2026年医院感染监测季度总结反馈

2026年医院感染监测季度总结反馈2026年第三季度医院感染监测共覆盖临床科室32个、医技辅助科室8个、门急诊诊疗单元6个，累计监测住院患者12874例次、门急诊就诊患者187629人次、医务人员2147人，共确诊医院感染病例312例，医院感染发病率2.42%，较上一季度下降0.18个百分点，较2025年同期下降0.31个百分点，整体控制成效符合年度院感防控目标。一、监测指标完成情况（一）发病率类指标本季度全院医院感染发病率2.42%，其中Ⅰ类切口手术部位感染率0.37%，低于国家三级医院质控标准（≤0.5%）；下呼吸道感染发病率0.89%，占全部院感病例的36.86%，为首位感染类型；尿路感染发病率0.45%，占比18.59%；胃肠道感染发病率0.32%，占比13.14%；血流感染发病率0.28%，占比11.54%；其他部位感染（含皮肤软组织、手术部位非切口感染等）发病率0.48%，占比19.87%。分科室统计显示，ICU院感发病率最高，为8.72%，其次为神经外科（4.16%）、呼吸与危重症医学科（3.89%）、肿瘤内科（3.57%）、新生儿科（3.21%）；发病率低于1%的科室为眼科（0.82%）、耳鼻喉科（0.76%）、皮肤科（0.51%）、康复医学科（0.48%）。与上一季度相比，ICU院感发病率下降1.23个百分点，神经外科下降0.47个百分点，呼吸与危重症医学科下降0.32个百分点，下降幅度较大；骨科（上升0.21个百分点）、普外科（上升0.18个百分点）、泌尿外科（上升0.15个百分点）发病率略有上升，需重点关注。（二）病原体耐药监测指标本季度共分离出院感相关病原菌287株，其中革兰阴性菌192株，占比66.90%，前三位分别为肺炎克雷伯菌（58株，20.21%）、鲍曼不动杆菌（47株，16.38%）、铜绿假单胞菌（39株，13.59%）；革兰阳性菌76株，占比26.48%，前三位分别为金黄色葡萄球菌（32株，11.15%）、屎肠球菌（24株，8.36%）、表皮葡萄球菌（20株，6.97%）；真菌19株，占比6.62%，以白色念珠菌为主（12株，4.18%）。耐药率方面，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）检出率28.13%，较上一季度下降3.27个百分点；耐万古霉素肠球菌（VRE）检出率4.17%，与上一季度持平；耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌（CRKP）检出率18.97%，较上一季度上升2.14个百分点；耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRAB）检出率42.55%，较上一季度上升1.72个百分点；耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌（CRPA）检出率15.38%，与上一季度基本持平。多重耐药菌（MDRO）医院感染发生率0.52‰，较上一季度上升0.07‰，其中ICU多重耐药菌感染占比达41.27%，为重点防控区域。（三）重点环节监测指标本季度手卫生依从率全院平均为92.37%，较上一季度上升1.24个百分点，其中医务人员手卫生依从率94.12%，保洁人员81.25%，实习进修人员87.64%；手卫生正确率90.78%，较上一季度上升0.96个百分点。无菌操作依从率全院平均95.62%，其中手术科室97.13%，非手术科室94.08%；消毒灭菌合格率100%，共监测高压灭菌锅12台、环氧乙烷灭菌器2台、低温等离子灭菌器3台，累计监测生物指示剂146次，全部合格；环境表面消毒合格率98.72%，共采样监测物体表面720份，不合格9份，主要分布在ICU床栏、呼吸科病房床头柜、护士站鼠标键盘等高频接触部位。抗菌药物使用强度为42.18DDDs/100人天，较上一季度下降1.32DDDs/100人天；住院患者抗菌药物使用率58.72%，较上一季度下降0.89个百分点；Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物使用率28.37%，低于国家质控标准（≤30%）；抗菌药物治疗前病原学送检率72.45%，较上一季度上升2.13个百分点，其中限制使用级抗菌药物治疗前病原学送检率81.26%，特殊使用级87.39%，均符合规范要求。重点器械相关感染监测显示，呼吸机相关性肺炎（VAP）发病率1.24‰，较上一季度下降0.31‰；导管相关性血流感染（CRBSI）发病率0.47‰，较上一季度下降0.12‰；导尿管相关性尿路感染（CAUTI）发病率0.68‰，较上一季度下降0.09‰，三类器械相关感染发病率均低于国家三级医院平均水平。二、本季度主要防控工作开展情况（一）重点人群与重点部位防控针对ICU、神经外科、呼吸科等院感高风险科室，本季度开展专项督导检查12次，重点核查呼吸机管路管理、气道护理、导管维护等核心措施落实情况，提出整改意见37条，已全部完成整改。对ICU所有机械通气患者常规实施每日唤醒、床头抬高30-45度、口腔护理每6小时1次等集束化干预措施，落实率达98.7%，直接推动VAP发病率持续下降。针对手术部位感染防控，本季度对2176例Ⅰ类切口手术患者进行全流程追踪，重点核查术前皮肤准备、术中无菌操作、术后切口护理等环节，对3例手术部位感染病例开展个案调查，分析发现1例与患者自身糖尿病血糖控制不佳有关，1例与术中止血不彻底形成血肿有关，1例与术后敷料渗液未及时更换有关，已逐一向相关科室反馈并督促落实改进措施。针对老年患者、肿瘤放化疗患者、新生儿等易感人群，建立院感风险预警台账，实施每日风险评估，对存在3项及以上高危因素的患者标注为重点监测对象，由科室感控护士每日上报体温、血象等指标，院感科安排专人每周随访，本季度共纳入重点监测对象1247人，其中发生院感42人，发病率3.37%，较上一季度同类人群发病率下降0.82个百分点。（二）多重耐药菌防控本季度进一步完善多重耐药菌预警机制，检验科检出MDRO后1小时内通过医院信息系统（HIS）同时推送至临床科室、院感科、药学部，临床科室接到预警后2小时内落实接触隔离措施，包括悬挂隔离标识、安置单间或同种病原同室隔离、配备专用诊疗物品、医护人员穿戴隔离衣手套等。院感科每日核查MDRO隔离措施落实情况，本季度共核查MDRO病例219例，隔离措施落实率96.35%，较上一季度上升2.17个百分点。针对CRKP、CRAB检出率上升的情况，组织开展ICU、呼吸科、神经外科三个重点科室的MDRO专项整治，联合药学部、检验科对每例CRKP感染病例进行会诊，制定个体化抗感染方案，同时对科室环境进行强化消毒，增加高频接触表面消毒频次（从每日2次增加至每日4次），对患者转出或死亡后的床单元实施终末消毒效果采样验证。本季度重点科室CRKP检出率较整治前下降3.42个百分点，整治成效初步显现。开展多重耐药菌主动筛查，对ICU新入院患者、转科带管患者常规开展鼻前庭、肛周拭子筛查，本季度共筛查1247人次，筛查出MDRO定植患者79例，定植率6.34%，对所有定植患者均实施接触隔离，避免交叉传播。（三）培训与考核本季度组织院感防控全员培训3次，内容分别为《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南（2026版）》《多重耐药菌医院感染预防与控制技术规范》《医疗机构消毒技术规范》，累计培训2014人，考核通过率98.71%。针对新入职医务人员、实习进修人员开展岗前院感培训1次，共培训127人，全部考核合格后方可上岗。针对保洁、安保、后勤等第三方人员开展专项培训2次，重点培训手卫生、环境消毒、医疗废物处置等内容，累计培训287人，考核通过率96.52%，对未通过考核的10人进行二次培训，全部合格。组织科室感控医生、感控护士专项培训2次，内容为院感病例诊断标准、暴发识别与处置、监测数据上报规范，提升科室感控小组业务能力，本季度科室主动上报院感病例占比达89.42%，较上一季度上升3.16个百分点，漏报率下降至1.27%。（四）院感暴发处置与应急演练本季度未发生院感暴发事件，共收到院感聚集预警7起，均为同一科室3天内出现2例相同部位院感病例，经院感科现场调查、实验室同源性检测，排除暴发可能，均为散发病例。组织开展一次医院感染暴发应急处置演练，模拟呼吸科病房发生5例CRKP聚集性感染，演练内容包括病例报告、流行病学调查、隔离措施落实、环境消毒、标本采集、信息上报、多部门协调等环节，共32人参与演练。演练结束后召开复盘会，梳理出应急响应流程不够顺畅、标本采集不及时、后勤保障不到位等8项问题，已制定整改台账，明确责任部门和完成时限，预计10月底前全部整改到位。三、存在的主要问题（一）部分科室院感防控措施落实不到位骨科、普外科、泌尿外科院感发病率较上一季度有所上升，经核查，主要原因包括：一是科室人员配置不足，床位使用率超过95%时，护理人员配比达不到1:0.4的要求，导致基础护理、消毒隔离措施打折扣；二是部分年轻医师对Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物的使用时机掌握不准确，存在术后用药时间超过24小时的情况，本季度抽查120例Ⅰ类切口手术，有17例术后预防用药超过24小时，占比14.17%；三是部分科室对侵入性操作的评估不及时，存在导管留置指征掌握不严的情况，本季度抽查320例留置导尿管患者，有28例可评估拔管但未及时拔管，占比8.75%。手卫生依从性存在明显的人群差异，保洁人员手卫生依从率仅为81.25%，远低于医务人员水平，主要原因包括保洁人员年龄偏大、文化程度较低、对手卫生的重要性认识不足、部分区域手卫生设施配备不足（如部分病房走廊未配备快速手消液、水池高度不合适等）。环境表面消毒仍存在薄弱环节，本季度采样不合格的9份标本均为高频接触部位，主要原因是保洁人员消毒时存在遗漏、消毒擦拭方法不正确（如一块抹布擦拭多个物体表面）、消毒浓度配制不准确。（二）多重耐药菌防控形势依然严峻CRKP、CRAB检出率较上一季度有所上升，除了与耐药菌本身的传播特性有关，还存在以下问题：一是部分科室对MDRO定植患者的重视程度不够，隔离措施落实不到位，存在定植患者与普通患者共用诊疗物品、医护人员操作后未及时更换手套等情况；二是抗菌药物使用仍存在不合理现象，本季度抽查240份限制使用级抗菌药物病历，有19份存在用药指征不明确、用药方案不合理的情况，占比7.92%，尤其是碳青霉烯类抗菌药物的使用存在过度依赖的情况，部分医师未根据病原学结果及时降阶梯治疗；三是环境消毒效果有待提升，部分科室对高频接触表面的消毒频次不够，终末消毒不彻底，本季度对12间MDRO感染患者出院后的床单元进行采样，有2份标本检出与患者相同的耐药菌，提示终末消毒存在漏洞。（三）监测与信息化支撑不足现有院感监测系统存在数据整合能力不足的问题，无法自动从HIS、LIS、PACS等系统抓取全部所需数据，仍需院感科工作人员人工核对补充，增加了工作负担，也可能存在数据遗漏的情况。尤其是手术部位感染监测，目前仅能监测住院期间的感染，无法追踪出院后患者的手术部位感染情况，导致监测数据不完整，不能真实反映手术部位感染的实际发生率。科室感控小组的作用发挥不充分，部分科室的感控医生、感控护士由临床人员兼职，日常工作繁忙，没有足够的时间和精力开展科室内部的院感管理、培训、自查等工作，部分科室甚至存在感控职责不清、工作推诿的情况，导致院感防控措施在科室层面落实不到位。部分医务人员对院感监测的重视程度不够，存在院感病例漏报、迟报的情况，本季度通过主动监测发现漏报病例4例，迟报病例17例，漏报率1.27%，迟报率5.45%，主要原因是部分临床医师对院感诊断标准掌握不熟练，不能准确识别院感病例，也存在部分医师怕增加工作量或影响科室考核而故意漏报的情况。四、下一季度工作重点（一）强化重点科室与重点环节防控针对骨科、普外科、泌尿外科等发病率上升的科室，开展专项督导检查，逐一分析发病率上升原因，制定个性化整改方案，建立“一科室一台账”，跟踪整改落实情况，确保下一季度发病率回落至合理区间。重点加强侵入性操作管理，落实导管相关感染集束化干预措施，建立侵入性操作每日评估机制，对无留置指征的导管及时拔除，力争下一季度三类器械相关感染发病率再下降5%以上。加强手卫生管理，针对保洁人员开展专项培训与考核，增加现场督导频次，将手卫生依从性与保洁公司的服务质量考核挂钩，力争下一季度保洁人员手卫生依从率提升至85%以上。完善手卫生设施配备，在所有病房走廊、护士站、治疗室等区域配备足够的快速手消液，对不符合要求的水池进行改造，确保手卫生设施方便可及。提升环境消毒质量，修订保洁工作流程与考核标准，明确不同区域、不同物体表面的消毒频次、消毒方法、消毒浓度，对保洁人员开展实操培训，考核合格后方可上岗。增加环境表面消毒效果监测频次，从每季度1次增加至每月1次，对监测不合格的科室与保洁公司进行约谈，扣减相应的服务费用。（二）加大多重耐药菌防控力度持续开展重点科室MDRO专项整治，将整治范围从ICU、呼吸科、神经外科扩大至骨科、普外科、泌尿外科，建立多部门联动机制，院感科、药学部、检验科、临床科室各司其职，共同落实MDRO防控措施。加强MDRO定植患者的管理，将定植患者与感染患者同等对待，严格落实接触隔离措施，对定植患者的环境消毒、诊疗物品管理等提出明确要求，避免定植菌传播。加强抗菌药物合理使用管理，药学部每月对各科室抗菌药物使用情况进行点评，重点点评碳青霉烯类、万古霉素等特殊使用级抗菌药物的使用情况，对不合理用药的医师进行约谈、通报，与个人绩效考核、职称评定挂钩。严格落实抗菌药物分级管理制度，特殊使用级抗菌药物必须经会诊后方可使用，力争下一季度全院抗菌药物使用强度降至40DDDs/100人天以下，CRKP、CRAB检出率下降2个百分点以上。强化终末消毒管理，对MDRO感染/定植患者出院后的床单元，要求采用高水平消毒方法进行终末消毒，消毒后必须进行采样监测，合格后方可收治新患者。探索采用紫外线消毒机器人、过氧化氢雾化消毒等新技术提升终末消毒效果，先在ICU开展试点，取得经验后在全院推广。（三）完善监测体系与信息化建设加快院感信息化系统升级改造，实现与HIS、LIS、PACS、EMR等系统的全面对接，自动抓取患者基本信息、体温、血象、影像学结果、病原学结果、抗菌药物使用情况、侵入性操作信息等数据，实现院感病例的自动预警、自动识别、自动上报，减轻临床与院感科的工作负担，提升监测数据的准确性与及时性。建立出院患者手术部位感染随访机制，通过电话随访、门诊复诊等方式，对出院后的Ⅰ类切口手术患者进行为期30天的随访，对深部手术切口感染和器官/