乌兰察布察右后旗蒙维科技有限公司“1.30”一般窒息生产安全事故调查报告

乌兰察布察右后旗蒙维科技有限公司“1.30”一般窒息生产安全事故调查报告乌兰察布察右后旗蒙维科技有限公司“1·30”一般窒息生产安全事故调查报告2024年1月30日14时28分许，乌兰察布市察哈尔右翼后旗蒙维科技有限公司电石分厂发生一起窒息生产安全事故，造成2人死亡，直接经济损失约286万元。事故发生后，旗委、旗政府高度重视，主要领导立即作出批示，要求全力做好事故善后和家属安抚工作，迅速查明事故原因，依法依规严肃追究责任，深刻吸取事故教训，全面开展安全生产隐患排查整治。依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规，旗人民政府于1月31日成立了由旗应急管理局牵头，旗公安局、总工会、工信局、纪委监委、检察院等部门组成的事故调查组，并邀请相关专家参与技术鉴定工作。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘查、调查取证、调阅资料、人员问询、专家论证等方式，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故暴露出的问题提出了防范和整改措施。一、基本情况（一）事故单位基本情况乌兰察布察右后旗蒙维科技有限公司（以下简称“蒙维科技”）成立于2010年5月，注册地址位于乌兰察布市察哈尔右翼后旗建材化工园区杭宁达莱产业园，统一社会信用代码91150928055487653X，法定代表人王某某，注册资本人民币5亿元。公司主要经营范围包括电石、聚乙烯醇、醋酸乙烯、石灰氮等化工产品的生产与销售。现有员工约1200人，下设电石分厂、有机分厂、动力分厂、原料分厂等生产单位及安全环保部、生产技术部、设备管理部等职能部室。涉事电石分厂位于厂区西北侧，主要生产设施包括4台40500千伏安密闭电石炉及配套的炉气净化系统、原料储运系统、冷却破碎系统等。电石生产过程为：将石灰和焦炭（兰炭）按一定比例混合后加入电石炉，在高温电弧作用下发生还原反应生成电石（碳化钙），同时副产一氧化碳含量较高的电石炉气。（二）事故相关设备及工艺情况事故发生在电石分厂3号电石炉配套的炉气净化系统区域。炉气净化系统的主要功能是对电石炉产生的含尘高温炉气进行降温、除尘处理，处理后的炉气输送至后续工序综合利用。该系统包括高温旋风除尘器、列管式冷却器、布袋除尘器、输灰装置以及连接管道、阀门等设备。其中，布袋除尘器为圆筒形钢结构设备，直径3.2米，高9.5米，内部安装有若干过滤袋。正常运行时，含尘炉气从除尘器下部进入，经布袋过滤后从上部排出，捕集的粉尘通过底部灰斗和卸灰阀排出。除尘器顶部设有人孔，侧壁设有检修平台。检修作业时，人员需从顶部人孔进入或从底部人孔进入除尘器内部进行滤袋更换、检查等工作。电石炉气的主要成分为一氧化碳（约占70%～80%），其余为氢气、二氧化碳、氮气及微量甲烷等。一氧化碳为无色、无味的有毒气体，与血红蛋白的结合力约为氧气的250倍，吸入后可迅速导致机体组织缺氧，短时间内即可造成中毒窒息死亡。（三）事故前生产及检修作业安排情况2024年1月下旬，3号电石炉计划进行阶段性停炉检修，检修内容包括炉气净化系统布袋除尘器滤袋检查更换、卸灰阀维护等项目。1月28日，电石分厂编制了《3号电石炉炉气净化系统检修方案》，方案中明确了检修组织机构、检修项目、安全措施及应急处置措施等内容，经分厂厂长审核、安全环保部会签、分管副总经理批准后实施。1月29日，3号电石炉停产降温。1月30日上午，净化系统完成炉气置换，检修人员按照方案开始对布袋除尘器进行开盖检查。当日作业班次为白班，上班时间8:00至16:00。二、事故发生经过及应急处置情况（一）事故发生经过2024年1月30日8时10分许，电石分厂维修班班长赵某组织班前会，安排当日检修任务。维修工钱某、孙某被分配负责3号炉布袋除尘器滤袋检查及更换作业。班前会上，赵某强调了有限空间作业安全注意事项，要求作业前必须进行气体检测并办理作业票证。8时40分许，钱某、孙某携带工具到达3号炉布袋除尘器区域，发现除尘器底部人孔盖已由上一班次人员打开通风。钱某使用便携式气体检测仪在底部人孔处进行检测，显示一氧化碳浓度在安全范围内。随后，钱某、孙某办理了《有限空间作业安全许可证》，经分厂安全员审核、分厂主管副厂长审批后生效。许可证载明的作业内容为“布袋除尘器内部滤袋检查更换”，作业时间为8:30至17:00，监护人为维修班员工李某。9时20分许，钱某佩戴长管呼吸器及安全绳从除尘器底部人孔进入，孙某和李某在外部负责看护和配合。作业至11时30分，钱某从内部出来午休。13时30分许，钱某再次进入除尘器继续作业，孙某在底部人孔处监护，李某因临时被班长赵某派往其他区域协助处理故障离开现场，临走前交待孙某同时兼顾监护工作。约14时10分，孙某发现钱某在内部作业声音减弱，通过人孔向内呼喊，未得到回应。孙某随即向周边作业人员呼救，并试图进入除尘器查看情况，但在未佩戴呼吸防护装备的情况下进入后不久即昏倒。14时28分许，正在附近区域巡检的分厂安全员周某听到呼救声赶到现场，发现底部人孔处无人且有异常气味，立即通过对讲机向分厂值班室报告并请求救援。（二）应急处置情况14时32分，分厂应急小组成员携带正压式空气呼吸器、救援三脚架、安全绳等装备到达现场。应急人员佩戴空气呼吸器后从除尘器底部人孔进入，先后将孙某、钱某救出。14时45分，两人被转移至通风良好处实施心肺复苏和吸氧急救。14时50分，公司医务室人员到场参与急救，同时拨打120急救电话。15时10分，120急救人员到达现场，经检查确认钱某、孙某已无生命体征，宣布两人死亡。15时20分，公司向旗应急管理局及相关部门报告事故情况。旗应急管理局接报后立即赶赴现场，组织开展应急处置和现场保护工作。事故未造成次生灾害和环境污染，厂区生产秩序总体稳定。三、人员伤亡及直接经济损失事故造成2人死亡：1.钱某，男，35岁，蒙维科技电石分厂维修工，从业年限6年，持有焊接与热切割特种作业操作证，经培训取得有限空间作业资格。根据尸检鉴定意见，死亡原因为急性一氧化碳中毒致窒息死亡。2.孙某，男，41岁，蒙维科技电石分厂维修工，从业年限11年，持有焊接与热切割特种作业操作证，经培训取得有限空间作业监护人员资格。根据尸检鉴定意见，死亡原因为急性一氧化碳中毒致窒息死亡。事故直接经济损失：丧葬费、抚恤金、赔偿费等共计约286万元。四、事故原因分析（一）事故直接原因1.一氧化碳异常泄漏进入受限空间。3号炉布袋除尘器虽已停炉并进行气体置换，但该除尘器进出口管道未采取盲板隔离措施，仅依靠阀门关闭截断。由于与除尘器相连的炉气管道阀门存在内漏，炉气净化系统上游残留的一氧化碳在管道内压力波动下经内漏阀门的缝隙缓慢渗透进入除尘器内部。事发前外部气体检测显示浓度正常，但除尘器内部作业过程中，灰斗内积存的未完全置换的炉气逐渐释放，叠加管道内漏来源的一氧化碳，导致除尘器内部一氧化碳浓度在短时间内快速升高，超出安全阈值。2.作业人员防护失效。根据现场勘查和调查取证，钱某在下午阶段作业时实际未能持续有效佩戴长管呼吸器。现场检查发现，钱某使用的长管呼吸器送风管在除尘器内部被挂绕，送风端在位移中脱落，导致新鲜空气未能有效输送到呼吸面罩。在察觉不适时，钱某未能及时撤离，最终中毒昏迷。孙某发现同伴异常后，在未佩戴任何呼吸防护装备的情况下贸然进入除尘器施救，迅速中毒昏迷，导致事故后果扩大。（二）事故间接原因1.安全管理制度执行不到位。蒙维科技虽制定了有限空间作业管理制度，但在实际执行中流于形式。作业许可证审批环节把关不严，对需采取盲板隔离的要求未逐项落实确认；检修方案中明确要求对除尘器进出口管道实施盲板隔离，但实际操作未落实，作业票证中该项安全措施标注为“已落实”而实际未执行。2.现场监护人员擅自离岗。监护人李某在作业进行中接班长指令离开岗位，未另行安排具备监护资格的人员接替，致使作业现场监护力量缺失，未能及时发现作业人员异常情况并采取有效应急措施。3.应急培训不足，盲目施救问题突出。事故暴露出企业应急救援培训存在明显短板，作业人员对有限空间事故应急处置程序掌握不充分，发生异常后未按照“先防护、后施救”原则处置，而是急于救人、盲目进入，导致伤亡扩大。4.风险辨识评估不充分。企业对停炉检修期间炉气净化系统的残余气体风险辨识不全面，对管道阀门内漏的可能性缺乏预判，未制定针对性的气体持续监测方案。作业期间仅在入内前进行一次检测，未按规范进行持续或定时检测，未能及时发现内部气体浓度变化。5.安全监管存在薄弱环节。旗应急管理局和建材化工园区管委会对辖区企业有限空间作业安全监管虽有部署，但在日常检查中对该企业在有限空间作业制度执行层面的问题发现和督促整改不够深入，监管实效有待提升。（三）事故性质认定经调查认定，乌兰察布察右后旗蒙维科技有限公司“1·30”窒息生产安全事故是一起因安全管理制度执行不到位、风险防控措施落实不力、现场监护缺失、应急处置不当造成的一般生产安全责任事故。五、事故责任认定及处理建议（一）建议免于追究责任人员1.钱某，蒙维科技电石分厂维修工，事故中死亡。作为有限空间作业人员，在作业过程中未确保呼吸防护装备有效使用，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议免于追究责任。2.孙某，蒙维科技电石分厂维修工，事故中死亡。作为当日指定的配合人员，在异常发生后未按规定佩戴应急防护装备即盲目进入有限空间施救，对事故后果扩大负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议免于追究责任。（二）建议追究刑事责任人员李某，蒙维科技电石分厂维修班员工，当日作业监护人。在已明确承担有限空间作业现场监护职责的情况下，擅自离开监护岗位且未落实有效交接，致使作业现场长时间无人监护，人员出现异常后未能第一时间发现和组织救援，对事故发生负有直接责任。其行为涉嫌违反《中华人民共和国刑法》第一百三十四条之规定，建议由司法机关依法追究其刑事责任。（三）建议给予行政处罚及党纪政务处理人员1.赵某，蒙维科技电石分厂维修班班长，当日检修作业现场负责人。履行现场安全管理职责不到位，在安排监护人员调离时未统筹保障作业监护连续性，对有限空间作业安全措施落实情况检查不力，对事故发生负有主要管理责任。建议由蒙维科技依照公司制度给予撤职处分，并由旗应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条对其处以罚款。2.周某，蒙维科技电石分厂安全员。对当日有限空间作业安全措施落实情况监督检查不力，未发现和纠正盲板隔离措施未落实的重大隐患，对作业票证审批流于形式，对事故发生负有管理责任。建议由蒙维科技依照公司制度给予降级处分。3.吴某，蒙维科技电石分厂主管副厂长，分管分厂安全生产工作。对检修方案安全措施的落实组织不力、检查不严，对有限空间作业安全管理制度在分厂层面执行不到位负直接领导责任。建议由蒙维科技依照公司制度给予记大过处分。4.郑某，蒙维科技安全环保部部长。对有限空间作业安全管理制度执行的监督检查和培训组织不到位，对本次事故涉及的制度执行漏洞和监督盲区负管理责任。建议由蒙维科技依照公司制度给予警告处分，并由旗应急管理局依据相关法规处以罚款。5.王某，蒙维科技分管安全生产副总经理。对全公司有限空间作业安全管理体系运行中存在的制度执行不严、培训效果不佳等问题负领导责任。建议由蒙维科技依照公司制度给予警告处分。6.冯某，察哈尔右翼后旗建材化工园区管委会安全监管科负责人。对辖区企业安全生产日常监管履职不力，对该企业有限空间作业制度执行方面隐患问题排查不深入，建议由旗纪委监委依照管理权限给予诫勉谈话处理。7.陈某，察哈尔右翼后旗应急管理局危化监管股负责人。履行危险化学品企业安全监管职责不到位，对企业有限空间作业安全监督检查不够细致，建议由旗纪委监委依照管理权限给予批评教育处理。（四）对事故责任单位的处理建议蒙维科技有限公司安全生产主体责任落实不到位，安全管理制度执行存在严重漏洞，对从业人员安全教育培训和应急处置能力培养不足，导致发生“1·30”一般窒息生产安全事故，造成2人死亡，社会影响较大。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项之规定，建议由旗应急管理局对蒙维科技处以人民币60万元罚款。同时，建议旗应急管理局将蒙维科技纳入安全生产重点监管企业名单，对其安全生产标准化等级予以降级处理。六、事故防范和整改措施（一）严格有限空间作业全流程管控蒙维科技须对标《工贸企业有限空间作业安全规定》（应急管理部令第13号）及化学品生产单位特殊作业安全规范，全面修订有限空间作业管理制度。重点强化作业前风险辨识和隔离措施确认，对涉及有毒有害气体介质的设备检修，必须落实盲板隔离或物理断开措施，严禁仅以阀门关断代替有效隔离。作业期间须建立气体浓度持续检测方案，使用便携式气体检测报警仪对作业区域实施连续监测，数据异常时立即撤人并查明原因。（二）强化作业现场监护和人员管理严格执行有限空间作业监护人制度，明确监护人不得擅自离岗、不得同时承担与监护无关的其他工作。确需更换监护人时，必须经作业审批人同意，落实接替人员到位后方可交接。监护人在作业全过程中须保持与内部作业人员的有效联络，定时确认人员状态，发现异常立即启动应急预案。（三）加强应急救援能力建设蒙维科技须针对有限空间作业事故特点，重新梳理和优化应急处置流程，确保“先防护、后施救”原则贯穿应急响应各环节。配备足量的正压式空气呼吸器、长管呼吸器、救援三脚架、安全绳等应急装备，并定期