中枢神经系统急性感染性疾病化脑专家讲座

Purulentmeningitis是小儿时期常见中枢神经系统急性感染性疾病,是由各种化脓性细菌感染所致,婴儿多见,死亡率高,神经系统后遗症较多,临床以急性发烧、惊厥、意识障碍、颅内压增高、脑膜刺激征以及脑脊液呈化脓性改变为特征。定义中枢神经系统急性感染性疾病化脑第1页与发病年纪相关：常见有脑膜炎双球菌、肺炎双球菌、流感嗜血杆菌等;<2个月以革兰氏阴性杆菌、溶血性链球菌和金葡均为主，2个月以上以流感嗜血杆菌、肺炎双球菌、脑膜炎双球菌为主。也与机体免疫功效相关:多经呼吸道入侵血流，少数由皮肤、粘膜、脐带或临近组织及颅脑外伤造成感染直接扩散。致病菌和入侵路径中枢神经系统急性感染性疾病化脑第2页发病机制正常脑脊液循环中枢神经系统急性感染性疾病化脑第3页发病机制正常脑脊液循环中枢神经系统急性感染性疾病化脑第4页发病机制中枢神经系统急性感染性疾病化脑第5页在细菌毒素和各种炎症因子作用下,形成以软脑膜、蛛网膜、表层脑组织为主炎症反应,表现为广泛性血管充血、大量中性粒细胞浸润和纤维蛋白渗出物均匀附着在大脑顶部、颅底和脊髓,伴有弥漫性血管源性和细胞毒性脑水肿。病理中枢神经系统急性感染性疾病化脑第6页化脓性脑膜炎—大致外观中枢神经系统急性感染性疾病化脑第7页严重病例可并发室管膜炎，引发硬膜下积液、脑脓肿和脑积水等，还可引发小血管病变，发生灶性血管闭塞性梗死;另外，炎症可累及脑实质、颅神经、脊髓神经等产生对应症状和体征。化脓性脑膜炎—大致外观中枢神经系统急性感染性疾病化脑第8页90%化脑为5岁以下小儿，1岁以下是发病高峰，流感嗜血杆菌引发化脑较集中在3个月到3岁小儿，一年四季均发病，但肺炎链球菌冬春季多见，而脑膜炎双球菌和流感嗜血杆菌分别以春、秋季多发，大多急性起病，部分病例病前数日有上呼吸道感染或胃肠道感染病史。临床表现中枢神经系统急性感染性疾病化脑第9页全身感染中毒及脑功效障碍症状

包含发烧、精神不振、烦躁不安和进行性意识障碍等颅内压增高表现

头痛和呕吐、嗜睡、谵妄、昏迷和惊厥以及出现脑疝等表现脑膜刺激征

颈阻、克氏征和和布氏征阳性)和颅神经受累或瘫痪等经典病例主要表现中枢神经系统急性感染性疾病化脑第10页脑膜刺激征中枢神经系统急性感染性疾病化脑第11页年纪不一样临床表现各异年长儿表现经典，3个月以内病例表现很不经典，主要差异在：体温：可高可低，或不发烧、体温不升;颅内压增高表现不显著：不会说头痛;惊厥发作不经典：限局性小抽动;脑膜刺激征不显著与婴儿前囟未闭、肌肉不发达、肌力弱和反应低下等相关。中枢神经系统急性感染性疾病化脑第12页并发症和后遗症硬脑膜下积液:1岁内小儿因流感嗜血杆菌感染所致脑膜炎常见，常表现为:治疗过程中体温连续不退，或热退后复升进行性意识障碍、惊厥和颅内高压表现。头颅透光试验和颅脑CT检验可帮助诊疗。最终确诊有赖于硬膜下穿刺放出液体中枢神经系统急性感染性疾病化脑第13页硬脑膜下积液中枢神经系统急性感染性疾病化脑第14页颅骨透照试验

颅透照检验是一个适合用于婴儿检验方法,简便安全。用一个普通手电筒,前端围以海绵或胶皮圈,使电筒亮端能紧贴患儿头部不漏光,在暗室中透照头颅各部位。正常情况下,沿胶皮圈外缘有一条2cm左右宽红色透光带。中枢神经系统急性感染性疾病化脑第15页

前额部光圈＞2cm枕部＞1cm或两侧不对称时对诊疗有提醒作用。颅骨透照试验中枢神经系统急性感染性疾病化脑第16页脑积水非交通性脑积水:脑室内CSF通路阻塞交通性脑积水:CSF吸收障碍中枢神经系统急性感染性疾病化脑第17页临床表现:烦躁不安、嗜睡、呕吐、惊厥发作，进行性头围增大、前囟扩大饱满、头皮静脉扩张。晚期大脑皮层萎缩，患儿进行性智力减退和其它神经功效倒退。脑积水中枢神经系统急性感染性疾病化脑第18页抗利尿激素异常分泌综合征发病率:30％-50％患儿可发生炎症刺激垂体后叶致抗利尿激素过量分泌引发低钠血症和血浆渗透压降低，可能加剧脑水肿，致惊厥和意识障碍加重，或致低钠性惊厥并发症中枢神经系统急性感染性疾病化脑第19页诊疗治疗和治疗不及时革兰氏阴性杆菌感染所致,常伴有严重后遗症;表现为在强有力抗菌素治疗下发烧不退,惊厥、意识障碍不改进,进行性加重颈项强直甚至角弓反张,CSF一直无法正常化等,CT检验有助诊疗,但确诊有赖于侧脑室穿刺。脑室管膜炎中枢神经系统急性感染性疾病化脑第20页脑室管膜炎中枢神经系统急性感染性疾病化脑第21页确诊依赖侧脑室穿刺脑室内脑脊液异常

白细胞数>50×106／L、

糖<1.6mmol／L

蛋白质>400mg／L治疗困难,病死率和致残率高脑室管膜炎中枢神经系统急性感染性疾病化脑第22页神经功效障碍其它各种神经功效障碍,如耳聋、失明、继发性癫痫、智力低下、精神运动发育障碍、行为异常等。中枢神经系统急性感染性疾病化脑第23页血常规：呈感染性血象腰穿脑脊液检验：化脑脑脊液外观混浊，细胞数多＞1000×106/L，分类以中性粒细胞为主，涂片或培养可找到致病菌，糖量显著降低，蛋白显著增高病原学检验：血培养、瘀点和瘀斑找菌;影像学检验：如CT等辅助检验中枢神经系统急性感染性疾病化脑第24页诊疗依据临床表现神经系统体征脑脊液检验综合进行分析和诊疗及判别诊疗和判别诊疗中枢神经系统急性感染性疾病化脑第25页化脓性脑膜炎诊疗

第一步:化脓性脑膜炎疑诊

发烧+神经系统症状和体征+周围血象

第二步:化脓性脑膜炎确诊

脑脊液常规+生化检验

第三步:病原菌确实定

脑脊液，血液等细菌学检验中枢神经系统急性感染性疾病化脑第26页几个主要颅内感染临床表现判别病名项目结核脑膜炎化脓性脑膜炎新隐球菌性脑膜炎病毒性脑膜脑炎起病迟缓急更迟缓急发烧不规则低热高热不规则低热高热感染中毒症状慢性结核中毒症状急性感染中毒症状多无显著感染中毒症状无显著感染中毒症状精神和意识改变初为性格改变→嗜睡→昏迷很快发展到昏迷类似结核性脑膜炎以嗜睡最为多见，重者可出现昏迷颅内压升高显著，进展迟缓显著,进展快进展迟缓进展较快伴随情况多伴肺结核或其它部位结核多有其它部位化脓性病灶多无其它表现有对应病毒感染表现中枢神经系统急性感染性疾病化脑第27页几个主要颅内感染脑脊液改变脑脊液压力(mmH2O）外观 白细胞数(个/106）Pandy试验蛋白(g/L）糖(mmol/L）

其它改变正常

＜180＜1.76Kpa清＜10－0.2

～0.42.8～4.5氯化物110～120mmol/L

化脓性脑膜炎高米汤样

数百～数万,多核为主++～+++显著增高 显著降低涂片、培养可发觉致病菌。氯化物可降低。 结核性脑膜炎高或较高 毛玻璃数十～数百，淋巴为主+～+++显著增高（通常1克以上）减少薄膜涂片、培养可发觉结核菌。氯化物可降低 病毒性脑、脑膜炎

正常或较高清、或不太清正常～数百，淋巴为主±～++正常或稍增加 正常特异性抗体增高，可分离出病毒 隐球菌性脑膜炎高不太清数十～数百，淋巴为主+～+++增多（通常1克以上）减少墨汁涂片、真菌培养可发觉真菌。氯化物可降低。 感染中毒性脑病正常或稍高清 正常 —或+正常或稍高正常中枢神经系统急性感染性疾病化脑第28页治疗（一）抗菌药品治疗：1、用药标准：为预防化脑不良预后，应做到用药早、剂量足和疗程够2.病原菌未明确情况下用药选择：常联用青霉素和三代头孢（头孢哌酮除外），疗程普通为2-3周，甚至更长（普通细菌2周，脑膜炎双球菌1周，金葡菌和革兰氏阴性杆菌感染或有并发症者3周以上）中枢神经系统急性感染性疾病化脑第29页3.病原菌明确后用药选择：

可依据药敏结果选择对应轻易透过血脑屏障药品：肺炎链球菌和脑膜炎双球菌临床上仍首选青霉素，必要时加用三代头孢；流感嗜血杆菌普通用氨苄青霉素或三代头孢或氯霉素；金葡菌感染可选取万古霉素；革兰氏阴性杆菌感染者可在使用三代头孢同时加用氨苄青霉素或氯霉素。治疗中枢神经系统急性感染性疾病化脑第30页（二)并发症治疗：

硬膜下积液：少许无需处理。量大引发颅内压增高时，应作硬膜下穿刺放液，每次每侧不超出20-30ml，多需重复屡次穿刺可逐步降低而治愈，个别迁延不愈者需外科手术引流。

脑室管膜炎：进行侧脑室穿刺引流以缓解症状，必要时可选适宜药品脑室内注入。

脑积水：主要手术治疗以疏通梗阻或引流。治疗中枢神经系统急性感染性疾病化脑第31页（二)并发症治疗：

脑积水：主要经过手术治疗以疏通梗阻或引流。

脑性低钠血症：限制液体入量，800-900ml/m2；酌情补充钠盐（3%NaCl6ml/Kg,VD慢，可升高血钠5mmol/L)治疗中枢神经系统急性感染性疾病化脑第32页（三)糖皮质激素：

有利于退热、减轻脑水肿、降低颅内压，减轻感染中毒症状，预防炎症粘连。疗程3-5天。（四)对症和支持治疗：

包含控制体温、降低颅内压、控制惊厥、病情观察和监护、确保营养供给和水、电解质、酸碱平衡等。治疗中枢神经系统急性感染性疾病化脑第33页

化脓性脑膜炎是小儿时期常见中枢神经系统急性感染性疾病，婴幼儿发病居多。常见病原菌为脑膜炎双球菌、肺炎链球菌和