治医师向患者或其授权委托人充分告知输血目的、可能发生的输血不良反应（发热、过敏、溶血等）、经血液传播疾病的潜在风险、可替代的治疗方案（如自体输血、药物治疗等），征得患者或委托人同意后签署《临床输血治疗知情同意书》，知情同意书内容完整，签署时间精确到分钟，存入住院病历；②因患者意识障碍、无家属陪同且病情危急需要紧急输血时，经医疗机构负责人或授权的医疗管理负责人批准后可实施输血，将紧急情况、批准人、输血过程详细记录在病程中，待患者病情稳定或家属到场后补充履行告知程序；③严禁未签署知情同意书实施非紧急输血。自查结果：□完全符合□部分符合□不符合存在问题描述：整改措施：整改责任人：整改时限：复查结果及复查人签字：自查条目22：输血前感染标志物检测管理判定标准：①所有拟接受输血的患者，输血前必须采集标本开展感染性疾病标志物检测，包括乙肝表面抗原、丙肝抗体、艾滋病病毒抗体、梅毒螺旋体抗体，检测结果存入病历；②检测标本必须在输血开始前采集，严禁输血后采集标本开展输血前感染标志物检测，防范医疗纠纷；③急诊抢救患者未完成输血前检测即启动输血的，需在输血前采集标本留存，及时完成检测，相关情况记录在病历中。自查结果：□完全符合□部分符合□不符合存在问题描述：整改措施：整改责任人：整改时限：复查结果及复查人签字：自查条目23：输血标本采集与运送管理判定标准：①护士采集输血标本时，严格执行双人核对制度，采集前当面核对患者腕带信息（姓名、住院号、床号），与输血申请单信息一致后方可采集，严禁仅凭床号、姓名标识采集标本，严防标本采集错误；②标本采集后由医护人员专人送往血库，运送过程中避免剧烈震荡、标本破损，交接时双方核对标本信息、申请单信息，签字确认，严禁由患者家属、护工等非医务人员运送标本；③对标本标识不清、信息不符、量不足、溶血、凝块的，血库工作人员一律拒收，要求临床重新采集。自查结果：□完全符合□部分符合□不符合存在问题描述：整改措施：整改责任人：整改时限：复查结果及复查人签字：自查条目24：输血操作规范管理判定标准：①临床科室由具备资质的护士凭取血单到血库取血，血液取出后30分钟内开始输注，严禁在临床科室普通冰箱存放血液，严禁将血液长时间置于室温下；②输血开始前，由两名护士在患者床旁共同核对患者腕带信息、血袋信息、交叉配血报告单信息，确认血型相合、血液外观无异常、血袋无破损后方可开始输血；③输血使用符合国家标准的一次性输血器（滤网孔径170-260μm），输血前用0.9%生理盐水冲管，血液中不得加入任何药物（包括钙剂、葡萄糖溶液、酸/碱性药物、血管活性药物等），避免血液凝集、溶血；④输血速度根据患者病情调整：输血开始前15分钟速度缓慢，控制在20滴/分钟以内，密切观察患者无不良反应后，结合患者年龄、病情、心功能调整速度，一般情况下红细胞类成分4小时内输完，血小板30分钟内输完，融化后的血浆4小时内输完；⑤连续输注两袋及以上不同献血者的血液时，两袋之间用0.9%生理盐水冲净输血器内残留血液，避免血液混合发生凝集反应；⑥输血过程中护士定时巡视，前15分钟全程观察，之后每30分钟巡视1次，观察患者生命体征、有无不良反应，及时调整输注速度。自查结果：□完全符合□部分符合□不符合存在问题描述：整改措施：整改责任人：整改时限：复查结果及复查人签字：自查条目25：输血不良反应处置与上报管理判定标准：①制定标准化输血不良反应处置流程，所有临床医师、护士熟练掌握常见不良反应的识别和处置方法；②输血过程中一旦出现不良反应，立即停止输血，更换输血器，用0.9%生理盐水维持静脉通路，及时报告值班医师和血库工作人员，根据不良反应类型采取对应救治措施：轻度过敏反应给予抗组胺药物对症处理；中重度过敏反应给予肾上腺素、糖皮质激素、吸氧，必要时行气管插管防治喉头水肿；发热反应给予退热处理，同时排除溶血、细菌污染可能；溶血性反应给予补液、碱化尿液、抗休克、保护肾功能治疗，必要时行血浆置换；细菌污染反应给予广谱抗生素抗感染、抗休克治疗；循环负荷过重给予利尿、强心、吸氧处理；③发生不良反应时，留存剩余血液、输血器，重新采集患者标本送血库核查，分析不良反应原因，做好完整处置记录；④建立不良反应上报机制，一般不良反应发生后24小时内填写《输血不良反应报告单》报医务管理部门和属地采供血机构；严重不良反应（过敏性休克、急性溶血、细菌污染、输血相关死亡）2小时内上报属地卫生健康行政部门，不得迟报、漏报、瞒报；⑤每季度对不良反应发生情况汇总分析，针对高发不良反应制定预防措施，持续降低不良反应发生率，确保输血不良反应上报率100%。自查结果：□完全符合□部分符合□不符合存在问题描述：整改措施：整改责任人：整改时限：复查结果及复查人签字：自查条目26：输血后评价与病历管理判定标准：①输血结束后24-48小时，经治医师对输血疗效进行评价，观察患者临床症状改善情况，复查血红蛋白、红细胞压积、凝血功能、血小板计数等指标，评估是否达到预期治疗目标，对疗效不佳的患者分析原因、调整治疗方案，评价记录完整写入病程，确保输血后疗效评价率100%；②输血病历内容完整，包括输血前评估记录、输血知情同意书、输血申请单、血型报告、输血前感染标志物检测报告、交叉配血报告、输血护理记录（输血时间、血液品种、剂量、滴速、观察情况）、不良反应处置记录（如有）、输血后评价记录，病历书写规范准确，无涂改、无事后补记、无信息错漏；③医务管理部门每季度开展输血病历专项抽查，甲级病历率≥90%，对存在无适应症输血、记录不全、流程不规范的病历督促整改，检查结果与医师绩效考核、职称评聘挂钩。自查结果：□完全符合□部分符合□不符合存在问题描述：整改措施：整改责任人：整改时限：复查结果及复查人签字：（七）质量控制与持续改进自查条目27：核心质控指标监测判定标准：严格对照国家临床用血质量控制指标要求，建立常态化监测机制，定期统计分析核心指标完成情况，包括：住院患者输血率、手术患者自体输血率（具备自体输血条件的医院）、输血适应症符合率、输血前评估率、输血后疗效评价率、输血知情同意书签署率、