中暑急诊救治指南（2025版）

中暑急诊救治指南（2025版）夏季高温天气下，中暑是急诊科常见的急症之一，其病情进展迅速，若处理不当可导致严重并发症甚至死亡。本指南旨在为急诊医护人员提供一套系统、规范、可操作的救治流程与方案，以提升救治成功率，改善患者预后。一、概述与核心定义中暑是在高温、高湿环境下，由于体温调节中枢功能障碍、汗腺功能衰竭和水电解质丢失过多而引起的以中枢神经系统和（或）心血管功能障碍为主要表现的急性疾病。根据发病机制和临床表现，通常分为先兆中暑、轻症中暑和重症中暑。其中，重症中暑又可分为热痉挛、热衰竭和热射病三种类型，热射病是最为严重的类型，死亡率高，需立即抢救。二、现场识别与初步评估快速、准确地识别中暑，特别是重症中暑，是救治成功的第一步。所有在高温环境下出现不适症状的患者，均应首先考虑中暑的可能。1.核心识别要点：暴露史：明确的处于高温、高湿、通风不良环境，或进行高强度体力活动。核心症状：先兆/轻症：大量出汗、口渴、头晕、头痛、注意力不集中、眼花、耳鸣、心悸、恶心、四肢无力、动作不协调等。体温可能正常或轻度升高（通常<38.5℃）。重症（热射病核心特征）：中枢神经系统功能障碍：这是热射病的标志性特征。表现为意识模糊、谵妄、嗜睡、昏睡、昏迷、抽搐（如癫痫大发作）、行为异常（如攻击性行为）、幻觉等。核心体温显著升高：直肠温度通常>40℃（肛温是评估核心体温的金标准，优于腋温或口温）。皮肤表现：典型热射病（经典型）患者皮肤常干热无汗（因汗腺衰竭），但劳力性热射病患者在发病初期可能仍大量出汗。2.快速分诊与评估：到达急诊后，应在5分钟内完成快速评估。使用“ABCDE”原则（气道、呼吸、循环、神经功能、暴露/体温）进行初步评估，并立即启动生命体征监测。气道与呼吸：确保气道通畅，评估呼吸频率、节律和血氧饱和度。重症患者可能出现呼吸急促或呼吸衰竭。循环：快速评估心率、血压、毛细血管再充盈时间。热射病患者早期常表现为高动力循环状态（心率极快、脉压差增大），晚期可因心肌损伤、血管舒缩功能障碍而出现低血压甚至休克。神经功能：使用格拉斯哥昏迷评分（GCS）快速评估意识水平，并检查有无抽搐、瞳孔变化及病理征。暴露与体温：迅速脱去患者衣物，用肛温计测量核心体温。这是诊断和评估严重程度的关键指标。三、紧急救治流程与核心技术一旦确诊或高度怀疑为重症中暑（尤其是热射病），必须立即启动“边降温、边转运、边评估”的救治模式，争分夺秒降低核心体温。（一）立即启动快速降温降温目标是在第一个30分钟内将核心体温降至39.0℃以下，在2小时内降至38.5℃以下。降温速度与预后直接相关。1.首选：蒸发降温法。操作方法：将患者置于通风处，脱去衣物，用室温水（15-25℃）持续喷洒或湿敷全身皮肤，同时用多个风扇或扇子进行强力扇风，以促进水分蒸发散热。可在颈部、腋窝、腹股沟等大血管走行处放置冰袋辅助降温。优点：高效、安全、易于实施，并发症少。注意事项：避免使用酒精擦浴，以防经皮肤吸收中毒或引起寒战。密切监测体温，防止降温过度。2.冰水浸泡法：适用情况：对于年轻、健康的劳力性热射病患者，如条件允许（如有专用浸泡设备），可考虑使用。操作方法：将患者（除头部外）浸入冰水混合物（2-10℃）的浴缸或水池中。缺点：可能引起强烈的外周血管收缩和寒战，增加心脏负荷，且不便于监测和进行其他抢救操作。对老年患者、有基础心血管疾病者慎用。3.血管内降温技术：适用情况：适用于常规降温效果不佳、持续高热、或有严重并发症（如恶性心律失常）的患者。操作方法：通过中心静脉导管，将低温生理盐水进行快速输注或使用专用血管内降温设备进行闭环控制降温。优点：降温速度可控、精准，对体表无刺激。缺点：为有创操作，需要专业设备和人员。4.辅助措施：控制寒战：寒战会产热，阻碍降温。可酌情使用药物控制，如：苯二氮卓类药物：如静脉注射地西泮2-5mg，或咪达唑仑1-2mg。既能控制寒战，又能镇静、抗惊厥。其他：如哌替啶（杜冷丁）与异丙嗪（非那根）联合应用，但需注意呼吸抑制风险。禁用退热药：中暑的高热是体温调节中枢功能障碍所致，非感染性炎症引起。阿司匹林、对乙酰氨基酚等退热药无效，且可能加重肝脏损伤或引起凝血功能障碍，应严格禁止使用。（二）建立高级生命支持在快速降温的同时，必须建立有效的循环和呼吸支持。1.气道管理与氧疗：对于意识障碍（GCS≤8分）、抽搐、呕吐或呼吸衰竭的患者，应立即进行气管插管，保护气道，并给予机械通气。所有重症患者均应给予高流量鼻导管吸氧或无创通气，维持SpO₂>94%。2.液体复苏与循环支持：目标：恢复有效循环血量，维持器官灌注，纠正电解质紊乱。液体选择：首选等渗晶体液，如0.9%氯化钠注射液或乳酸林格氏液。初始可快速输注500-1000ml（30分钟内），根据血压、心率、尿量及中心静脉压（如有条件）调整后续速度。注意事项：避免过度输液：热射病常伴有不同程度的横纹肌溶解和心肌损伤，过度输液可能诱发或加重肺水肿、脑水肿。监测指标：尿量是评估容量状态和肾脏灌注的重要指标，目标应维持在0.5ml/kg/h以上。需动态监测电解质（尤其是血钾、血钠、血钙）、肌酸激酶（CK）、肌酐、凝血功能等。血管活性药物：在充分液体复苏后，若平均动脉压（MAP）仍低于65mmHg，应考虑使用血管活性药物，如去甲肾上腺素，以维持器官灌注压。（三）多器官功能支持与并发症防治热射病本质上是全身性的炎症反应和内皮细胞损伤，可导致多器官功能障碍综合征（MODS）。必须进行系统性的监测和预防性治疗。1.中枢神经系统保护：控制抽搐：首选苯二氮卓类药物（如咪达唑仑持续泵注），无效时可使用丙泊酚或巴比妥类药物。需进行脑电图监测，识别并处理非惊厥性癫痫持续状态。降低颅内压：对于有脑水肿证据的患者，可采取抬高床头30°、适度过度通气（PaCO₂维持在30-35mmHg）、使用甘露醇或高渗盐水等措施。亚低温治疗：在核心体温降至目标后，可考虑维持轻度低温（33-36℃）24-48小时，以减轻继发性脑损伤。2.横纹肌溶解与急性肾损伤防治：早期识别：监测CK水平，若CK>1000U/L，提示存在横纹肌溶解；若>5000U/L，发生急性肾损伤风险显著增高。治疗：在保证循环稳定的前提下，进行积极液体复苏和碱化尿液。可静脉输注碳酸氢钠，维持尿液pH>6.5，以减少肌红蛋白在肾小管的沉积和毒性。密切监测血钾，防治高钾血症。肾脏替代治疗：当出现严重高钾血症、顽固性酸中毒、容量负荷过重或尿毒症症状时，应及时启动连续性肾脏替代治疗（CRRT），不仅能清除代谢废物，还能帮助控制体温和稳定内环境。3.凝血功能障碍与DIC管理：热射病易诱发弥散性血管内凝血（DIC）。应常规监测血小板计数、凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原和D-二聚体。治疗以处理原发病（快速降温）和支持治疗为主。在活动性出血或进行有创操作前，可补充凝血因子、纤维蛋白原或血小板。肝素的使用需极为谨慎，仅在明确血栓为主且出血风险低时考虑。4.肝脏与胃肠功能保护：监测肝酶和胆红素。给予保肝药物，如谷胱甘肽、腺苷蛋氨酸等。早期实施肠内营养，使用质子泵抑制剂预防应激性溃疡。四、辅助检查与动态监测系统性的实验室和影像学检查对于评估病情严重程度、指导治疗和判断预后至关重要。1.必须立即完成的检查：血液检查：血常规、电解质（钠、钾、钙、氯）、肾功能（尿素氮、肌酐）、肝功能、血糖、心肌损伤标志物（肌钙蛋白I/T、CK-MB）、凝血功能全套、动脉血气分析（含乳酸）、血氨。尿液检查：尿常规、尿肌红蛋白定性。核心体温监测：持续监测肛温。2.根据病情选择的检查：影像学：胸部X线或CT（评估肺水肿、感染）；头颅CT（排除其他颅内病变，评估脑水肿）。心电图：评估有无心肌缺血、心律失常。超声检查：床旁心脏超声评估心功能、下腔静脉变异度指导容量管理；腹部超声评估肝脏等脏器情况。3.动态监测方案：生命体征：每5-15分钟监测一次，直至稳定。体温：持续监测肛温，直至稳定在38℃以下至少24小时。实验室指标：初期每4-6小时复查一次关键指标（电解质、CK、肌酐、凝血功能），病情稳定后延长间隔。五、特殊人群与注意事项1.老年经典型热射病患者：常伴有多种慢性基础疾病（心脑血管病、糖尿病、肾功能不全等），对高温的适应能力差，发病隐匿。降温需更温和，警惕冰水浸泡引起的强烈心血管反应。液体复苏需更加精细，警惕心力衰竭和肺水肿。药物影响：需仔细询问是否服用影响体温调节或排汗的药物，如抗胆碱能药（某些抗抑郁药、抗组胺药）、β受体阻滞剂、利尿剂等。2.儿童患者：体温调节中枢发育不完善，更容易发生中暑。液体计算需按体重精确调整。注意与中枢神经系统感染等疾病相鉴别。3.劳力性热射病患者：多为年轻人，常伴有极度的横纹肌溶解和电解质紊乱（低钾、低钙、高磷）。降温可更积极。CK水平可能极高，需高度重视急性肾损伤的防治。六、预后评估与后续管理1.预后不良的指标：昏迷时间长（>6小时）。核心体温极高（>42℃）或降温延迟。出现严重并发症：如DIC、急性肾衰竭需要透析、顽固性休克、多器官功能衰竭。入院时高乳酸血症（>6mmol/L）、高血氨水平、CK>10000U/L。2.恢复期管理：神经系统：部分患者可能遗留注意力不集中、记忆力下降、共济失调等神经系统后遗症，需进行康复评估和训练。体温调节功能：可能长期存在体温调节功能异常，需告知患者避免再次暴露于高温环境。器官功能：定期复查肝、肾、心功能。健康教育：对患者及家属进行预防中暑的宣教，包括识别先兆症状、保证充足饮水、合理安排户外活动时间、穿着透气衣物等。七、救治团