《医疗机构投诉管理办法》

《医疗机构投诉管理办法》为规范医疗机构投诉管理，妥善化解医疗服务异议，保护医患双方合法权益，维护正常医疗秩序，保障医疗安全，根据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《中华人民共和国医师法》《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗机构管理条例》等法律法规及卫生健康行政部门相关管理要求，结合各级各类医疗机构运营实际，制定本管理规范。一、总则（一）适用范围本规范适用于全国各级各类独立设置的医疗机构，包括综合医院、专科医院、中医医院（含中西医结合医院、民族医医院）、妇幼保健机构、专科疾病防治机构、社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室、诊所、门诊部等所有提供医疗服务的机构。（二）术语定义本规范所称投诉，是指患者及其近亲属、陪同人员、委托代理人（以下统称投诉人）认为医疗机构及其工作人员在提供医疗服务、履行服务保障过程中存在违法违规、违反诊疗规范或者服务不到位等行为，侵害患者合法权益，通过现场、来电、来信、网络平台、上级部门转办等渠道提出异议、诉求或者意见建议的行为。本规范所称首诉负责制，是指首个接待投诉的科室或者工作人员，无论投诉事项是否属于本部门、本岗位职责范围，均应当先行接待、登记，不得推诿、敷衍的工作制度。（三）管理原则医疗机构投诉管理应当遵循以下原则：1.合法合规原则。投诉处理全过程应当严格遵守法律法规、诊疗规范及医疗机构内部管理制度，依法依规维护医患双方合法权益。2.公平公正原则。处理投诉应当以事实为依据，客观公正核查事实、界定责任，不偏袒任何一方，对同类投诉事项适用统一处理标准。3.便民高效原则。畅通投诉渠道，简化投诉流程，缩短处理时限，为投诉人提供便利、高效的投诉处理服务，做到“有诉必接、接诉必应、应诉必果”。4.预防为主原则。坚持源头治理，通过投诉数据分析发现医疗服务与管理中的薄弱环节，持续改进医疗质量，优化服务流程，从根源减少投诉发生。5.分级负责原则。实行医疗机构、职能部门、临床医技科室三级投诉管理责任体系，明确各级责任主体职责，层层压实投诉管理与整改责任。二、投诉管理组织与职责（一）组织架构1.二级及以上医疗机构应当设立投诉管理委员会，由医疗机构主要负责人任主任，分管医疗、行政、纪检监察工作的副院长任副主任，成员包括医务、护理、质控、药学、医保、财务、后勤保障、保卫、法务、宣传、纪检监察等职能部门负责人，以及临床、医技科室代表。投诉管理委员会是医疗机构投诉管理的最高决策机构，负责审议投诉管理相关制度、年度工作计划、重大投诉处理方案、整改措施等。2.三级医疗机构应当设置独立的投诉管理部门，配备专职工作人员，人员配备标准按照每百张开放床位0.2-0.3名的比例配置，床位规模1000张以上的三级医院专职人员不少于3名；二级医疗机构应当明确承担投诉管理职能的部门，配备至少1名以上专职工作人员；基层医疗卫生机构应当指定专（兼）职人员负责投诉管理工作。投诉管理部门是投诉管理的具体执行机构，统一归口管理各类投诉事项。3.临床、医技、行政后勤各科室应当设立投诉管理联络员，由科室负责人指定1名责任心强、沟通能力好的工作人员担任，负责本科室投诉的初步接待、转办、配合调查及整改落实工作，科室主要负责人是本科室投诉管理第一责任人。（二）部门职责1.投诉管理部门主要职责：（1）贯彻落实国家及地方有关投诉管理的法律法规、政策要求，制定本医疗机构投诉管理相关制度、流程及工作计划并组织实施；（2）统一受理、登记、转办、督办各类渠道接收的投诉事项，建立投诉管理台账，做到“一诉一档、全程留痕”；（3）组织开展投诉事项的调查核实，协调相关部门、科室提出处理意见，向投诉人反馈处理结果；（4）定期统计分析投诉数据，梳理投诉高发领域、高发科室、高发人群、高发问题，向投诉管理委员会提交分析报告，提出改进管理、完善制度的建议；（5）组织开展投诉管理相关培训，包括医患沟通技巧、投诉处理流程、法律法规、医德医风等内容，提升全院工作人员投诉处理能力；（6）配合卫生健康行政部门、信访部门、政务服务热线等上级单位转办的投诉事项，按时报送处理结果；（7）负责投诉档案的整理、归档、保管工作，档案保存期限不少于3年，涉及重大医疗纠纷、群体性事件的投诉档案永久保存；（8）承担投诉管理委员会交办的其他工作。2.医务管理部门主要职责：配合投诉管理部门开展涉及医疗质量安全、诊疗行为规范类投诉的调查核实，组织专家对医疗争议事项进行讨论、评估，界定医疗责任，提出处理及整改意见；负责督促临床科室落实医疗质量改进工作，从源头减少医疗质量相关投诉的发生。3.护理管理部门主要职责：配合投诉管理部门开展涉及护理服务、护理质量、护理操作类投诉的调查核实，提出处理及整改意见，督促护理科室落实护理服务质量持续改进。4.医保、财务部门主要职责：配合投诉管理部门开展涉及医疗收费、医保报销类投诉的调查核实，核查收费项目、收费标准、报销流程，对收费问题提出处理及整改意见。5.后勤保障部门主要职责：配合投诉管理部门开展涉及就医环境、设施设备、餐饮服务、停车管理等后勤保障类投诉的调查核实，提出处理及整改意见。6.保卫部门主要职责：负责投诉接待现场的秩序维护，防范、处置涉医违法犯罪行为，对投诉人存在过激行为、扰乱医疗秩序的，及时劝阻、制止，涉嫌违法犯罪的，及时报警；配合做好群体性投诉、重大投诉的现场处置工作。7.法务部门主要职责：为投诉处理工作提供法律支持，参与涉及法律纠纷、赔偿诉求的投诉协商，代理医疗纠纷的调解、诉讼、仲裁等法律事务，指导各科室依法依规处理投诉。8.宣传部门主要职责：负责涉及网络舆情的投诉事项的舆情监测、应对处置，及时发布权威信息，回应社会关切，防范舆情发酵扩散。9.纪检监察部门主要职责：配合投诉管理部门开展涉及医德医风、廉洁从业、工作人员违纪违法类投诉的调查核实，按照相关规定对违纪违法人员作出处理。10.临床、医技科室主要职责：（1）落实首诉负责制，接待本科室现场投诉，能够当场解答处理的当场处理，不能当场处理的及时转至投诉管理部门；（2）配合投诉管理部门开展涉及本科室投诉的调查核实，提供相关病历资料、证据材料，如实说明情况；（3）按照投诉处理意见，落实本科室的整改措施，持续改进本科室医疗质量与服务水平；（4）组织本科室工作人员参加投诉管理相关培训，提升医患沟通能力，在诊疗活动中严格落实知情告知、规范诊疗等制度，从源头减少投诉发生。三、投诉受理范围与渠道（一）受理范围投诉人对医疗机构及其工作人员提供的服务有异议，提出的下列投诉事项，投诉管理部门应当予以受理：1.医疗质量安全类：包括诊疗行为不规范、诊断错误、漏诊误诊、治疗效果不佳、手术操作不当、用药不合理、护理服务不到位、院内感染等涉及医疗质量与安全的事项；2.服务态度类：包括工作人员语言生硬、态度冷漠、推诿患者、未尽告知义务、不尊重患者隐私、不遵守首诊负责制等涉及服务态度与服务规范的事项；3.收费医保类：包括乱收费、多收费、重复收费、收费项目不公示、医保报销不规范、医保政策解释不到位等涉及医疗收费与医保服务的事项；4.后勤保障类：包括就医环境脏乱、设施设备故障、餐饮服务差、停车管理混乱、保洁不到位、导诊服务不足等涉及后勤保障的事项；5.医德医风类：包括收受红包、回扣、开单提成、过度医疗、利用职务之便谋取不正当利益等涉及医德医风与廉洁从业的事项；6.意见建议类：投诉人对医疗机构服务流程、服务设置、管理等方面提出的合理化意见与建议；7.其他与医疗机构服务相关、依法应当受理的投诉事项。（二）不予受理范围有下列情形之一的投诉事项，投诉管理部门不予受理，并应当向投诉人说明理由，告知其合法解决途径：1.投诉事项已经或者依法应当通过诉讼、仲裁、行政复议、医疗事故技术鉴定等法定途径解决的；2.投诉事项已经人民调解、行政调解达成调解协议，且投诉人没有新的事实和证据就同一事项再次投诉的；3.投诉事项与本医疗机构诊疗活动、服务行为无关的；4.投诉人无正当理由多次就同一事实反复投诉，医疗机构已经依法依规处理并明确答复的；5.投诉内容违反法律法规、公序良俗，存在捏造事实、诬告陷害、侮辱诽谤他人，或者明显超出合理诉求、涉嫌敲诈勒索的；6.属于卫生健康行政部门或者其他有权机关已经受理且在法定办理期限内的投诉事项；7.其他不符合投诉受理条件的事项。（三）投诉渠道医疗机构应当畅通多渠道投诉途径，保障投诉人能够便捷表达诉求，所有渠道的投诉均应当统一归口至投诉管理部门登记管理：1.现场渠道：医疗机构应当在门诊大厅、住院部各病区护士站、急诊大厅、医技科室候诊区等人员密集区域设置投诉意见箱、投诉接待指引标识，明确投诉管理部门的办公地址、接待时间；设置独立的投诉接待室，配备座椅、饮用水、应急药品、录音设备等设施，为投诉人提供舒适的接待环境。三级医疗机构应当在门诊大厅设置投诉接待窗口，工作日安排专职人员值守接待。2.来电渠道：医疗机构应当设立24小时投诉热线，向社会公开投诉电话号码。工作日8:00-17:30由投诉管理部门专职人员接听，17:30至次日8:00及法定节假日由医疗机构总值班人员接听。投诉热线应当保证接通率不低于95%，响应时长不超过30秒，所有来电通话应当全程录音，录音资料保存期限不少于6个月。3.来信渠道：医疗机构应当向社会公开投诉通信地址，设置专门的投诉信件收件标识，由投诉管理部门安排专人负责每日拆阅、登记投诉信件。4.网络渠道：医疗机构应当在官方网站、官方微信公众号、支付宝生活号等官方平台设置投诉入口，明确投诉提交模块，方便投诉人在线提交投诉。网络投诉由投诉管理部门安排专人每日登录查看、登记、处理。5.转办渠道：包括12345政务服务便民热线、12320卫生健康热线、卫生健康行政部门、信访部门、医保部门等上级单位转办的投诉事项，由投诉管理部门统一接收、登记、办理，按时限要求反馈处理结果。四、投诉处理流程医疗机构投诉处理实行“登记、受理、调查、处理、反馈、督办、归档”全流程闭环管理，具体流程如下：（一）投诉登记投诉管理部门接到各类渠道的投诉后，应当在1个工作日内完成投诉信息登记，建立《投诉登记表》，登记内容包括：1.投诉人基本信息：姓名、性别、年龄、联系方式、与患者的关系；2.患者基本信息：姓名、性别、年龄、就诊科室、门诊号/住院号、就诊/住院时间、诊断情况；3.投诉事项：投诉的具体内容、涉及的科室/人员、事实经过、相关证据材料；4.投诉请求：投诉人提出的具体诉求、要求；5.投诉基本信息：投诉渠道、投诉时间、接诉人姓名。登记时应当仔细核对投诉信息，确保信息完整、准确，做到“一诉一登记”。（二）投诉受理投诉管理部门完成登记后，应当在2个工作日内对投诉事项进行审核，作出是否受理的决定：1.对符合受理条件的投诉，应当向投诉人发送《投诉受理告知书》，现场投诉的当场书面或者口头告知，来电投诉的电话告知，网络、来信投诉的通过短信、书面或者网络平台告知，告知内容包括受理时间、预计处理时限、联系人及联系方式；2.对不符合受理条件的投诉，应当向投诉人发送《不予受理告知书》，说明不予受理的理由，告知投诉人其他合法解决途径；3.对投诉事项部分属于本医疗机构受理范围，但需要多个部门配合办理的，由投诉管理部门牵头协调相关部门共同办理，不得推诿。（三）调查核实投诉受理后，投诉管理部门应当根据投诉事项的类型，转至相关职能部门或者科室，在3个工作日内完成调查核实工作；情况复杂的投诉，经投诉管理部门负责人批准，可以适当延长调查时间，但延长时间不得超过7个工作日，并应当将延长理由告知投诉人。调查核实应当遵循客观、公正、全面的原则，调查人员不得少于2人，调查方式包括：1.听取投诉人的陈述与诉求，收取相关证据材料；2.听取被投诉科室、人员的陈述与申辩；3.查阅病历资料、诊疗记录、收费明细、监控录像、通话录音等相关证据材料；4.涉及医疗质量安全的投诉，由医务管理部门组织至少3名相关专业副高级及以上职称的专家进行讨论评估，形成专家评估意见，作为责任认定的依据；5.涉及收费医保的投诉，由医保、财务部门核查收费项目、收费标准、报销流程，形成核查意见；6.涉及医德医风的投诉，由纪检监察部门牵头调查，形成调查结论。调查结束后，调查人员应当形成《投诉调查笔录》，由调查人员、被调查人员签字确认，整理形成完整的调查材料。（四）处理与反馈调查核实完成后，投诉管理部门应当根据调查结果，结合相关法律法规、诊疗规范及医疗机构内部管理制度，提出处理意见，报分管领导批准后，向投诉人反馈处理结果：1.投诉情况属实的，应当责令相关科室、人员立即整改，对相关责任人按照医疗机构内部管理规定给予相应处理；给投诉人造成人身损害或者财产损失的，依法承担相应的赔偿责任；处理结果应当书面或者口头告知投诉人，听取投诉人的意见。2.投诉情况部分属实的，应当对属实部分按照前款规定处理，对不属实部分向投诉人做好解释说明，澄清事实。3.投诉情况不属实的，应当向投诉人耐心解释说明情况，澄清事实，消除误解，做好情绪疏导工作。投诉处理反馈时限要求：1.一般投诉事项（事实清楚、情节简单、不涉及医疗损害赔偿的投诉）应当自受理之日起7个工作日内反馈处理结果；2.复杂投诉事项（涉及多科室、需要专家评估、涉及医疗损害赔偿的投诉）应当自受理之日起30个工作日内反馈处理结果；3.情况特别复杂、需要进行医疗损害鉴定或者司法鉴定的，鉴定时间不计入处理时限，应当将鉴定所需时间及理由告知投诉人；4.上级部门转办的投诉事项，应当按照转办单位要求的时限反馈处理结果，没有明确时限要求的，按照前款规定时限反馈。反馈方式包括当面反馈、电话反馈、书面反馈、网络平台反馈等，反馈过程应当做好记录，留存反馈凭证。（五）督办与整改投诉管理部门应当对转办至各科室、部门的投诉事项进行全程督办，建立督办台账，对未按时限办结的，发出《投诉督办通知书》，约谈相关科室、部门负责人，督促加快办理进度，确保按时办结。对投诉中发现的管理漏洞、服务短板，投诉管理部门应当向相关科室、部门发出《整改通知书》，明确整改内容、整改责任人、整改时限，整改完成后应当进行验收，确保整改到位，防止同类问题再次发生。（六）归档投诉处理完成后，投诉管理部门应当将投诉登记表、调查材料、处理意见、反馈记录、整改通知书、验收材料等全部资料整理归档，做到“一案一档”，档案保存期限不少于3年，涉及重大医疗纠纷、群体性事件、违纪违法案件的投诉档案永久保存。五、投诉预防与持续改进（一）投诉预警机制医疗机构应当建立投诉动态监测与预警机制，投诉管理部门每日统计投诉数据，对投诉量出现异常上升、投诉集中的科室、人员、事项进行实时监测：1.每月度对各科室投诉量、投诉类型进行排名，对投诉量排名前3的临床科室、前2的行政后勤科室，发出《投诉预警通知书》，要求科室分析原因，提出整改措施，于5个工作日内报投诉管理部门。2.对同一工作人员1个月内被投诉2次及以上的，由投诉管理部门会同其所在科室负责人对其进行约谈，提出改进要求。（二）投诉分析制度医疗机构应当每季度召开一次投诉管理分析会，由投诉管理委员会主任主持，各职能部门、临床医技科室投诉联络员参加，分析投诉的原因、特点、趋势，梳理投诉高发的领域、环节、人群，找出医疗服务与管理中存在的薄弱环节，提出系统性改进措施，形成《季度投诉分析报告》，报投诉管理委员会审议后印发各科室落实。年度末应当形成年度投诉管理工作报告，总结全年投诉管理工作情况，分析存在的问题，提出下一年度工作计划，报医疗机构领导班子审议。（三）质量持续改进针对投诉中发现的共性问题，医疗机构应当组织相关部门开展专项整改：1.针对门诊就诊等待时间长的投诉，优化门诊服务流程，推行分时段精准预约，预约时段精确到30分钟以内，三级医院门诊预约就诊率不低于85%，二级医院不低于70%；推行检查检验结果互认，减少患者重复检查，缩短就诊等待时间。2.针对医患沟通不到位的投诉，严格落实知情同意制度，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情、诊疗方案、医疗风险、医疗费用等情况，耐心解答患者的疑问，沟通情况应当记入病历；推行医患沟通专项培训，提升医务人员沟通能力。3.针对收费不透明的投诉，落实医疗服务价格公示制度，在门诊大厅、住院部设置价格公示栏、查询机，为患者提供每日费用清单，畅通费用查询渠道，保障患者的知情权。4.针对后勤保障类投诉，加强后勤服务管理，建立后勤服务响应机制，明确设施设备巡检制度，提升后勤服务质量，优化就医环境，完善设施配置，为患者提供舒适的就医体验。（四）培训教育医疗机构应当定期组织全院工作人员开展投诉管理相关培训，培训内容包括法律法规、诊疗规范、医患沟通技巧、投诉处理流程、医德医风、廉洁从业等：1.新入职医务人员岗前培训中，投诉管理相关内容培训时长不少于4学时，考核合格后方可上岗；2.在职工作人员每年参加投诉管理相关培训不少于2次，培训覆盖率达到100%；3.对投诉高发科室的工作人员，应当组织专项培训，提升其服务能力与沟通技巧。（五）满意度调查医疗机构应当定期开展患者满意度调查，通过现场问卷、电话回访、网络调查等方式，收集患者的意见建议：1.门诊患者满意度调查每月开展，每月调查样本量不少于每月门诊量的1%；住院患者满意度调查每季度开展，调查样本量不少于每季度出院患者数的5%；2.患者满意度调查结果纳入科室绩效考核，科室满意度低于90%的，扣减相应绩效考核分数；3.对满意度调查中发现的问题，建立问题台账，明确整改责任人、整改时限，及时整改，持续提升患者满意度。六、考核与奖惩（一）考核机制医疗机构应当将投诉管理工作纳入科室绩效考核与医务人员个人绩效考核体系，考核权重不低于科室绩效考核总分的8%，考核内容包括投诉量、投诉处理及时率、投诉处理满意度、整改落实情况、投诉管理培训参与情况等。（二）奖励对投诉管理工作表现突出的科室和个人，医疗机构应当给予表彰和奖励：1.全年零投诉的临床科室，给予年度绩效考核加10分的奖励，优先参评“先进科室”称号；2.投诉处理及时率达到100%、投诉处理满意度达到95%以上的投诉管理工作人员，优先参评“先进个人”称号，给予一定的物质奖励；3.提出合理化建议，有效减少投诉发生的科室和个人，给予专项奖励。（三）处罚对投诉管理工作不力、投诉问题突出的科室和个人，医疗机构应当根据情节轻重给予相应处罚：1.科室月度投诉量同比上升30%以上的，扣减科室月度绩效考核5分，约谈科室负责人；2.工作人员被投诉且情况属实的，情节较轻的，给予批评教育、责令书面检查、扣发当月10%-30%绩效奖金；情节较重的，给予通报批评、降职降薪、暂停执业活动1-3个月；情节严重的，解除聘用合同、提请吊销执业证书，构成犯罪的，依法追究刑事责任；3.推诿投诉、拖延投诉处理的，对