工作报告医院院办关于医疗卫生行业作风建设“九不准”的自查自纠报告(2026版)

工作报告医院院办关于医疗卫生行业作风建设“九不准”的自查自纠报告(2026版)院办于2026年3月1日至3月25日组织全院开展医疗卫生行业作风建设“九不准”自查自纠工作，对照国家卫生健康委、国家中医药管理局印发的《加强医疗卫生行风建设“九不准”》要求，全面梳理2025年1月至2026年2月期间全院诊疗服务、医药采购、人员管理、经济运行等各环节的行风风险点，通过部门自查、交叉检查、线索核查、群众评议相结合的方式，实现临床科室、医技科室、行政后勤部门、外包服务机构全覆盖，现将自查自纠情况报告如下。一、自查自纠工作开展情况（一）组织架构与责任落实成立由院党委书记、院长任双组长，分管纪检、医疗、行政的副院长任副组长，院办、纪检监察室、医务部、护理部、药学部、设备科、财务科、人事科、采购中心、信息科等职能部门负责人为成员的“九不准”自查自纠工作领导小组，领导小组办公室设在院办，负责统筹协调、进度督办、材料汇总等日常工作。制定《2026年医疗卫生行风建设“九不准”自查自纠实施方案》，明确“谁主管、谁负责”“管业务必须管行风”的责任体系，将自查任务分解为12大类47项具体指标，逐项明确责任部门、完成时限、核查标准，确保责任到人、可追溯可考核。（二）自查范围与覆盖维度本次自查覆盖全院32个临床科室、8个医技科室、16个行政后勤部门、3个驻院外包服务机构（劳务派遣、保洁、第三方陪护），涉及在岗职工2176人（含编外人员、劳务派遣人员、规培生、实习生）。自查时间跨度为2025年1月至2026年2月，重点核查九项核心内容：不准将医疗卫生人员个人收入与药品和医学检查收入挂钩、不准开单提成、不准违规收费、不准违规接受社会捐赠资助、不准参与推销活动和违规发布医疗广告、不准为商业目的统方、不准违规私自采购使用医药产品、不准收受回扣、不准收受患者“红包”。同时延伸核查行风制度建设、投诉举报处置、人员教育培训、长效机制运行等配套内容，确保无盲区、无死角。（三）自查方式与实施步骤1.部门自查阶段（3月1日-3月10日）：各部门对照自查指标逐项梳理，形成自查台账，对发现的问题立即建立整改清单，明确整改措施与时限，部门负责人签字确认后报送院办。全院共提交部门自查报告59份，初步梳理问题线索17条。2.交叉检查阶段（3月11日-3月18日）：领导小组抽调纪检监察室、医务部、药学部、财务科、信息科骨干人员组成3个交叉检查组，采取查阅资料、现场核查、数据比对、个别访谈等方式开展核查。其中财务数据核查调取2025年至今所有药品、耗材、检查检验收入明细及人员绩效发放台账共12.7万条；处方点评抽取门诊处方1.2万张、住院医嘱8000份；访谈临床医师、护士、行政人员、患者及家属共216人；核查12345政务服务热线、医院投诉箱、行风投诉电话等渠道收到的投诉举报共42件。3.线索核实阶段（3月19日-3月22日）：对交叉检查中发现的7条疑似违规线索，由纪检监察室牵头成立专项核查组，通过调取监控、核对原始凭证、询问相关人员等方式逐一核实，最终确认违规问题3项，均已按程序启动问责。4.群众评议阶段（3月23日-3月25日）：通过门诊大厅二维码、住院患者床旁调查、出院患者电话回访等方式收集群众行风评议问卷1862份，满意度为97.8%，收集意见建议36条，其中涉及行风建设的12条已纳入整改清单。二、“九不准”各项要求落实情况（一）不准将医疗卫生人员个人收入与药品和医学检查收入挂钩落实情况严格执行国家及省市关于公立医院薪酬制度改革的要求，建立以岗位工作量、服务质量、技术难度、风险程度、成本控制、医德医风为核心的绩效分配体系，2025年修订《医院绩效工资分配实施方案》，明确规定绩效分配不得与药品、耗材、检查、检验等业务收入直接挂钩，科室二次分配方案需经院绩效改革领导小组审核、职代会审议通过后方可执行。自查中调取2025年1月至2026年2月全院绩效发放数据及各科室二次分配台账，未发现医院层面将药品、检查收入直接计入科室或个人绩效的情况；通过访谈临床医师、护士共120人，均表示个人收入与接诊患者数量、诊疗难度、病历质量、患者满意度等挂钩，未与药品、检查收入直接关联。但存在2个内科科室在二次分配中，将“科室药占比控制达标奖励”拆解为与个人处方金额间接关联的考核指标，虽未直接挂钩药品收入，但存在制度边界模糊的风险，已责令科室立即修订二次分配方案，重新履行审核程序。（二）不准开单提成落实情况建立《医疗服务收入规范管理制度》《处方点评管理办法》，明确禁止任何科室或个人以开单提成、处方回扣等方式谋取不正当利益，严禁科室之间、医务人员之间以介绍患者、开具检查等名义进行利益输送。药学部每月开展处方点评，重点监控辅助用药、高价药品、大型检查的开具合理性，2025年至今共点评处方7.2万张，不合理处方占比为0.32%，较2024年下降0.18个百分点。自查中通过信息科调取HIS系统中医生开具检查、药品的明细数据，对开具金额排名前20的医师进行重点核查，未发现异常开单与收入挂钩的情况；核查财务支出凭证，未发现向科室或个人支付开单提成的账目记录。但存在1名外科规培生在带教医师不知情的情况下，私自接收某耗材厂家业务员的“临床反馈费”共计1200元，涉及3例手术耗材使用，经查该规培生未参与耗材采购决策，仅因填写厂家所谓“临床使用问卷”获得报酬，已按规培生管理规定给予通报批评、退回违规所得、暂停临床实践1个月的处理，对带教医师给予约谈提醒。（三）不准违规收费落实情况严格执行《全国医疗服务价格项目规范》及省市物价部门定价标准，实行价格公示制度，在门诊大厅、住院部各楼层设置价格查询机，公开药品、耗材、医疗服务项目价格，住院患者实行“一日清单”制度，每日推送费用明细。设立价格管理科，配备专职价格管理员3名，负责日常价格核查、投诉处置等工作，2025年至今共处置价格类投诉8件，均已核实整改，涉及多收费用1247元全部退还患者。自查中抽取2025年住院患者病历200份、门诊收费清单300份，对照收费标准逐项核查，发现违规收费问题2项：一是骨科3例患者手术中使用的一次性耗材，存在“打包收费”时多收1个止血纱费用的情况，涉及金额共计360元，系护士计费时操作失误所致；二是检验科2025年10月有12份“生化全套”检查，因系统设置问题多收了1项“乳酸脱氢酶同工酶”费用，涉及金额共计420元。上述问题已全部完成退费，对责任护士、检验科计费员进行了操作培训，信息科已优化计费系统设置，增加重复收费预警功能。（四）不准违规接受社会捐赠资助落实情况制定《医院接受社会捐赠资助管理办法》，明确捐赠资助的受理、审核、使用、公示全流程管理要求，所有捐赠资助必须由院办统一受理，经院长办公会审议通过后方可接受，捐赠资金全部纳入医院财务统一核算，专款专用，定期向社会公示捐赠接收及使用情况。严禁科室或个人私自接受企业、社会组织或个人的捐赠资助，严禁接受附有影响公平竞争条件的捐赠。自查中核查2025年至今医院接受的社会捐赠共8笔，合计金额126万元，其中定向用于贫困患者救助的72万元、用于学科建设的40万元、用于疫情防控物资采购的14万元，所有捐赠均有正式协议、财务凭证、使用台账，公示记录完整，未发现违规接受捐赠的情况。但存在1个内科科室私自接受某医药企业捐赠的“学术会议赞助费”2万元，用于科室人员参加省外学术会议的差旅支出，未纳入医院统一管理，违反了捐赠管理规定，已责令科室退回违规捐赠资金，对科室主任给予通报批评、扣发当月绩效10%的处理。（五）不准参与推销活动和违规发布医疗广告落实情况严格执行《医疗广告管理办法》，所有对外发布的医疗广告均由宣传科统一审核，报卫生健康行政部门审批后发布，2025年至今共发布医疗广告3条，均取得《医疗广告审查证明》，未发现违规发布虚假广告、夸大宣传等情况。制定《医务人员从业行为规范》，明确禁止医务人员参与药品、医疗器械、保健食品等产品的推销活动，禁止在诊疗过程中向患者推荐指定品牌的药品、耗材或商业产品。自查中通过网络监测、现场检查、患者访谈等方式，未发现医务人员参与商业推销活动的情况，未发现医院或科室违规发布医疗广告的问题。但存在2名护士在个人朋友圈转发某母婴品牌的产品推广文案并附带购买链接，虽未利用职务之便强制患者购买，但违反了医务人员从业行为规范，已对2名护士进行约谈提醒，责令删除相关内容，并在全院护理队伍中开展行风警示教育。（六）不准为商业目的统方落实情况建立《医院信息系统安全管理制度》《统方管理办法》，明确统方审批流程，因医疗、教学、科研、管理需要进行统方的，需由申请部门提交统方申请，经信息科、纪检监察室审核，分管院长批准后方可进行，统方数据实行双人审核、痕迹管理。信息科对HIS系统、LIS系统、PACS系统设置权限分级管理，普通医务人员无批量调取药品、耗材使用数据的权限，系统自动记录所有数据查询操作日志，每月由纪检监察室核查统方日志。自查中调取2025年至今的系统操作日志共1.2万条，核查统方申请单186份，未发现违规为商业目的统方的情况，未发现医务人员向医药企业提供处方、耗材使用等统方数据的问题。但存在信息科1名工作人员在未履行完整审批手续的情况下，为某科室调取了3个月的药品使用排名数据，用于科室药占比管控，虽未涉及商业目的，但违反了统方管理规定，已对该工作人员给予约谈提醒，责令补全审批手续，信息科已优化系统权限，增加统方审批的线上流程，无审批流程无法导出批量数据。（七）不准违规私自采购使用医药产品落实情况严格执行药品、耗材集中采购政策，所有药品、医用耗材均通过省级集中采购平台采购，实行“阳光采购”，2025年药品集中采购金额占比为98.7%，高值耗材集中采购金额占比为99.2%，均达到国家要求。制定《药品耗材采购管理办法》，明确科室不得私自采购、使用未纳入医院采购目录的医药产品，紧急情况下需使用的，需经医务部、药学部、设备科联合审核，报分管院长批准后方可临时采购。自查中核查2025年至今的药品、耗材采购台账共4.2万条，抽查临床科室备用药品、耗材库房8个，未发现科室或个人私自采购医药产品的情况。但存在1个皮肤科科室因临床急需，临时采购了1种未纳入集中采购目录的特殊外用药物，未按规定履行临时采购审批手续，系科室主任自行联系供应商采购，涉及金额共计1860元，已责令科室退回未使用的药品，对科室主任给予通报批评、扣发当月绩效15%的处理，药学部已梳理全院临床急需特殊药品清单，建立临时采购绿色通道，明确审批流程及时限。（八）不准收受回扣落实情况建立《医药代表来访接待管理制度》，明确医药代表来访需提前在医务部预约，在指定接待室、有第三方人员在场的情况下进行，禁止医药代表私自进入临床科室、医生办公室，2025年共登记医药代表来访217次，均按规定流程接待。制定《医务人员收受回扣问责办法》，明确收受回扣的认定标准及处理措施，设立举报电话、举报邮箱、意见箱等多渠道举报途径，2025年至今共收到回扣相关举报线索3条，经查均不属实。自查中通过查阅财务凭证、核查供应商往来账款、访谈医务人员及供应商代表等方式，未发现医务人员收受药品、耗材、设备等供应商回扣的情况。但存在1名设备科工作人员在设备采购招标过程中，接受投标供应商提供的宴请1次，涉及金额约800元，虽未影响招标结果，且该工作人员主动交代并退回了宴请费用，但违反了廉洁从业规定，已给予其通报批评、扣发当月绩效20%的处理，对设备科全体人员开展了廉洁从业专题培训。（九）不准收受患者“红包”落实情况实行“红包”主动退还机制，明确医务人员收到患者“红包”后需在24小时内上报纪检监察室，能当场退还的当场退还，无法当场退还的由医院统一退还，无法退还的上缴医院廉政账户。在门诊、住院部醒目位置张贴“不收红包、不收礼品”的承诺公示，所有住院患者入院时均签署《医患双方不收和不送“红包”协议书》，2025年至今共签署协议书2.3万份。自查中核查2025年至今的“红包”上缴台账，共收到医务人员主动上缴的“红包”47笔，合计金额12.6万元，均已按规定退还患者或上缴廉政账户，未发现医务人员收受“红包”未上缴的情况。通过出院患者回访1000人，患者反映医务人员拒收“红包”的比例为99.2%。但存在1名护士在患者出院时接受了患者赠送的价值200元的鲜花券，未及时上报，虽金额较小，但违反了廉洁从业规定，已对该护士进行约谈提醒，责令退回鲜花券，在护理部开展了专项警示教育。三、存在问题的原因分析（一）制度执行存在“最后一公里”漏洞部分科室负责人对行风建设重视程度不足，存在“重业务、轻行风”的倾向，对医院出台的行风制度仅停留在传达层面，未结合科室实际细化落实措施，导致制度执行不到位。例如科室二次分配方案的审核、临时采购的审批、捐赠的统一管理等制度，在部分科室存在打折扣、搞变通的情况，反映出科室层面的行风责任落实存在薄弱环节。（二）人员教育的针对性和实效性有待提升目前医院的行风教育多以集中学习、文件传达为主，形式较为单一，对不同岗位、不同层级人员的教育针对性不足，尤其是对规培生、实习生、编外人员、劳务派遣人员的行风教育覆盖不够全面，部分人员对“九不准”的具体要求认识不清晰，纪律意识淡薄。例如本次发现的规培生收取“临床反馈费”、护士朋友圈转发推广文案等问题，均反映出基层医务人员对行风红线的认识存在偏差。（三）监督防控的信息化水平有待提高虽然医院已建立信息系统权限管理、统方日志核查等机制，但在异常行为预警、实时监控等方面的信息化支撑不足，例如对不合理开单、重复收费、异常统方等行为，目前仍以事后核查为主，缺乏事前预警、事中干预的技术手段，难以做到早发现、早处置。（四）外包服务机构的行风管理存在盲区本次自查覆盖了驻院外包服务机构，但发现外包人员的行风教育、日常管理均由外包公司负责，医院仅对服务质量进行考核，未将外包人员纳入医院行风管理体系，存在管理漏洞。例如第三方陪护人员是否存在收受患者财物、推销产品等行为，目前缺乏有效的监督机制。四、整改措施及长效机制建设（一）压实各级行风建设责任建立“院-科-个人”三级行风责任体系，明确院党委书记、院长是全院行风建设第一责任人，分管副院长是分管领域直接责任人，科室主任是科室行风建设第一责任人，将行风建设纳入科室年度目标考核，占比不低于20%，与科室绩效、评优评先、干部任免直接挂钩。对本次自查中发现的问题，建立整改台账，实行“销号管理”，明确责任领导、责任部门、整改时限，院办每周督办整改进度，确保所有问题在2026年4月底前全部整改到位。（二）强化分层分类行风教育制定《2026年行风教育培训计划》，针对不同岗位人员开展差异化教育：对院领导、科室负责人，重点开展“一岗双责”、廉洁从业专题培训，每季度至少1次；对临床医师、药师，重点开展“九不准”、处方管理、医药代表接待等内容的培训，每两个月至少1次；对护理人员、行政后勤人员，重点开展服务规范、廉洁纪律等内容的培训，每季度至少1次；对规培生、实习生、编外人员、外包人员，将行风教育纳入入职培训必修课，考核合格后方可上岗。同时，通过典型案例通报、廉政警示教育基地参观、行风标兵评选等形式，提升教育的实效性，2026年计划开展典型案例警示教育不少于4次，评选行风标兵20名。（三）提升信息化监督防控能力2026年6月底前完成医院信息系统的行风监督模块升级：一是建立不合理开单预警系统，对同一医生短期内开具大量同类药品、高价耗材、大型检查的行为进行实时预警，由医务部、药学部及时介入核查；二是优化收费系统，增加重复收费、超标准收费自动拦截功能，减少人工计费失误；三是完善统方管理系统，实现统方申请、审批、导出全流程