严重创伤院前急救规范化处置中国专家共识

严重创伤院前急救规范化处置中国专家共识创伤是导致人类死亡和残疾的主要原因之一，尤其在院前阶段，及时、规范、高效的急救处置对于挽救生命、降低伤残率至关重要。然而，由于现场环境复杂、资源有限、人员培训水平不一等因素，严重创伤患者的院前急救处置在规范化方面仍面临诸多挑战。为提升我国严重创伤院前急救的整体水平，优化救治流程，改善患者预后，特制定本专家共识，旨在为从事院前急救的医护人员提供一套科学、实用、可操作的规范化处置指导。本共识所指的“严重创伤”，通常指损伤严重度评分（ISS）≥16分的创伤，或符合以下一项或多项标准：生命体征不稳定（如收缩压<90mmHg，呼吸频率<10次/分或>29次/分，格拉斯哥昏迷评分≤13分）；存在特定部位严重损伤（如连枷胸、骨盆粉碎性骨折、两个以上长骨骨折、脊髓损伤伴神经功能障碍等）；或存在危及生命的损伤机制（如高空坠落、高速撞击、严重挤压等）。一、现场评估与安全原则急救人员到达现场后，首要任务是确保自身、患者及旁观者的安全。应对现场环境进行快速风险评估，识别潜在危险，如交通、火灾、电击、有毒物质、暴力冲突等，并在必要时请求增援（如警察、消防）以控制现场。在确保安全的前提下，迅速接近患者。初步评估遵循“ABCDE”原则，但需根据院前环境的动态性和复杂性进行调整，强调快速识别并处理立即危及生命的问题。A（气道与颈椎保护）：迅速评估气道是否通畅。对无反应或反应迟钝的患者，采用“仰头抬颏法”或“托颌法”开放气道，同时严格实施颈椎保护。除非有明确的呕吐、出血或异物导致气道梗阻，否则对所有疑似脊柱损伤（特别是颈部）的患者，均应在现场使用颈托进行初步固定，并在搬运过程中使用脊柱板等工具保持脊柱整体轴线稳定。清除可见的口鼻腔异物或血液。B（呼吸与通气）：评估呼吸的频率、节律和深度，观察有无开放性胸壁损伤、连枷胸、张力性气胸等体征。对呼吸窘迫或衰竭者，立即给予辅助通气。院前阶段，对于张力性气胸的紧急处理，推荐使用粗针头在患侧锁骨中线第二肋间进行穿刺减压。对于开放性气胸，应使用单向阀式的封闭敷料覆盖伤口。C（循环与出血控制）：快速检查大动脉搏动（如颈动脉、股动脉）和末梢循环，评估意识状态（作为脑灌注的间接指标）。外出血的控制是院前循环管理的重中之重。对活动性外出血，应直接、持续地加压止血。若加压无效，对于四肢出血可考虑使用止血带。止血带应使用宽面材料，紧贴近心端绑扎，记录使用时间，并避免不必要的松解。对于骨盆骨折疑似大出血者，应尽早使用骨盆带进行固定与加压。建立静脉或骨髓腔内通路，快速输注晶体液（如乳酸林格氏液、生理盐水），但需避免过量输液导致血液稀释、凝血功能障碍和体温下降（即“限制性复苏”或“允许性低血压”策略，目标收缩压一般维持在80-90mmHg，直至确定性止血手术完成，但对合并严重颅脑损伤者需维持更高血压以保证脑灌注）。D（神经功能障碍）：快速评估意识水平，使用格拉斯哥昏迷评分（GCS）。检查瞳孔大小、对光反射及有无肢体活动不对称。所有严重创伤患者均应被视为可能存在脊髓损伤，直至有证据排除。E（暴露与环境控制）：在保护隐私和维持体温的前提下，充分暴露患者身体以进行全面检查，防止遗漏重要损伤。检查后应立即采取保温措施，如使用保温毯、预热输液液体等，积极预防低体温。二、二次评估与持续监测在完成初步评估并处理了即刻生命威胁后，若现场条件允许且转运未受不当延误，应进行更系统的二次评估。从头到脚进行详细查体，并获取简要的病史（通过患者、目击者或救援人员），了解损伤机制、关键时间节点、既往病史及用药史。持续监测生命体征，包括心率、血压、呼吸频率、血氧饱和度，有条件时监测心电图和呼气末二氧化碳（ETCO2）。ETCO2监测对于确认气管插管位置、评估通气是否充分及监测心肺复苏质量具有重要价值。三、疼痛管理严重创伤常伴有剧烈疼痛，不仅增加患者痛苦，还可能加重应激反应、导致躁动和继发性损伤。在院前阶段，应在评估伤情和生命体征相对稳定后，尽早启动安全有效的疼痛管理。可考虑使用阿片类药物（如芬太尼、吗啡，需注意其对呼吸和血压的潜在抑制），或联合使用非�片类药物。给药途径优先选择静脉或骨髓腔内，便于滴定剂量。给药后需密切监测呼吸和循环状态。四、特定类型创伤的院前处置要点1.颅脑创伤：重点在于维持足够的脑灌注压和氧合。确保气道通畅和充分通气（目标血氧饱和度>94%，PaCO2维持在35-40mmHg为宜，避免过度通气除非有脑疝迹象）。维持血压稳定。避免使用含糖液体。对疑似颅内压增高者，可保持头颈部中线位并抬高头部约30度（需在排除颈椎和脊柱损伤后进行）。2.胸部创伤：连枷胸：主要处理矛盾呼吸引起的低氧血症，给予充分镇痛和辅助通气支持。张力性气胸：识别并立即穿刺减压。大量血胸：快速转运至有手术能力的医院是关键，院前可尝试建立大口径静脉通路补液。3.腹部创伤：院前难以明确诊断。对可疑腹腔脏器损伤出血者，重点在于快速转运和循环支持。避免反复用力按压腹部。4.骨盆骨折：尽早应用骨盆带进行外固定，可有效减少骨盆容积、稳定骨折端、部分控制静脉丛出血。操作需规范，避免过度加压。搬运时保持骨盆稳定。5.脊柱脊髓损伤：贯穿于整个急救过程的轴线保护原则。使用合适的颈托、脊柱板，采用多人协作的“原木滚动”法进行搬运。避免不必要的移动和屈曲、扭转。6.肢体创伤与骨折：对明显畸形、骨擦感的肢体，使用夹板进行临时固定，范围需包括伤处上下关节。固定前可沿肢体长轴进行轻柔牵引以初步纠正严重畸形、缓解疼痛并有利于血运。检查固定前后的神经血管功能（如运动、感觉、末梢脉搏）。对开放性骨折，用无菌敷料覆盖伤口，避免将外露的骨端回纳。五、转运决策与途中监护“将正确的患者在正确的时间送至正确的医院”是严重创伤救治的核心原则之一。应建立区域性的创伤中心分级体系，并制定明确的转运分流预案。分流标准建议送达医院级别生命体征极不稳定，需紧急手术干预（如不可控出血）最近的、有创伤团队和急诊手术能力的医院（Ⅰ、Ⅱ级创伤中心）符合严重创伤标准，但生命体征经初步处置后相对稳定区域性创伤中心（优先Ⅰ、Ⅱ级）损伤机制严重，但初步评估未发现明显严重损伤可送至有创伤初步评估能力的医院（Ⅱ、Ⅲ级）转运前，应与接收医院进行预通知，简要报告患者基本信息、伤情、已采取的处置措施和预计到达时间，以便院内创伤团队提前启动准备。转运途中，应持续进行生命体征监测，维持已建立的各项生命支持措施（如气道管理、通气、输液、固定等），并随时准备处理途中可能出现的病情变化，如气道梗阻、张力性气胸、出血加重等。保持与接收医院的通讯畅通。六、团队协作与沟通严重创伤的院前救治绝非单人所能完成，高效的多学科、多团队协作是成功的关键。现场急救人员内部应分工明确，听从指挥。与调度中心、接收医院急诊科、创伤外科、麻醉科、影像科等保持清晰、简洁、规范的信息沟通。使用标准化的沟通工具（如SBAR：Situation-现状，Background-背景，Assessment-评估，Recommendation-建议）可提升沟通效率。七、质量控制与持续改进建立院前严重创伤救治的质量控制指标体系至关重要，用于评估救治流程的效率和效果。关键指标可包括：从呼救到救护车到达现场的时间。现场处置时间（强调必要处置与快速转运的平衡）。从现场到送达合适医院的时间。气道建立成功率与并发症率。出血控制措施的实施率与时效性。低体温预防措施的执行率。患者预后指标（如入院时生命体征状态、存活率等）。定期回顾分析病例，开展模拟演练与培训，基于数据和质量指