《中国艾滋病诊疗指南(2025版)》HIV暴露处理与预防阻断

《中国艾滋病诊疗指南(2025版)》HIV暴露处理与预防阻断HIV暴露处理与预防阻断是艾滋病防控体系中的核心环节，《中国艾滋病诊疗指南（2025版）》基于全球最新循证医学证据、我国艾滋病流行特征及临床实践经验，对HIV暴露的风险分层、即时处置、暴露后预防、暴露前预防、随访监测等内容进行了系统性更新，进一步规范了不同场景下的处置流程，提升阻断效果，降低不必要的医疗资源消耗与公众恐慌。一、HIV暴露的风险评估核心依据HIV传播需同时满足三个条件：存在具有感染性的体液、具备病毒侵入的途径、足够的病毒接触量。根据全球累计18万余例暴露队列的监测数据，不同暴露方式的感染风险存在明确差异：输入HIV污染的全血、红细胞、血小板等血液制品传播风险为92.5%；共用被HIV污染的注射器静脉吸毒传播风险为0.67%；经皮实心锐器刺伤暴露于HIV阳性血液的传播风险为0.23%，若为带可见血液的空心注射针头深部刺伤，传播风险可升至0.8%；黏膜暴露于HIV阳性血液的传播风险为0.09%；无保护肛交的接受方传播风险为1.38%，插入方为0.11%；无保护阴道交的女性暴露方传播风险为0.08%，男性暴露方为0.04%；口交（包括主动/被动口交）传播风险低于0.01%，仅在口腔存在明显溃疡、出血且接触大量带毒精液/血液时存在极低传播可能。指南明确将“检测不到=不具传染性（U=U）”作为风险评估的核心依据：截至2024年，全球累计超过12万对HIV单阳伴侣的随访数据显示，当HIV阳性伴侣坚持规范抗反转录病毒治疗（ART）、连续6个月以上病毒载量持续低于检测下限（<20copies/ml）、无病毒学反弹及活动性性传播疾病（STI）时，经性接触、日常接触传播HIV的风险为0，此类情况下无论暴露类型如何，均无需启动暴露后阻断。具有感染性的体液仅包括血液、精液、阴道分泌物、直肠分泌物、脑脊液、胸腔积液、腹腔积液、心包积液、羊水、乳汁；唾液、汗液、尿液、泪液、鼻腔分泌物、粪便、呕吐物中HIV含量极低，不存在具有感染性的游离病毒颗粒，只要未混有肉眼可见血液，接触完整皮肤或黏膜均不会造成感染。指南统一将暴露风险分为三级：一级为低风险暴露，指高风险体液少量接触不完整皮肤或黏膜、接触时间少于5分钟、无明显皮肤黏膜破损，如少量血液溅到完整结膜、实心针轻刺表皮无出血；二级为中风险暴露，指高风险体液大量接触不完整皮肤或黏膜、接触时间超过5分钟，或被实心针刺伤表皮伴随少量出血、无保护阴道交且无黏膜出血及STI；三级为高风险暴露，指被带可见血液的空心针头深部刺伤、锐器割伤深部组织伴随活动性出血、高风险体液长时间接触破损黏膜（如无保护肛交接受方、性交后出血、源患者存在生殖器溃疡性STI、性侵害暴露、实验室高浓度病毒株暴露、共用针具吸毒）。二、暴露后即时局部处置规范局部紧急处理是阻断病毒侵入的第一道防线，需在暴露发生后立即开展，无需等待风险评估结果或检测报告，处置流程根据暴露部位明确规范：第一，经皮损伤暴露处置：立即停止当前操作，将损伤部位保持在心脏水平以下，从伤口近心端向远心端轻柔挤压，尽可能挤出损伤处的血液；严禁用力按压伤口局部或在伤口处来回挤压，避免因局部组织损伤破坏血管内皮屏障，导致病毒侵入更深层组织或血液循环。挤压后立即使用肥皂水（或弱碱性清洁剂）与流动清水交替冲洗伤口，冲洗时间不少于5分钟，确保伤口表面残留的血液、体液被彻底冲洗干净；冲洗完成后使用0.5%聚维酮碘溶液或75%医用乙醇对伤口进行消毒，并用无菌敷料包扎。第二，黏膜暴露处置：若为眼结膜暴露，需立即使用大量常温等渗生理盐水持续冲洗结膜囊，冲洗时间不少于10分钟，冲洗时翻开上下眼睑、转动眼球，确保穹窿部的残留体液被彻底冲洗，严禁使用乙醇、碘伏等刺激性消毒剂冲洗结膜，避免造成角膜、结膜损伤；若为口腔黏膜暴露，需立即吐出残留体液，使用清水或生理盐水反复漱口至少5次，严禁使用高浓度乙醇类漱口水漱口，避免造成口腔黏膜破损；若为生殖道、直肠黏膜暴露，需使用流动温水轻柔冲洗外阴、肛周皮肤表面，严禁进行阴道灌洗、肛管灌洗，因灌洗操作会破坏黏膜表面的正常上皮屏障、造成微小损伤，反而增加病毒侵入风险。第三，不完整皮肤暴露处置：若暴露部位存在破损、湿疹、擦伤等皮肤屏障不完整情况，需立即使用肥皂水与流动清水反复冲洗污染部位不少于5分钟，随后使用碘伏或乙醇消毒。指南明确局部处置的禁忌行为：严禁用嘴吸吮伤口处血液，避免口腔黏膜暴露于污染血液；严禁使用腐蚀性消毒剂（如高浓度漂白剂、强酸强碱类制剂）涂抹伤口，避免造成局部组织坏死；严禁在伤口局部涂抹抗病毒外用软膏，此类药物无法阻止病毒侵入，反而可能刺激局部组织。三、暴露后预防（PEP）的实施规范PEP是指暴露发生后短期内使用抗反转录病毒药物，阻止病毒在体内复制建立感染的紧急干预措施，是暴露后阻断感染的核心手段。（一）启动指征与时机启动PEP需同时满足风险与时间的双重要求：时间窗方面，暴露后2小时内为黄金启动窗口，24小时内启动阻断效果无显著下降，24~72小时启动仍具有明确保护作用；对于输入明确HIV阳性血液、被HIV阳性患者刚使用过的空心注射针头直接刺入血管、性侵害伴随多部位黏膜撕裂出血等极高危暴露，即使暴露时间超过72小时但不足7天，在充分知情同意的前提下仍可启动PEP并延长疗程；暴露时间超过7天者不推荐启动PEP，因此时病毒已完成初始复制并扩散至区域淋巴结，建立稳定的感染灶，抗病毒药物无法完全清除病毒。风险匹配方面，仅当暴露源为HIV确诊患者且病毒载量未达到持续抑制状态，或暴露源感染状态不明但属于HIV高风险人群（静脉吸毒人员、多性伴无保护性行为者、近期有急性HIV感染疑似症状者、来自HIV高流行地区且存在高危行为者），且暴露过程存在高风险体液经破损皮肤/黏膜侵入的可能时，才需启动PEP；若暴露源明确HIV阴性且排除窗口期、或达到U=U标准、或仅接触无感染性体液/完整皮肤，无需启动PEP。不同风险层级的启动要求为：一级暴露若源患者感染状态不明可暂不启动PEP，随访观察即可，若源患者为HIV阳性但病毒载量较低，可在知情同意下选择是否启动；二级暴露需常规启动标准PEP方案；三级暴露必须立即启动PEP，无需等待源患者检测结果。（二）用药方案选择指南推荐所有PEP方案均采用三种抗反转录病毒药物联合的方案，优先选择耐药屏障高、起效快、不良反应少、药物相互作用少的整合酶抑制剂为核心药物：1.通用首选方案：适用于成人及体重≥25kg的青少年，首选比克恩丙诺片（每片含比克替拉韦50mg、恩曲他滨200mg、丙酚替诺福韦25mg），每日1次，每次1片，口服，不受进食影响；若无法获取比克恩丙诺，可选择多替拉韦50mg每日1次+恩曲他滨200mg每日1次（或拉米夫定300mg每日1次）+丙酚替诺福韦25mg每日1次（或替诺福韦酯300mg每日1次）。2.特殊人群方案调整：一是肾功能不全人群，估算肾小球滤过率（eGFR）≥60ml/min/1.73㎡时可使用标准方案；eGFR在30~59ml/min/1.73㎡时优先选择含丙酚替诺福韦的方案，避免使用替诺福韦酯以减少肾毒性及骨密度影响；eGFR<30ml/min/1.73㎡时需在肾病专科医师指导下调整核苷类药物选择，避免使用具有肾毒性的药物。二是妊娠及产后女性，妊娠期间发生高风险HIV暴露无需推迟PEP启动，妊娠全周期均可选用多替拉韦为核心的联合方案——基于我国1.2万例妊娠人群队列数据，多替拉韦导致胎儿神经管畸形的发生率为0.09%，与普通人群出生缺陷发生率无显著差异，显著低于蛋白酶抑制剂类药物的不良反应发生率；哺乳女性启动PEP时，无需强制停止哺乳，因整合酶抑制剂及核苷类药物在乳汁中的分泌量极低，未观察到对乳儿的明确毒性，可在充分告知潜在风险后根据个人意愿选择哺乳方式，若阻断失败则需立即停止哺乳。三是儿童人群，体重25kg及以上儿童可选用比克恩丙诺片；体重14~24kg儿童选用多替拉韦35mg每日1次+恩曲他滨/拉米夫定+丙酚替诺福韦（按体重调整剂量）；体重<14kg儿童需在儿科感染专科医师指导下使用拉替拉韦（按体重6mg/kg/次，每日2次）+齐多夫定+拉米夫定方案，精确计算剂量，避免剂量不足或过量。四是合并用药人群，若正在使用利福平、利福布汀等肝药酶诱导剂，会显著降低比克替拉韦、多替拉韦的血药浓度，需将多替拉韦剂量调整为50mg每日2次，或换用拉替拉韦400mg每日2次，避免因血药浓度不足导致阻断失败；若正在使用质子泵抑制剂类抑酸药，需与比克恩丙诺间隔2小时以上服用，避免影响药物吸收。3.备选方案：若存在整合酶抑制剂禁忌或药物可及性不足，可选用达芦那韦考比司他800mg/150mg每日1次+恩曲他滨/拉米夫定+丙酚替诺福韦/替诺福韦酯方案，或洛匹那韦利托那韦2片每日2次+恩曲他滨/拉米夫定+丙酚替诺福韦/替诺福韦酯方案。蛋白酶抑制剂类方案不良反应发生率相对较高，常见为腹泻、恶心、血脂异常，仅作为备选使用。4.疗程与不良反应处理：PEP标准疗程为28天，极高危暴露（如输入阳性血液、实验室病毒株暴露）疗程延长至42天，严禁自行缩短疗程或停药，研究显示疗程短于21天时阻断失败率较标准疗程升高7倍。PEP启动后的前2周，约15%的服药者可能出现轻微头晕、恶心、乏力、腹泻等轻度不良反应，无需停药，对症处理即可（如恶心可口服维生素B6，腹泻可补充益生菌），多数不良反应可在1~2周内自行缓解；若出现严重皮疹、肝功能转氨酶升高超过正常值上限3倍、严重肾功能损伤、乳酸酸中毒等严重不良反应，需立即就医，在医师指导下调整方案，切勿自行停药。（三）不同场景的处置要点职业暴露场景：医疗卫生人员、公安司法人员、应急救援人员等在履行工作职责过程中发生暴露的，除按规范进行局部处理、启动PEP外，需在24小时内上报所在单位的职业防护管理部门，登记暴露信息、暴露过程、源患者情况、局部处理措施，按照职业防护规定获得免费PEP药物及随访服务，用人单位不得因职业暴露歧视相关工作人员，按规定落实工伤保障待遇；实验室操作高浓度HIV病毒株导致的暴露属于极高危三级暴露，无论暴露程度轻重，均需立即启动PEP，疗程延长至42天。非职业性性暴露场景：需首先评估安全套使用情况，若全程正确使用合格安全套、无安全套破损或滑脱、体液未接触黏膜，属于低风险，无需启动PEP；若存在安全套破损/滑脱、未使用安全套等情况，结合源患者病毒载量状态、暴露类型评估风险，符合指征者启动PEP。共用针具暴露场景：与HIV感染者共用注射器静脉吸毒属于三级高风险暴露，只要在时间窗内均需立即启动PEP，同时为暴露者提供戒毒干预及针具交换服务。性侵害暴露场景：无论性别、年龄，性侵害发生后72小时内的受害者均无需等待源患者检测结果，立即启动PEP，医疗机构需开通绿色通道，不得因费用、身份等原因推诿患者，同时同步开展梅毒、淋病、衣原体等其他STI的预防处置，为受害者提供心理支持及法律援助链接；儿童遭遇性侵害时需组成多学科团队共同处置，根据体重精准调整药物剂量，提供适龄心理干预。四、暴露后随访监测规范规范随访是评估阻断效果、监测药物不良反应、及时发现血清学转换的关键环节，指南明确的随访时间节点及检测内容为：一是暴露当日（基线），开展HIV抗原抗体联合检测（四代检测）排查已存在的感染，完善血常规、肝肾功能评估基础健康状态，筛查乙肝五项、丙肝抗体、梅毒抗体，性暴露人群同步开展淋病、衣原体核酸检测；乙肝表面抗体阴性者需接种乙肝疫苗，高风险暴露者同时注射乙肝免疫球蛋白。二是暴露后2周，复查血常规、肝肾功能，评估药物不良反应，开展服药依从性教育，若出现疑似急性HIV感染症状（发热、皮疹、咽痛、淋巴结肿大），加做HIV核酸检测早期排查感染。三是暴露后4周，复查HIV抗原抗体、血常规、肝肾功能，此时四代检测阴性提示感染风险低于1%。四是暴露后8周，复查HIV抗原抗体，阴性提示感染风险低于0.1%。五是暴露后12周，复查HIV抗原抗体，结果阴性即可完全排除HIV感染，普通人群无需延长随访时间；仅存在严重免疫缺陷（如恶性肿瘤化疗期、器官移植后大剂量免疫抑制剂使用、先天性免疫缺陷）的人群可延长随访至6个月。随访期间需告知暴露者采取安全性行为，全程正确使用安全套，避免献血、捐献器官、共用针具。临床数据显示，在暴露后2小时内规范启动PEP、服药依从性达95%以上、完成全疗程者，阻断成功率可达99.5%，总体规范处置下阻断成功率约98%；阻断失败的主要原因为启动时间超过72小时、服药依从性差（漏服率超过30%）、暴露源为多药耐药毒株且未及时调整方案。服药过程中若出现漏服，漏服时间距常规服药时间不足12小时的，需立即补服，下次按原时间服药即可；漏服时间超过12小时的，无需补服，下次按原剂量服药即可，严禁加倍服药避免增加不良反应。五、暴露前预防（PrEP）的实施规范PrEP是针对存在持续HIV高暴露风险人群的前置预防措施，作为PEP的补充，是降低HIV感染风险的重要手段。PrEP的适用人群包括：近6个月内发生过无保护肛交/阴道交、有2个及以上性伴、曾患STI、有使用新型毒品助性行为的男男性行为者、跨性别人群、女性性工作者；与HIV阳性伴侣存在性行为且阳性方病毒载量未达到持续抑制的单阳伴侣；近6个月内有共用针具吸毒史的人群；其他存在持续高风险暴露的人群。PrEP的用药方案分为两类：一是每日服药方案，成人及体重≥35kg人群可选择每日服用比克恩丙诺、恩曲他滨替诺福韦（TDF/FTC）或恩曲他滨丙酚替诺福韦（FTC/TAF），每日1次，每次1片，适用于所有高风险人群。二是事件驱动型（按需）服药方案，仅适用于性行为频率低于每周2次的男男性行为者，具体方法为预期性行为前2~24小时服用2片恩曲他滨替诺福韦/恩曲他滨丙酚替诺福韦，首次服药后24小时服用1片，48小时服用1片，覆盖单次性行为暴露风险，保护效果与每日方案相当；该方案不推荐用于异性恋女性、跨性别女性及静脉吸毒人群，因此类人群的黏膜/组织药物浓度达标时间更长，按需服药无法达到有效保护浓度。启动PrEP前必须进行HIV抗原抗体检测，确认未感染HIV方可启动，同时评估肾功能；启动后每3个月随访1次，复查HIV、肾功能、STI，开展依从性教育，PrEP服药依从性达90%以上时，预防HIV感染的保护率可达99%。若完成PEP疗程后仍存在持续高风险暴露，可在PEP疗程结束后直接转换为PrEP，无需间隔停药；若高风险暴露行为终止，需在最后一次