肝硬化营养治疗中国专家共识

肝硬化营养治疗中国专家共识肝硬化是一种由多种病因引起的慢性进行性肝病，其病理特征为肝细胞广泛变性坏死、结节性再生、结缔组织增生与纤维隔形成，导致肝小叶结构破坏和假小叶形成，肝脏逐渐变形、变硬。在肝硬化病程中，营养不良是常见的并发症，发生率高达50%-90%，且与疾病的严重程度、并发症的发生及患者预后密切相关。因此，科学、规范、个体化的营养治疗已成为肝硬化综合管理中不可或缺的核心环节，对于改善患者生活质量、减少并发症、延长生存期具有至关重要的意义。本共识旨在系统阐述肝硬化患者营养风险筛查与评估、营养治疗目标与原则、具体实施策略以及特殊临床情境下的营养管理，为临床医师、营养师及相关护理人员提供基于当前最佳证据的实践指导。一、营养风险筛查与全面评估在启动任何营养干预之前，对肝硬化患者进行系统性的营养风险筛查和全面的营养状况评估是至关重要的第一步。这有助于早期识别存在营养风险或已发生营养不良的患者，并为制定个体化营养支持方案提供依据。1.营养风险筛查推荐对所有肝硬化住院患者及门诊定期随访患者进行常规营养风险筛查。可采用经过验证的筛查工具，如营养风险筛查2002（NRS2002）。尽管NRS2002并非专为肝病患者设计，但其简单易行，能有效识别大多数存在营养风险的患者。对于评分≥3分者，提示存在营养风险，需进行进一步的详细营养评估。2.综合性营养评估营养评估应是一个多维度、动态的过程，涵盖以下方面：膳食调查：通过24小时膳食回顾、食物频率问卷或膳食日记，了解患者近期的能量、蛋白质及微量营养素摄入情况，评估是否存在摄入不足。人体测量学指标：包括体重、身高、体重指数（BMI）、上臂围、上臂肌围、三头肌皮褶厚度等。需注意，肝硬化患者常伴有腹水和水肿，体重和BMI可能无法真实反映瘦体组织状况，上臂肌围和三头肌皮褶厚度的测量价值相对更高。身体成分分析：有条件时，可采用生物电阻抗分析（BIA）或多频BIA评估身体组成，精确测量体脂肪、瘦体组织、体细胞质量及相位角。相位角是评估细胞完整性和营养状况的敏感指标，其降低与营养不良和不良预后相关。实验室指标：血液学指标：血清白蛋白、前白蛋白、视黄醇结合蛋白。需注意，肝脏合成功能受损会直接影响这些蛋白水平，其降低可能反映营养不良，也可能反映肝病严重程度，需结合其他指标综合判断。免疫学指标：淋巴细胞总数。微量元素与维生素水平：特别是维生素A、D、E、K、B1、B12、叶酸、锌、硒等，肝硬化患者普遍存在缺乏。功能评估：握力测定是评估肌肉功能的简单有效方法，握力下降是肌肉减少症（sarcopenia）的重要表现，与肝硬化患者预后不良独立相关。影像学评估：腹部CT或MRI检查时，于第三腰椎水平测量骨骼肌指数，是诊断肌肉减少症的金标准。通过上述综合评估，可将肝硬化患者的营养状况分为：营养良好、有营养风险、营养不良（包括消瘦型、低白蛋白型和混合型）。二、营养治疗的目标与核心原则肝硬化营养治疗的总体目标是：预防和纠正营养不良与肌肉减少症，维持或改善身体成分（特别是瘦体组织），支持肝功能，增强免疫力，降低并发症（如感染、肝性脑病、腹水）风险，改善临床结局和生活质量。为实现上述目标，应遵循以下核心原则：1.充足的能量供给避免能量摄入不足或过度。推荐采用间接能量测定法实际测量静息能量消耗（REE）。若无条件，可基于干体重（无水肿、腹水状态下的体重）估算。代偿期肝硬化：每日能量供给为25-35kcal/kg（干体重）。失代偿期肝硬化：存在高代谢状态，每日能量供给需增加至35-40kcal/kg（干体重）或为1.3倍REE。对于肥胖（BMI≥30kg/m²）的肝硬化患者，需谨慎控制能量，目标是在避免快速减重导致肌肉流失的前提下适度减重。2.足量优质蛋白质摄入纠正“限制蛋白质预防肝性脑病”的传统误区。除非在急性肝性脑病发作期，否则应鼓励足量蛋白质摄入以预防和纠正肌肉减少症。蛋白质目标：每日1.2-1.5g/kg（干体重）。对于严重营养不良或肌肉消耗明显的患者，可增至1.5-2.0g/kg（干体重）。蛋白质来源：强调优质蛋白质，包括乳清蛋白、酪蛋白、大豆蛋白、鸡蛋、瘦肉、禽肉、鱼类等。建议均衡分配至每日各餐及加餐中，避免一次性大量摄入。睡前加餐补充富含支链氨基酸（BCAA）的制剂或食物，有助于改善蛋白质合成代谢。3.适宜的碳水化合物与脂肪碳水化合物：应作为主要供能物质，占总能量的50%-60%。优先选择复合碳水化合物（全谷物、薯类、豆类），限制精制糖和添加糖的摄入，以维持血糖稳定，避免胰岛素抵抗加剧。脂肪：占总能量的25%-30%。增加单不饱和脂肪酸与多不饱和脂肪酸的比例，适量补充中链甘油三酯（MCT），因其无需胆汁乳化即可直接吸收，对存在胆汁淤积或脂肪泻的患者有益。保证充足的必需脂肪酸摄入。限制饱和脂肪酸和反式脂肪酸。4.少食多餐与夜间加餐肝硬化患者常伴有胃排空延迟、早饱等症状。推荐每日进食4-6餐，包括3次主餐和2-3次加餐。其中，睡前一餐（夜间加餐）至关重要，建议提供约200千卡、富含碳水化合物和蛋白质的易消化食物或专用营养制剂，可以显著减少夜间禁食期的脂肪和蛋白质分解，改善氮平衡。5.充足的维生素与微量元素补充由于摄入不足、吸收障碍、肝脏储存能力下降及代谢需求增加，肝硬化患者普遍存在多种维生素和微量元素缺乏。应根据评估结果进行针对性补充，特别是维生素A、D、E、K、B族（尤其是B1）、锌、硒等。常规复合维生素补充是基础。6.限制钠盐摄入对于合并腹水和水肿的失代偿期患者，严格限制钠摄入是基础治疗。推荐每日钠摄入量不超过2000毫克（相当于食盐5克）。需注意避免“隐性盐”的摄入，如加工食品、调味酱料、腌制食品等。7.个体化与动态调整营养方案必须根据患者的肝病病因（如酒精性、病毒性、非酒精性脂肪性肝病等）、疾病分期（代偿期/失代偿期）、并发症情况（有无肝性脑病、腹水、食管胃底静脉曲张等）、胃肠道功能、饮食习惯及经济条件进行个体化制定，并在随访中根据病情变化和治疗反应进行动态调整。三、营养支持的实施途径与策略根据患者的胃肠道功能及经口摄入能力，选择合理的营养支持途径。1.经口营养对于能经口进食且摄入量可达目标量60%-70%以上的患者，首选经口营养支持。饮食指导：提供个性化的饮食建议，制作饮食卡片，教育患者及家属掌握食物选择、烹饪方法（如蒸、煮、炖，避免油炸、烧烤）、少食多餐等原则。口服营养补充：当日常膳食无法满足营养需求时，应使用口服营养补充剂。ONS能有效增加能量和蛋白质摄入，改善营养指标。可选择标准整蛋白配方、富含BCAA的肝病专用配方或MCT配方。建议在两餐之间或睡前作为加餐使用。2.肠内营养对于经口摄入不足目标量60%持续3-5天，且胃肠道有功能者，应尽早启动肠内营养支持。管饲途径：根据预期喂养时间长短和患者情况，可选择鼻胃管、鼻肠管或经皮内镜下胃/空肠造口。对于存在食管胃底静脉曲张的患者，内镜下放置营养管通常是安全的，但需由经验丰富的医师操作。输注方式：推荐使用营养泵持续输注，从低速度、低浓度开始，逐渐增加至目标量，以减少腹胀、腹泻、误吸等并发症。配方选择：根据患者耐受情况，选择整蛋白标准配方、肽类配方或肝病专用配方。对于伴有肝性脑病的患者，可短期使用富含BCAA的配方。3.肠外营养仅适用于肠功能衰竭（如肠梗阻、严重肠麻痹、消化道出血禁食期等）或肠内营养无法达到目标需要量（<60%超过7天）的患者。PN应遵循“全合一”原则，由专业团队配置和管理。能量与底物：避免过度喂养，热量以20-25kcal/kg（干体重）起始。提供平衡的氨基酸（包括BCAA）、脂肪乳剂（推荐使用中长链脂肪乳或结构脂肪乳，监测甘油三酯水平）和葡萄糖。监测与并发症：密切监测血糖、电解质、肝肾功能及感染迹象。长期PN需注意预防肠外营养相关性肝病。4.联合营养支持临床上常见肠内与肠外营养联合应用，以在肠内营养不足时提供补充，确保总营养需求的满足。四、特殊临床情境的营养管理1.肝性脑病蛋白质摄入：急性发作期可暂时限制蛋白质至每日0.5-0.8g/kg，但限制时间不应超过48-72小时。随着病情改善，应迅速增加至目标量1.2-1.5g/kg。植物蛋白和乳制品蛋白可能优于动物蛋白，因其产氨较少，且富含纤维素有利于通便。BCAA补充：口服或静脉补充BCAA有助于改善HE症状和营养状况。膳食纤维与益生元：保证充足的膳食纤维摄入，或补充益生元（如果寡糖），促进肠道有益菌生长，减少氨的吸收。2.腹水与水肿严格限钠：如前所述，是管理基础。液体管理：通常无需严格限水，除非出现稀释性低钠血症（血钠<125mmol/L）。保证蛋白质：在限钠的同时，必须保证足量的蛋白质摄入以维持血浆胶体渗透压。3.食管胃底静脉曲张饮食质地：避免粗糙、坚硬、带刺的食物，以防划破曲张静脉导致出血。食物应细软、易消化。管饲安全：放置细软的鼻胃管或鼻肠管进行肠内营养通常是安全的，但需避免使用粗硬的管道。4.肝硬化合并糖尿病或胰岛素抵抗血糖控制：营养治疗需与内分泌科协作。选择低血糖指数的碳水化合物，均衡分配至各餐。监测：加强血糖监测，调整胰岛素或口服降糖药方案。5.肝移植围手术期术前：积极进行营养支持，尽可能改善营养状况，降低手术风险。术后：尽早恢复肠内营养（术后24小时内），促进肠道功能恢复，减少感染并发症。根据代谢变化调整营养方案。五、营养治疗的监测与随访营养治疗是一个持续的过程，必须建立系统的监测与随访体系。监测频率：住院患者至少每周评估一次营养摄入和身体成分变化。门诊患者每1-3个月随访一次。监测指标：包括膳食摄入量、体重（干体重）、人体测量学指标（上臂围、握力）、实验室指标（前白蛋白、淋巴细胞计数、微量元素）、功能状态及生活质量评分。方案调整：根据监测结果，及时调整能量、蛋白质供给量、营养支持途径和配方。六、