2025年病案首页填写规范考试试题及答案

2025年病案首页填写规范考试试题及答案（满分100分考试时间90分钟）一、单项选择题（共20题，每题1分，计20分。每题只有1个正确答案，多选、错选、不选均不得分）1.依据2025年病案首页填写规范，主要诊断的核心定义是（）A.患者住院期间诊断的所有疾病中最严重的疾病B.导致患者本次住院就医主要原因的疾病或健康状况C.患者住院期间花费医疗费用最高的疾病D.患者入院时最先诊断的疾病2.患者同时患有多种疾病时，主要诊断选择的首要依据是（）A.疾病的严重程度B.医疗资源消耗多少C.本次住院的主要目的D.住院时间的长短3.患者因“左肺腺癌术后第4次化疗”入院，入院后完善检查排除肿瘤复发，按计划完成化疗，化疗期间出现轻度肝功能异常，经保肝治疗后好转，出院主要诊断应选择（）A.左肺腺癌术后B.肝功能异常C.左肺腺癌术后化学治疗D.肺恶性肿瘤4.患者因骑自行车被机动车撞倒导致左胫腓骨骨折入院，行骨折切开复位内固定术，既往有2型糖尿病病史，住院期间用胰岛素控制血糖，出院主要诊断及外部原因分别为（）A.左胫腓骨骨折、机动车交通事故B.2型糖尿病、意外摔倒C.左胫腓骨骨折、意外损伤D.机动车交通事故所致损伤、机动车碰撞5.手术操作名称的核心构成要素不包括以下哪项（）A.手术部位B.手术术式C.手术入路D.手术器械6.主要手术及操作的选择核心原则是（）A.手术时间最长的操作B.与主要诊断相对应、针对主要诊断开展的最复杂治疗性操作C.费用最高的操作D.最先开展的操作7.新生儿病案首页中出生体重的填写要求是（）A.出生后24小时内第一次测得的体重，精确到10克B.出生后1小时内第一次测得的体重，精确到10克C.出生后1小时内第一次测得的体重，精确到50克D.出生后24小时内第一次测得的体重，精确到50克8.病案首页中“入院病情”的分类不包括以下哪项（）A.有B.临床未确定C.既往存在D.无9.出院诊断的填写顺序，以下正确的是（）A.按疾病确诊的时间先后排列B.按疾病的严重程度从重到轻排列C.主要诊断在前，其他诊断按与主要诊断的相关程度、病情轻重排列D.按既往史、现病史发生的时间先后排列10.关于合并症与并发症的填写，以下说法正确的是（）A.所有既往慢性疾病都不需要填写B.仅填写住院期间新发生的并发症C.凡影响本次住院诊疗过程、需要相关干预的合并症均需填写D.仅填写与主要诊断直接相关的并发症11.病案首页填写的第一责任人是（）A.病案编码员B.住院医师C.主治医师D.科主任12.依据《病案首页填写质量提升行动方案（2023-2025年）》，2025年全国三级公立医院病案首页主要诊断编码正确率要求达到（）以上A.90%B.95%C.98%D.100%13.以下属于治疗性操作的是（）A.冠状动脉造影术B.胃镜检查术C.经皮冠状动脉介入治疗（PCI）D.骨髓穿刺术14.患者2025年4月10日入院，2025年4月17日出院，其住院天数为（）A.6天B.7天C.8天D.9天15.关于肿瘤类疾病主要诊断选择，以下说法正确的是（）A.因恶性肿瘤术后常规复查入院，主要诊断选择恶性肿瘤B.因恶性肿瘤导致肠梗阻入院，主要诊断选择恶性肿瘤C.因恶性肿瘤入院行根治性手术，主要诊断选择恶性肿瘤D.因恶性肿瘤骨转移入院行姑息性放疗，主要诊断选择骨继发性恶性肿瘤16.关于损伤、中毒外部原因的填写，以下说法正确的是（）A.可笼统填写“外伤”“意外伤”B.自杀导致的损伤仅需填写“自杀”，无需注明具体方式C.中毒需明确中毒的具体物质种类D.医疗损伤的外部原因可填写“医疗意外”17.手术及操作的填写顺序，以下正确的是（）A.按手术开展的时间先后顺序填写B.先治疗性操作后诊断性操作，先复杂后简单C.先诊断性操作后治疗性操作，先简单后复杂D.按手术费用从高到低填写18.以下哪种情况，出院诊断的“入院病情”应填写“无”（）A.入院时已明确诊断的高血压病史B.入院时疑似肺炎，入院后确诊为细菌性肺炎C.入院后第5天发生的医院获得性尿路感染D.入院常规检查发现的无症状胆囊结石（既往未诊断）19.病案首页“离院方式”的分类不包括以下哪项（）A.医嘱离院B.自动出院C.非医嘱离院D.死亡20.关于病案首页与医保结算清单的关系，以下说法正确的是（）A.医保结算清单可完全替代病案首页B.病案首页是医保结算清单的核心数据来源C.两者的主要诊断选择原则完全不同D.医保结算清单数据无需与病案首页保持一致二、多项选择题（共10题，每题2分，计20分。每题有2个及以上正确答案，多选、少选、错选、不选均不得分）1.以下属于病案首页住院诊疗信息范畴的项目有（）A.入院科别B.主要诊断C.手术及操作D.住院天数E.总费用2.主要诊断选择的基本原则包括（）A.优先选择导致本次住院主要原因的疾病或健康状况B.优先选择对患者健康危害最大的疾病C.优先选择消耗医疗资源最多的疾病D.优先选择住院时间最长的疾病E.优先选择医疗费用最高的疾病3.以下关于肿瘤类疾病主要诊断选择，说法正确的有（）A.因恶性肿瘤入院行根治性手术治疗，主要诊断选择该恶性肿瘤B.因恶性肿瘤术后常规复查入院，主要诊断选择恶性肿瘤术后随诊检查C.因恶性肿瘤化疗入院，化疗期间出现药物不良反应，主要诊断选择药物不良反应D.因恶性肿瘤导致上消化道出血入院，主要诊断选择上消化道出血E.因肺腺癌骨转移入院行骨转移灶姑息性手术治疗，主要诊断选择骨继发性恶性肿瘤4.手术操作名称的核心组成要素包括（）A.手术入路B.手术部位C.手术术式D.疾病性质E.手术器械5.关于损伤、中毒外部原因的填写要求，说法正确的有（）A.尽可能详细描述具体外部事件，避免笼统表述B.机动车交通事故需明确患者的身份（驾驶员、乘客、行人等）C.自杀导致的损伤需注明具体自杀方式D.医院获得性损伤需明确发生场景和具体原因E.中毒仅需填写中毒类型，无需注明具体物质6.病案首页中“入院病情”的分类包括（）A.有B.临床未确定C.情况不明D.无E.既往存在7.依据《病案首页填写质量提升行动方案（2023-2025年）》，以下属于病案首页质量核心指标的有（）A.主要诊断编码正确率B.手术操作编码正确率C.出院诊断完整率D.手术操作完整率E.病案首页填报及时率8.关于主要手术及操作的选择原则，说法正确的有（）A.必须与主要诊断存在明确对应关系B.优先选择针对主要诊断的最复杂、风险最高的治疗性操作C.按手术开展时间先后选择，最先做的为主要手术D.若本次住院仅开展诊断性操作，可选择最复杂的诊断性操作为主要操作E.费用最高的操作即为主要操作9.以下哪种情况，出院主要诊断可选择症状或体征（）A.入院时以症状为主要就诊原因，住院期间经全面检查仍未明确病因B.入院时以症状为主要就诊原因，入院后3天明确病因C.晚期恶性肿瘤患者入院行临终关怀姑息治疗，主要表现为癌性疼痛D.因不明原因发热入院，住院期间经多学科会诊仍未明确发热病因E.因咳嗽入院，入院后确诊为支气管肺炎10.关于病案首页填写的责任主体，说法正确的有（）A.住院医师是病案首页填写的第一责任人B.主治医师负责对病案首页内容进行审核并签字确认C.科主任对本科室病案首页填写质量负总责D.病案编码人员仅负责编码，无需审核填写内容E.医院质控部门负责病案首页质量的监督考核三、判断题（共15题，每题1分，计15分。正确打√，错误打×）1.病案首页的出院诊断仅需填写住院期间新发生的疾病，既往慢性疾病无需填写。（）2.主要诊断一定是患者本次住院花费医疗费用最高的疾病。（）3.患者既往有高血压病史，住院期间仅规律服用原有降压药，未调整治疗方案，出院时高血压无需列入出院诊断。（）4.新生儿出生体重指出生后1小时内第一次测得的体重，精确到10克。（）5.主要手术及操作必须与主要诊断有明确对应关系，即针对主要诊断开展。（）6.损伤中毒患者的外部原因仅需在病程记录中体现，无需填写在病案首页。（）7.入院病情填写“无”的疾病，指患者入院时不存在、住院期间新发生的疾病（含医院感染）。（）8.2025年全国二级公立医院病案首页主要诊断编码正确率要求达到95%以上。（）9.患者本次住院同时行阑尾切除术和结肠镜检查，手术操作填写顺序应先填阑尾切除术，再填结肠镜检查。（）10.病理结果若在患者出院后才回报，无需修改病案首页的出院诊断内容。（）11.患者基本信息由入院登记部门填写，住院医师和病案科人员均无需审核。（）12.因反复晕厥入院，住院期间经全面检查仍未明确病因，出院主要诊断可填写“晕厥”。（）13.出院诊断的填写顺序按疾病发生的时间先后排列即可。（）14.医保结算清单数据独立于病案首页，无需与病案首页核心诊疗信息保持一致。（）15.患者违反医嘱自行离院，病案首页离院方式应填写“非医嘱离院”。（）四、简答题（共3题，每题5分，计15分）1.简述2025年病案首页填写中主要诊断选择的核心原则。2.简述手术及操作填写的基本规范要求。3.简述《病案首页填写质量提升行动方案（2023-2025年）》中病案首页质量的核心指标及2025年三级公立医院的目标值。五、案例分析题（共2题，每题15分，计30分）1.患者男性，72岁，因“突发胸痛4小时”急诊入院，既往有高血压病史12年，2型糖尿病病史8年，慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史5年。入院后完善心电图、心肌酶等检查，诊断为急性ST段抬高型前壁心肌梗死，急诊行冠状动脉造影+经皮冠状动脉介入治疗（PCI），置入支架2枚。住院第3天患者出现咳嗽、咳黄痰、发热，胸部CT提示双下肺炎症，考虑医院获得性肺炎，给予抗感染治疗后好转。住院第7天患者出现功能性便秘，给予开塞露对症处理。住院12天，患者胸痛缓解，感染控制，血糖、血压控制平稳，准予出院。要求：（1）列出该患者的主要诊断及其他诊断（按顺序）；（6分）（2）列出主要操作及其他操作（按顺序）；（4分）（3）说明主要诊断和主要操作的选择理由。（5分）2.患者女性，52岁，因“体检发现甲状腺右叶结节2周”入院，既往有胆囊结石病史3年，无明显症状。入院后完善甲状腺功能、甲状腺超声等检查，高度怀疑甲状腺癌，行甲状腺细针穿刺活检，病理提示甲状腺右叶乳头状癌。入院第5天行腔镜下甲状腺右叶+峡部切除术+中央区淋巴结清扫术，术中探查见胆囊多发结石，与家属充分沟通后，同期行腹腔镜下胆囊切除术。手术均顺利，术后病理回报：甲状腺右叶乳头状癌，中央区淋巴结未见转移（0/6）；慢性胆囊炎伴胆囊结石。患者术后恢复好，住院10天出院。要求：（1）列出该患者的主要诊断及其他诊断（含病理诊断，按顺序）；（6分）（2）列出主要手术及其他手术/操作（按顺序）；（4分）（3）说明主要诊断和主要手术的选择理由，并指出临床填写中常见的错误。（5分）参考答案及解析一、单项选择题1.答案：B解析：主要诊断是指经临床医师确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病或健康状况，核心是本次住院的主要目的，而非单纯疾病严重程度、费用或入院时的诊断顺序。2.答案：C解析：主要诊断选择的首要依据是本次住院的主要目的，即患者因何种原因入院诊疗，在此基础上结合疾病危害程度、资源消耗、住院时间等综合判断。3.答案：C解析：患者本次住院的主要目的是完成术后常规化疗，因此主要诊断为左肺腺癌术后化学治疗（ICD-10编码Z51.100），肝功能异常为化疗不良反应，作为其他诊断。4.答案：A解析：主要诊断选择导致本次住院的核心疾病即左胫腓骨骨折，外部原因需详细填写为机动车交通事故，不得使用“意外损伤”等笼统表述。5.答案：D解析：手术操作名称的核心要素为部位、术式、入路、疾病性质，手术器械不属于必须填写的核心要素。6.答案：B解析：主要手术及操作需与主要诊断相对应，优先选择针对主要诊断开展的最复杂、难度最大、风险最高的治疗性操作，而非以时间、费用为判断标准。7.答案：B解析：新生儿出生体重指出生后1小时内第一次测得的体重，精确到10克，入院体重指入院时测得的体重，同样精确到10克。8.答案：C解析：入院病情分为四类：有、临床未确定、情况不明、无，无“既往存在”分类，既往存在且入院时明确的疾病归为“有”，既往存在但入院时未发现的归为“情况不明”。9.答案：C解析：出院诊断填写顺序为：主要诊断排在首位，其他诊断按与主要诊断的相关程度、病情严重程度依次排列，与确诊时间、发病时间无直接关联。10.答案：C解析：凡影响本次住院诊疗过程、需要相关干预（包括用药、检查、监测等）的合并症、并发症均需填写，包括既往慢性疾病和住院期间新发疾病。11.答案：B解析：住院医师是病案首页填写的第一责任人，负责如实填写各项内容；主治医师负责审核确认；科主任对本科室质量负总责；病案编码员负责编码及质量复核。12.答案：B解析：《病案首页填写质量提升行动方案（2023-2025年）》明确，2025年三级公立医院主要诊断编码正确率≥95%，二级公立医院≥90%。13.答案：C解析：经皮冠状动脉介入治疗是针对冠心病的治疗性操作，其余选项均为诊断性操作。14.答案：B解析：住院天数计算规则为入院当日计入、出院当日不计入，4月10日入院至4月17日出院，共计7天（10-16日共7天）。15.答案：C解析：A选项术后复查主要诊断为恶性肿瘤术后随诊检查；B选项因并发症（上消化道出血）入院，主要诊断为并发症；D选项姑息性放疗入院，主要诊断为肿瘤放射治疗（Z51.0）；C选项根治性手术治疗恶性肿瘤，主要诊断为恶性肿瘤本身，表述正确。16.答案：C解析：损伤中毒外部原因需详细具体，不得笼统填写“外伤”“意外”；自杀需注明具体方式；医疗损伤需明确具体原因；中毒需注明具体物质，因此只有C选项正确。17.答案：B解析：手术操作填写顺序为：主要手术/操作排在首位，其余操作按先治疗性后诊断性、先侵入性后非侵入性、先复杂后简单的顺序排列。18.答案：C解析：入院病情“无”指入院时不存在、住院期间新发生的疾病，医院获得性尿路感染属于此类；A选项为“有”；B选项为“临床未确定”；D选项为“情况不明”。19.答案：B解析：病案首页离院方式包括医嘱离院、医嘱转院、医嘱转基层医疗机构、非医嘱离院、死亡、其他，“自动出院”属于非医嘱离院范畴，不属于单独分类。20.答案：B解析：病案首页是医保结算清单的核心数据来源，两者主要诊断选择原则基本一致，核心诊疗信息需保持匹配，医保结算清单不能替代病案首页。二、多项选择题1.答案：ABCD解析：住院诊疗信息包括入院出院信息、科室信息、诊断信息、手术操作信息、医师信息等，总费用属于住院费用信息范畴，不属于住院诊疗信息。2.答案：ABCD解析：主要诊断选择原则为优先选择本次住院的主要原因，综合考虑对健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病，医疗费用仅为资源消耗的表现之一，并非独立选择原则。3.答案：ABDE解析：C选项错误，化疗入院的主要目的是抗肿瘤治疗，药物不良反应为住院期间并发症，主要诊断仍为恶性肿瘤化学治疗，其余选项均符合肿瘤主要诊断选择规范。4.答案：ABCD解析：手术操作名称核心要素为部位、术式、入路、疾病性质，手术器械不属于核心构成要素。5.答案：ABCD解析：E选项错误，中毒需明确具体中毒物质（如有机磷农药、苯二氮䓬类药物等），不得仅填写笼统类型，其余选项均符合填写要求。6.答案：ABCD解析：入院病情分为有、临床未确定、情况不明、无四类，无“既往存在”分类。7.答案：ABCDE解析：方案明确的核心指标包括主要诊断编码正确率、手术操作编码正确率、出院诊断完整率、手术操作完整率、病案首页填报及时率。8.答案：ABD解析：主要手术选择需与主要诊断对应，优先选择针对主要诊断的最复杂治疗性操作，若仅开展诊断性操作，可选择最复杂的诊断性操作为主要操作，不以时间、费用为判断标准，因此C、E错误。9.答案：AD解析：症状/体征作为主要诊断的前提是住院期间经全面检查仍无法明确病因，B、E选项均明确了病因，需选择病因诊断；C选项晚期肿瘤临终关怀患者，主要诊断为恶性肿瘤本身，而非症状，因此正确答案为AD。10.答案：ABCE解析：D选项错误，病案编码人员需对诊断、手术操作的填写规范性、完整性进行审核，发现问题需及时反馈临床修正，而非仅负责编码。三、判断题1.×解析：所有影响本次住院诊疗的既往慢性疾病均需作为其他诊断填写。2.×解析：主要诊断核心是本次住院的主要原因，综合考虑健康危害、资源消耗、住院时间，并非单纯以费用高低判断。3.×解析：住院期间接受了相关诊疗干预（包括用药、监测）的慢性疾病均需填写。4.√解析：符合新生儿出生体重填写规范。5.√解析：主要手术必须与主要诊断存在对应关系，针对主要诊断开展。6.×解析：损伤中毒外部原因必须填写在病案首页相应栏目，且需详细具体。7.√解析：入院病情“无”的定义即为入院时不存在、住院期间新发生的疾病，包括医院感染。8.×解析：2025年二级公立医院主要诊断编码正确率要求≥90%，三级医院为≥95%。9.√解析：治疗性操作（阑尾切除术）优先于诊断性操作（结肠镜检查）填写。10.×解析：病理结果回报后若与出院诊断不符，需及时修正病案首页诊断并按规定完成病案修改。11.×解析：住院医师需核实患者基本信息准确性，病案科人员也需对关键信息进行审核。12.√解析：经全面检查仍未明确病因的症状，可作为主要诊断填写。13.×解析：出院诊断顺序以主要诊断为首，其余按与主要诊断的相关程度、病情轻重排列。14.×解析：病案首页是医保结算清单的核心数据来源，核心诊疗信息需保持一致。15.√解析：非医嘱离院即指患者违反医嘱自行出院的情况，“自动出院”属于此类范畴。四、简答题1.答案：主要诊断选择的核心原则包括：（1）首要原则：优先选择导致患者本次住院就医的主要原因的疾病或健康状况（1分）；（2）综合判断原则：一般选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病（2分）；（3）病因优先原则：若病因诊断明确，优先选择病因诊断，而非症状或体征诊断；若病因无法明确，可选择症状/体征作为主要诊断（1分）；（4）诊疗目的匹配原则：若本次住院针对特定治疗（如化疗、放疗、手术），需结合诊疗目的选择对应主要诊断（1分）。2.答案：手术及操作填写的基本规范要求包括：（1）名称规范：手术操作名称需包含部位、术式、入路、疾病性质四要素，使用规范术语，不得使用简称或自创名称（2分）；（2）顺序规范：先填写主要手术及操作，其余按先治疗性后诊断性、先侵入性后非侵入性、先复杂后简单的顺序排列（1分）；（3）完整全面：所有住院期间开展的手术及操作均需填写，包括诊断性操作、介入操作、内镜操作等，不得遗漏（1分）；（4）对应匹配：主要手术及操作需与主要诊断存在明确对应关系，即针对主要诊断开展（1分）。3.答案：核心指标及2025年三级公立医院目标值如下：（1）主要诊断编码正确率：≥95%（1分）；（2）手术操作编码正确率：≥95%（1分）；（3）出院诊断完整率：≥98%（1分）；（4）手术操作完整率：≥98%（1分）；（5）病案首页填报及时率：≥99%（1分）。五、案例分析题1.答案：（1）诊断顺序（6分）：主要诊断：急性ST段抬高型前壁心肌梗死其他诊断：高血压3级（很高危）、2型糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、医院获得性肺炎、功能性便秘（评分：主要诊断正确得2分，其他诊断每漏1个扣1分，扣完4分为止；顺序错误扣1分）（2）操作顺序（4分）